1、心臟介入性治療并發(fā)癥,當(dāng)代心臟介入的特點(diǎn),更多高齡患者 更多復(fù)雜冠脈病變 性能良好的導(dǎo)管,球囊, 導(dǎo)絲及支架 新開(kāi)發(fā)的抗凝及抗血小板藥物 對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高 成功率更高, 并發(fā)癥發(fā)生率更低,但心臟介入治療從來(lái)就不是絕對(duì)安全的!,出現(xiàn)并發(fā)癥的三要素,術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),合并的疾病,病變復(fù)雜性,手術(shù)者的因素,決策與判斷錯(cuò)誤 器械選擇不當(dāng) 操作粗暴,ACC/AHA: 專(zhuān)家共識(shí),術(shù)者 獨(dú)立操作75例/年 導(dǎo)管室 手術(shù)例數(shù)400例 導(dǎo)管室主任 有500例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),ACC/AHA: 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)2001,心臟介入并發(fā)癥分類(lèi),死亡 (0.5-1.4%) 心肌梗死 (1-3%) CABG(包括擇

2、期/急診/緊急) (0.2-3%) 腦卒中 (0.5%) 血管穿刺部位并發(fā)癥 (1-3%) (出血、閉塞、夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏) 造影劑腎病,ACC/AHA PCI指南2001,PCI時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素,高齡 女性患者 糖尿病 既往心肌梗死 左心功能不全或腎功能不全 左主干病變,或等同左主干病變 多支血管病變,ACC/AHA PCI指南2001,導(dǎo)致心肌梗死的原因,急性血管閉塞 邊支血管閉塞 No-reflow或遠(yuǎn)端血管栓塞 亞急性支架血栓,NSTEMI發(fā)生率約5-10% STEMI發(fā)生率約1-3%,預(yù)防心肌梗死并發(fā)癥,處理冠狀動(dòng)脈夾層, 防止急性閉塞 保護(hù)邊支血管, 必要時(shí)置入支架

3、充分的抗血小板治療 冠脈De novo病變, IIb/IIIa抑制劑治療 靜脈橋血管病變, 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,造影劑腎病的危險(xiǎn)因素,慢性腎功能不全 糖尿病 高血壓 充血性心力衰竭 高齡 低血容量 PCI相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 大劑量的造影劑 藥物的相互影響(阿司匹林, ACEI等),造影劑腎病: Cr水平較術(shù)前升高25%或絕對(duì)值增加0.5mg/dl,90%的造影劑腎病出現(xiàn) 于慢性腎功能不全患者,冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥,血管夾層 冠狀動(dòng)脈穿孔 血管痙攣 氣體栓塞 急診CABG,引起夾層的常見(jiàn)原因,病變因素 鈣化, 偏心, 成角, 長(zhǎng)病變, 血管迂曲及 復(fù)雜病變 (ACC/AHA病變B型或C型) 疾病因素

4、 急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛 器械因素 球囊或支架過(guò)大(球囊/動(dòng)脈直徑1.2) Amplazt導(dǎo)管, 硬導(dǎo)絲等 操作因素 深置指引導(dǎo)管(deep seating)等,置入支架后, 遠(yuǎn)端血管夾層,后果: 形成支架血栓,處理: 重疊置入支架,冠脈夾層: NHLBI分型,撕裂片位于血管內(nèi), 很少或無(wú)造影劑滯留,可見(jiàn)真假腔 少許或無(wú)造影劑滯留,造影劑滲至血管 外并有造影劑滯留,螺旋型夾層,新出現(xiàn)的持續(xù) 存在的充盈缺損,遠(yuǎn)端血流緩慢 血管接近閉塞,冠狀動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),心絞痛 ECG的st段可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化 嚴(yán)重心律失常 低血壓 Cardiovascular Collapse,冠脈夾層的處理: 置

5、入支架,支架時(shí)代, 夾層后血管急性閉塞發(fā)生率1% A與B型臨床過(guò)程良好, 一般不會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果 產(chǎn)生影響 CF型夾層可增加患者死亡率,首選治療: 確保導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi),置入支架!,冠狀動(dòng)脈穿孔危險(xiǎn)因素,發(fā)生率0.20.6% 嚴(yán)重鈣化病變, 迂曲病變 硬的親水導(dǎo)絲 切割球囊 直徑過(guò)大的球囊, 或球囊破裂(特別是針孔樣破裂) 應(yīng)用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脈斑塊器械,冠脈穿孔: Ellis分型,管腔外龕影 無(wú)造影劑外滲,心肌染色 無(wú)造影劑外滲,造影劑直接外滲至心包 心室, 冠狀竇或其它解剖心腔,前降支中遠(yuǎn)段III型穿孔,A.前降支近端支架再狹窄,B.3.25mm切割球囊8atm擴(kuò)張后,C. 4天后

6、冠脈穿孔,D.3.0mm球囊4atm擴(kuò)張20min后,切割球囊致遲發(fā)冠脈穿孔,C,D,Marou T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529531.,相關(guān)研究: III型穿孔后果最為嚴(yán)重,超過(guò)60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制劑,冠脈穿孔處理,球囊低壓擴(kuò)張(10分鐘) 灌注球囊, 改善穿孔遠(yuǎn)端血管供血 必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)抗凝 PTFE帶膜支架 遠(yuǎn)端血管穿孔時(shí), 可使用彈簧圈或注射凝血酶 外科手術(shù)修補(bǔ),PTFE治療冠脈穿孔:院內(nèi)結(jié)果,穿孔發(fā)生率為0.45% (49/10945),C. Briguori et al Circula

