1、kummell病,Kmmell 病,kummell病,男，64歲 支氣管炎、肺氣腫、哮喘20年，長期應(yīng)用地塞米松。 20天前提20-30斤重物扭傷腰部，出現(xiàn)酸痛，尚能行走。,kummell病,10天前患者無明顯外傷下出現(xiàn)劇烈疼痛，尤其在活動腰部時(shí)加重 平片,kummell病,MR,kummell病,疑問,到底什么是kummell??？ 發(fā)病機(jī)制是什么？ 臨床上，治療我們應(yīng)該怎么選擇？,kummell病,歷史與概念,Hermann Kmmell （1852-1937）,1890s 報(bào)道 5例患者 特點(diǎn)：輕微的脊柱外傷史 數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期 疼痛進(jìn)行性加重的脊柱后凸畸形 A.A.Verneuil（

2、1823-1895） 1例 1911年 Carl Schulz “Kmmell Disease”,kummell病,歷史與概念,平片檢查出現(xiàn)， kummell病開始被接受 1931年Rigler與Steel “最初影像學(xué)檢查正常，僅在后期的平片中可以見到椎體壓縮” 1950s 1971年Schmorl與Junghanns 首次提出kummell病是由于椎體缺血性壞死引起的,kummell病,歷史與概念,1978年Maldague 里程碑式的發(fā)現(xiàn) “椎體空氣裂隙征（Intravertebral vacuum cleft）” 10位患者 激素使用等 “骨壞死” 病理檢查,kummell病,歷史與概

3、念,1978年Maldague “椎體內(nèi)之所以能積聚氣體是由于沒有液體等其他物質(zhì)充填，這只有在沒有血供的時(shí)候才能發(fā)生” kummell病是椎體的缺血性壞死 “kummell征”,kummell病,歷史與概念,椎體空氣裂隙征 水平的、線狀或半月形 側(cè)位片 過伸位時(shí)明顯 95%的氮?dú)庖约吧倭康难鯕馀c二氧化碳,kummell病,歷史與概念,1981年Stojanovic 3例特發(fā)性的椎體塌陷 選擇性脊柱血管造影（selective spinal angiography） 明顯的血供稀少，在某些部位甚至發(fā)現(xiàn)了受累椎體相連動脈的阻塞,kummell病,歷史與概念,1989年Naul 首次MR檢查（5例）

4、 椎體部分塌陷，離散的、水平分布的線狀區(qū)域 T1加權(quán)低信號 T2加權(quán)高信號,kummell病,歷史與概念,1989年Naul 激素使用及放療史 1例活檢 雙線征（double line sign）,支持骨壞死,kummell病,歷史與概念,1993年Malghem 臥床時(shí)間有關(guān),平臥49分后檢查,初始檢查,kummell病,歷史與概念,1990s至今 intravertebral vacuum cleft intravertebral pseudoarthrosis vertebral osteonecrosis vertebral fluid collection associated wi

5、th vertebral collapse delayed posttraumatic vertebral collapse Kmmells disease 爭議 2009年Freedman 占骨質(zhì)疏松性骨折 7-37% 2002年young 從1952年開始真正符合kummell病診斷的只有5例,kummell病,歷史與概念,1997年Lafforge,kummell病,歷史與概念,2007年Libicher 12例椎體骨折合并椎體裂隙征，11例病理提示骨壞死 敏感度 85% 特異性 99%,kummell病,歷史與概念,2011年臺灣Feng ShangWen 骨質(zhì)疏松椎體塌陷 86/32

6、8 脊柱感染 1/ 317 （上圖） 脊柱轉(zhuǎn)移瘤 0/302 多發(fā)性骨髓瘤 8/325 （下圖）,kummell病,歷史與概念,2002年Suk 77% 發(fā)生在胸腰段 2002年Mckieren 活動性骨折（Mobile fracture）,kummell病,歷史與概念,2005年Mirovsky 椎體內(nèi)裂隙征可能只是椎體骨折愈合過程當(dāng)中一過性的骨吸收 病理檢查發(fā)現(xiàn)裂隙部位壞死骨外包纖維軟骨膜的征象符合骨不連的特點(diǎn) 骨不連有明顯的骨折部位活動度，椎體裂隙征在站立位及過伸位上的不同表現(xiàn)同樣支持了這一點(diǎn) 2008年Oda 硬膜外血腫,kummell病,歷史與概念,普遍看法 kummell病是遲發(fā)性

