1、常見腦血管疾病的中西醫(yī)診療 及轉(zhuǎn)診指征,瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 譚文瀾教授,概念,概念,腦血管疾病(CVD)是指由各種病因?qū)е碌募甭阅X血管病變的總稱。 急性腦血管病又稱腦卒中，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或彌漫性腦功能缺損的腦血管事件。,概念,概念,CVD是臨床上最常見的急危重證疾病之一，發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。19861990年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)病率為109.7217/10萬，患病率為719745.6/10萬，死亡率為116141. 8/10萬 是目前人類疾病三大死亡原因之一,腦血管疾病分類,表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986, 簡表),(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循

2、環(huán)),頸內(nèi)動脈依次眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。 供應(yīng)眼、大腦半球前3/5部分，即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等的血液,腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),依次分出椎動脈、基底動脈、小腦上 動脈、小腦后下動脈、小腦后下動脈 供應(yīng)大腦半球后2/5 即枕葉顳葉內(nèi)側(cè)丘腦內(nèi)囊后肢后1/3 全部腦干小腦,腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié) 35d改為26mg,劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證-消化性潰瘍嚴(yán)重高血壓,治療,三. 藥物治療,(3) 降纖藥物,高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可

3、考慮選用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治療,三. 藥物治療,四. 手術(shù)治療,治療,DSA證實中重度(50%99%)狹窄病變,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) -減少頸內(nèi)動脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險,血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對頸動脈狹窄的療效正在評價中,腦血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化,概念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%,概念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, C

4、T),是 腦梗死最常見的類型,腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,病因&發(fā)病機(jī)制,高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈,1. 動脈粥樣硬化,動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等),病因&發(fā)病機(jī)制,罕見病因-腦淀粉樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動脈瘤等,少見病因-紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥 血栓 栓塞性血小板減少性紫癜藥源性(可卡因 安非 他明) 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等,存在側(cè)支循環(huán)&部分血供 有大量可存活神經(jīng)元 如血流恢復(fù)腦代

5、謝改善 神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能,病理&病理生理,中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵,急性腦梗死病灶,病理&病理生理,再灌注時間窗(time window) 腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間,腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生 再灌注損傷(reperfusion damage),腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi),病理&病理生理,2. 病理生理,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念,搶救缺血半暗帶 關(guān)鍵是超早期溶栓,減輕再灌注損傷 應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù),臨床表現(xiàn),腦血栓形成一般臨床表現(xiàn)

6、,一一般特點 1.多中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病 2.病前可有TIA 3.起病較慢，數(shù)小時甚至12天達(dá)高峰。 3.意識清楚&輕度意識障礙,可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征,主干閉塞 病灶對側(cè)中樞性面舌癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢半球完全性失語 非優(yōu)勢半球體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,3. 大腦前動脈閉塞綜合征,分

7、出前交通動脈前主干閉塞-無癥狀(對側(cè)代償) 分出前交通動脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢半球出現(xiàn)運動性失語,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,主干閉塞 雙眼對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語失讀不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟(jì)失調(diào)消化道出血 肺水腫 昏迷&高熱,腦梗死常見的臨床綜合

8、征,臨床表現(xiàn),1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶,圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶(圖8-7) DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎Moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形,圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈,輔助檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄 動脈粥樣硬化斑血栓形成,1. 診斷,中年以上高血壓及

9、動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,一般治療,西醫(yī)治療,1. 防止誤吸； 2.加強(qiáng)護(hù)理，防治褥瘡、肺部感染、尿路感染 3.保持呼吸道通暢，必要時氣道支持和輔助通氣； 4.維持水電解質(zhì)平衡及心腎功能； 5.注意觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化； 6.保證入量及營養(yǎng)。,治療,(1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥,血壓：缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg

10、 可服用卡托普利,感染：意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡,治療,(1) 對癥治療,水腫：發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,上消化道出血： 預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯帯?出血：局部止血藥。,深靜脈血栓形成：臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮

11、下注射, 12次/d,治療,(1) 對癥治療,治療,(1) 對癥治療,血糖：控制血糖(8.3mmol/L以下) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 11.1mmol/L宜用胰島素,水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥。,(1) 對癥治療,治療,吸氧、通氣支持：病情危重者,發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、吸收熱、水腫,治療,(1) 對癥治療,癲癇：不預(yù)防治療，如有發(fā)作可對癥治療。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長期服藥治療。,心臟損傷：腦心綜合征,治療,(2)超早期溶栓治療,尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗

12、帶,1) 靜脈溶栓療法,治療,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,催化纖溶酶原纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊,(2) 超早期溶栓治療,治療,溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中, 無昏迷 時間窗：發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長至6h 年齡18歲 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意,(2) 超早期溶栓治療,DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 時間窗：6小時,治療,2) 動脈溶栓療法,(2) 超早期溶栓治療,長期臥床、高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓 塞趨勢房顫 肝素 低分子肝素 華法令,治

13、療,(3) 抗凝治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100325mg/d,治療,(4) 抗血小板治療,氯吡格雷 阿司匹林,自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone),治療,許多腦保護(hù)劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定,(5) 腦保護(hù)治療,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù),治療,(6) 介入治療,適應(yīng)癥：對于頸動脈狹窄70，而神經(jīng)功能缺 損與之相關(guān)者。,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù),治療,(7) 外科治療,早期進(jìn)行, 個體化原則,治療,(8) 康復(fù)治療,降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量