7、tion 2000,冠脈穿孔,冠脈夾層,NHLBI A或B型,NHLBI CF型,Ellis I型,Ellis II或III型 1.立即心臟超聲檢查 2.如果心包填塞則穿刺引流 3.停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑 制劑,穿孔處普通球囊或 灌注球囊擴(kuò)張10-15分鐘 如果以III型為主，考慮CABG,穿孔仍存在,再次長(zhǎng)時(shí)間球囊擴(kuò)張使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素,穿孔仍存在,PTFE膜支架,采用彈簧圈或 明膠海綿栓塞方法 或外科手術(shù)結(jié)扎,緊急外科搭橋,盡可能置入支架，如果觀察5-10分鐘后造影認(rèn)為出現(xiàn)急性閉塞的可能性低時(shí)，夾層可不處理但須輔助使用IIb/IIIa受體抑制劑,在夾層及穿孔處置入支架,導(dǎo)絲不能

8、進(jìn)入血管真腔或不能釋放支架,封閉夾層或穿孔,如果臨床及技術(shù) 上許可外科搭橋,藥物治療（抗心絞痛等止痛治療）,院內(nèi)嚴(yán)密觀察12-24小時(shí) 內(nèi)復(fù)查超聲，防止遲發(fā)心包填塞,穿孔仍存在,血管直徑2mm,血管直徑2mm,血管直徑2mm,血管直徑2mm,冠狀動(dòng)脈痙攣,PCI器械相關(guān)冠脈痙攣 指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊或支架的機(jī)械刺激(發(fā)生率1-5%) 旋磨及激光等消斑操作(發(fā)生率1.26-36%) 遠(yuǎn)端心外膜血管痙攣 冠脈內(nèi)推注硝酸甘油或持續(xù)靜脈滴注有效 微血管床痙攣 硝酸甘油無(wú)效, 可導(dǎo)致No-reflow PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣 術(shù)后數(shù)月均可能發(fā)生血管痙攣,發(fā)生率約15-46%,冠脈痙攣處理,冠脈內(nèi)注射硝酸

9、甘油 撤出相關(guān)介入器械 但導(dǎo)絲必須留在血管內(nèi), 如果病變遠(yuǎn)端 血管痙攣, 可部分或全部撤出導(dǎo)絲 冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑(異搏定或合貝爽) 重復(fù)球囊低壓擴(kuò)張, 必要時(shí)置入支架 抗膽堿能治療 必要時(shí)全身循環(huán)支持,PCI時(shí)冠脈痙攣,冠脈內(nèi)注射硝酸甘油 (須排除夾層與血栓),撤出PCI器械 (導(dǎo)絲保留),鈣拮抗劑 (異搏定或合貝爽),重復(fù)PICA,抗膽堿能治療 低血壓或先動(dòng)過(guò)緩時(shí),使用阿托品,難治性痙攣,臨床情況穩(wěn)定 血管較小,藥物治療,嚴(yán)重心絞痛, 低血壓 中至大血管,置入支架,Slow-flow 與 No-flow的可能機(jī)制,嚴(yán)重的微血管痙攣 纖維蛋白或血小板對(duì)遠(yuǎn)端血管微栓塞 心肌組織水腫壓迫毛細(xì)血管

10、腔 心肌梗塞時(shí), 再灌注損傷 白細(xì)胞的激活及對(duì)血管的阻塞作用,Slow-flow的高危因素,大隱靜脈橋血管 血栓/急性心肌梗塞 經(jīng)皮冠脈旋磨術(shù)(PTCRA) 彌漫病變,No-Reflow發(fā)生率,PCI 0.3% 準(zhǔn)分子激光 0.3% 旋磨術(shù) 7.7% 血栓抽取旋切術(shù) 4.5% 定向旋切術(shù) 1.7%,No-Reflow: AMI患者長(zhǎng)期生存率的影響,no-flow組=30 Reflow組=90,心臟事件: 心性死亡,再發(fā)心梗,惡性心律失常及充血性心力衰竭,No-Reflow: TIMI2級(jí) Reflow: TIMI=3級(jí),Morishima et al, J Am Coll Cardiol 20

11、00;36:12029.,SVG血管: No-Reflow的不良后果,SVG血管PCI時(shí)No-Reflow發(fā)生率高達(dá)15-30%!,Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1995,75:778-782.,Slow-flow 與 No-flow的處理,藥物治療 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油 溶栓藥物 擴(kuò)張血管藥(腺苷, 異搏定, 合貝爽及罌粟堿等) 硝普鈉 冠脈De novo病變, 使用血小板IIb/IIIa抑制劑 橋血管病變, 置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 必要時(shí)置入IABP,PCI后急診冠脈搭橋: 法國(guó)多中心注冊(cè),C. Loubeyre et al Cathet. Cardiovasc.

12、 Intervent. 48:441448, 1999.,血管穿刺部位并發(fā)癥,血管并發(fā)癥發(fā)生率高,Noto,.TJ et al. Cathetherization 1990:SACI.Cath Card Diagn 1991;24:75-83.,穿刺血管常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率,感染性假性動(dòng)脈瘤,感染,動(dòng)靜脈漏,出血,動(dòng)脈撕裂,動(dòng)脈血栓栓塞,假性動(dòng)脈瘤,血腫,Ricci MA et al Am J Surg 1994; 167:375-378.,假性動(dòng)脈瘤,處理: 化學(xué)方法 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 2. 物理方法 超聲引導(dǎo)下局部壓迫 3. 介入方法 置入彈簧圈 4. 外科手術(shù)修補(bǔ),血腫,股動(dòng)脈夾層,血管閉合裝置并發(fā)癥,閉合失敗 感染 動(dòng)脈閉塞 誤縫靜脈,使用動(dòng)脈縫合器后 常見(jiàn)的股動(dòng)脈閉塞,應(yīng)該避