7、的創(chuàng)傷后椎體塌陷（Delayed post-traumatic vertebral collapse），常發(fā)生在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折之后，它由于椎體的缺血性骨壞死引起形成的椎體骨不連或假關(guān)節(jié)形成，好發(fā)于胸腰段。 個(gè)人意見 “在無明確的暴力外傷下，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性明顯腰背疼痛，影像學(xué)提示椎體塌陷或者影像學(xué)出現(xiàn)椎體裂隙征，在排除新鮮骨折、腫瘤、感染等明確病因后，都可以認(rèn)為是kummell病?！?kummell病,治療,預(yù)防 2002年Mckieren 存在活動性骨折 所有的骨質(zhì)疏松骨折應(yīng)盡早干預(yù) 2003年Ito 無早期干預(yù)組 22/28 早期干預(yù)組 11/27 4例不穩(wěn)定 3周 國內(nèi)文章 推薦臥床1

8、個(gè)月,kummell病,治療,保守治療 臥床休息、腰椎牽引或支具固定 2012年Fabriciani 特立帕肽 20mcg/d，持續(xù)12月,kummell病,治療,PVP與PKP H.W.Kim （2009），H.S.Kim（2011），Jang（2003），Chin（2006），D.Y.Kim（2004） Lee （2008） 再塌陷率 28.6% Laredo（2010） 破壞可能進(jìn)展,kummell病,治療,PVP or PKP ? PKP的優(yōu)點(diǎn) 有利于椎體高度的恢復(fù) 減少了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn),kummell病,治療,高度恢復(fù) Chin（2006） 術(shù)前 體位復(fù)位 1-3天,kummell

9、病,治療,高度恢復(fù) Hur（2011） Eom（2012） Cannula-induced Vertebral Reduction,kummell病,治療,骨水泥滲漏 H.S.Wang（2008） 假膜界面 撐開導(dǎo)致局部骨相對致密 骨水泥粘稠 骨-骨水泥交聯(lián)不佳,術(shù)后2月,kummell病,治療,骨水泥滲漏 Wagner（2006） Van der Schaaf（2009）,裂隙需要完全填滿 椎體后部及雙側(cè)的椎弓根,kummell病,治療,手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 合并神經(jīng)癥狀 后柱損傷 脊髓明顯受壓 椎體后壁不完整,kummell病,治療,前路手術(shù),kummell病,治療,2006年Uchida

10、 盡量保留軟骨終板 Expandable strut cage,kummell病,治療,2006年Uchida 形態(tài)分型 3 型 前后路比較 楔形 前路效果好 扁平 前路無明顯優(yōu)勢 H型 可能更適合后路,Wedge collapse,flat or vertebra plana,concave,kummell病,治療,2010年Kanyama 31例 Kaneda系統(tǒng) 80%單獨(dú)的前路手術(shù) 效果滿意 多節(jié)段的椎體切除以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，強(qiáng)烈推薦后路加強(qiáng)。,kummell病,治療,Ito、Suk、Young,kummell病,治療,后路手術(shù) 改進(jìn),kummell病,治療,截骨手術(shù) 2000年Sa

11、ita,kummell病,治療,2003年Suk 15例 效果優(yōu)良,kummell病,治療,2003年 K.T.Kim Eggshell 技術(shù) 14例,kummell病,治療,2007年 Li Kung-Chia 脊髓造影+體位復(fù)位,kummell病,治療,2007年 Li Kung-Chia TpBA椎間支持 短節(jié)段固定,kummell病,治療,2011年 Lee 體位復(fù)位 短節(jié)段固定 全椎板減壓 骨水泥增強(qiáng),kummell病,治療,后路短節(jié)段固定合并椎體成形 2010年Uchida 三種方法比較 2012年S.W.Kim,kummell病,治療,Young（2002），Oda（2003） 椎板鉤,kummell病,治療,2010年 Sudo 超高分子聚乙烯線纜,kummell病,治療,2009年 Ataka 椎管能自行重建 單純的長節(jié)段后路固定及后外側(cè)融合 鄰椎骨折,kummell病,小結(jié),概念：“在無明確的暴力外傷下，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性明顯腰