14、&重返社會,第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism,概念,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈， 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常見病因-心房顫動,病因&病理,根據(jù)栓子來源,栓子來源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù),病因&病理,非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài),1. 病因,來源不明:約30

15、%的腦栓塞,病因&病理,2. 病理,與腦血栓形成基本相同 約30%腦栓塞合并出血,腦栓塞青壯年多見 活動中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰,臨床表現(xiàn),與腦血栓形成基本相同,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人伴風(fēng)心病冠心病&嚴(yán)重心律失常 心臟手術(shù)長骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來源,肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血) 皮膚栓塞(出血點&瘀斑),常伴,1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案,輔助檢查,2. ECG確定心肌梗死風(fēng)心病房顫 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀,輔助檢

16、查,驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來源,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,合并其他臟器栓塞更支持診斷,CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等,一般治療 進(jìn)食易消化食物，保持情志和順，忌過量運動。,西醫(yī)治療,2. 病因治療 氣栓患者取頭低左側(cè)臥位，行高壓氧治療 防顫采用抗心律失常藥和電復(fù)律 脂肪栓肝素、5%碳酸氫鈉及脂溶劑，有 助于脂肪顆粒溶解； 感染性栓塞-選用足量有效的抗生素,3. 抗凝治療 預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成 可用肝素,治療,腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸,腦 出 血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)

17、性非外傷性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%,概念,高血壓合并小動脈硬化-最常見病因,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療,長期高血壓使細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性，纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤。 豆紋動脈、旁正中動脈自腦底部動脈呈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易破裂出血。 在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導(dǎo)致血管破裂出血。,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動脈壁薄弱,

18、肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病 劇烈頭痛嘔吐不同程度意識障礙血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),癥狀體征因出血部位&出血量而異 偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀,殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維,臨床表現(xiàn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙,頭痛嘔吐失語癥腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血-常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱Broc

19、a失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷（網(wǎng)狀激活上行系統(tǒng)） 四肢癱（錐體交叉）去腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔（交感神經(jīng)） 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物(聯(lián)系下丘腦的嘔吐中樞纖 維) 中樞性高熱(聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維) 中樞性呼吸障礙（呼吸中樞） 通常在48h內(nèi)死亡,小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐同側(cè)共濟(jì)失調(diào) 無肢體癱瘓,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,小量腦室出血(多數(shù))（酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血） 頭痛嘔吐

20、腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血（酷似腦干出血） 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,CT檢查-首選,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死,輔助檢查,2. MRI檢查,輔助檢查,2. MRI檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦

21、血管造影(DSA),檢出,中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制 (ICP，維持正常腦血流量) 降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理-合理降壓(200/110mmHg) 180/105mmHg時不降,腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長時間消退 ICP

22、增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿,(2) 控制血管源性腦水腫,治療,對高血壓性腦出血作用不大 凝血障礙：針對性止血肝素（魚精蛋白） 華法林（維生素K1）,(3) 止血藥,治療,是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。,（4）亞低溫治療,治療,感染 肺部感染 口腔&呼吸道護(hù)理 尿路感染 會陰護(hù)理、留置尿管及膀胱沖洗,3 并發(fā)癥防治,治療,應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱/ 雷尼替丁/ 洛賽克,上消化道出血 去甲腎上腺素/云南白藥/ 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,稀釋性低鈉血癥（抗利尿激素分泌減少尿排

23、鈉） 10%的腦出血患者發(fā)生 血鈉降低加重腦水腫,應(yīng)限制水?dāng)z入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補(bǔ)鈉912g/d 以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥,(5) 并發(fā)癥防治,治療,腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過高低血鈉癥 輸液補(bǔ)鈉,(5) 并發(fā)癥防治,治療,癇性發(fā)作 常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥防治,治療,中樞性高熱 物理降溫,(5) 并發(fā)癥防治,治療,下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動活動抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注,

24、 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救重癥患者生命 早期減少血腫對周圍組織壓迫，降低致殘率。,2. 外科治療,治療,基底節(jié)出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml 小腦出血10ml或直徑3cm，或合并明顯腦積水。 重癥腦室出血(腦室鑄型)導(dǎo)致梗阻性腦積水,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量,3. 康復(fù)治療,治療,蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔,概念,

25、病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,顱內(nèi)動脈瘤: 約占50-70% 動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人， 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見 梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,粟粒樣動脈瘤 可能與遺傳、先天發(fā)育缺陷有關(guān) 約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤 動脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動靜脈畸形

26、 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱，處于破裂臨界狀態(tài)。 激動&不明誘因可導(dǎo)致破裂,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管,臨床表現(xiàn),頭痛：突發(fā)異常劇烈全頭痛, 伴嘔吐 腦膜刺激征:頸強(qiáng)、Kernig征和Brudzinski征 眼部癥狀；玻璃體出血 精神癥狀；欣快、譫妄,常見并發(fā)癥 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色,臨床表現(xiàn),腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 發(fā)生于血凝塊環(huán)繞的血管，嚴(yán)重程度與血 量相關(guān) 可有局灶性體征：波動性輕偏癱或失語 高峰期-病后35d -死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA,臨床表現(xiàn),圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH,二、頭顱MRI和MRA SAH急性期因MRI檢查可能誘發(fā)再出血，通常不采用。MRA對直徑35mm動脈瘤檢出率達(dá)84%100