1、1,BiPAP 呼吸機的使用,2,呼吸機應(yīng)用范圍,、各種原因的心肺復(fù)蘇,、藥物或毒物中毒所致的呼吸抑制。,、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,如腦水腫、顱內(nèi)高壓、重癥肌無力、破傷風(fēng)等 。,、肺部疾病,如肺水腫、ARDS、肺部外傷等。,、循環(huán)紊亂,如急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后等。,、電解質(zhì)紊亂所致的呼吸肌麻痹。,3,呼吸機通氣的目的,1、改善通氣,糾正呼吸性酸中毒。最基本最重要的目的 2、改善換氣,糾正低氧癥。PEEP治療ARDS 3、減少呼吸肌作功,節(jié)約氧耗。氣道阻力 肺和胸壁順應(yīng)性 PEEPi的出現(xiàn) 呼吸功,氧耗量占全身耗氧量的50% 4、保持呼吸道通暢。 分泌物阻塞肺泡通氣量 機械性阻塞（OSAS） 5、改

2、善壓力-容積關(guān)系,4,正常成年人主要呼吸生理指標(biāo),項目 正常范圍 潮氣量（VT） 710ml/kg 呼吸頻率（f） 1220次/分 每分通氣量（VE） 610L/kg 動脈血氧分壓（Pa02） 80mmHg 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHg 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 400,5,呼吸,氧氣,二氧化碳,彌散,通氣,物質(zhì)特性,彌散面積,彌散距離,濃度差,每分通氣量,O2分壓變化,CO2分壓變化,6,成人的呼吸生理指標(biāo)達到下列任何一項標(biāo)準(zhǔn)時，即可考慮進行呼吸機通氣治療:,、自主潮氣量小于正常1/3者,、自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者,、肺活量1015ml/kg者,、

3、最大吸氣負(fù)壓絕對值25cmH2O者,、Pa02小于正常值1/3,、PaCO250mmHg,且持續(xù)升高，或出現(xiàn)精神癥狀者,、氧合指數(shù)300者（ALI）,7,定義：在病人吸氣相機器給予一個較高的壓力IPAP（PSV），在呼氣相給予一個相對較低的壓力EPAP（PEEP），所謂雙水平氣道正壓。 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸氣相氣道正壓） 幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼氣相氣道正壓） 抵消病人的內(nèi)源性PEEP（在呼氣末，因氣體陷閉、呼氣阻力增加

4、，在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱自動呼氣末正壓（auto-PEEP）或內(nèi)源性呼氣末正壓，即PEEPi） ，防止過度充氣，因為過度充氣時肺和外界之間的壓力差減小或者不存在，不利于后來的吸氣相氣體進入肺內(nèi)；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。 PS（Pressure Support 支持壓力） PS = IPAP EPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大。,BiPAP 的相關(guān)定義,8,S模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良好，呼吸機與病人的呼吸頻率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，則呼吸機也停止工作。 S/T模式：同步/時間模式。

5、在該模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸機與病人呼吸頻率保持完全同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機則按照提前預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進行控制通氣。 CPAP模式 （Continuous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣） 該模式下，呼吸機按照提前預(yù)設(shè)的壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。主要應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSAS)及重疊綜合征病人。,BiPAP 呼吸機工作模式,9,應(yīng)用指征,臨床表現(xiàn) 呼吸困難、呼吸急促，動用輔助呼吸肌，主訴疲倦 或者出現(xiàn)胸腹矛盾運動,血氣表現(xiàn) PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,10

6、,適應(yīng)癥,COPD急性加重期 睡眠呼吸暫停綜合癥 ARDS 支氣管哮喘急性發(fā)作 有創(chuàng)通氣拔管失敗 急、慢性心功能不全 有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療,神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭 器官移植術(shù)后的通氣支持 肺間質(zhì)纖維化 胸廓畸形 肺減容術(shù)后的通氣支持 矽肺,11,絕對禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作,相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmHg 嚴(yán)重酸中毒pH7.20 近期上腹部手術(shù)后 嚴(yán)重肥胖 上氣道機械性阻塞,禁忌癥,12,應(yīng)用BiPAP呼吸機后有效指征：,病人感覺舒適，同步滿意

7、呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機1-2小時后，PaCO2改善,13,IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸頻率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：壓力上升時間 O2%：氧濃度%,BiPAP 呼吸機參數(shù)設(shè)置,14,參數(shù)常用值,潮氣量 510ml/Kg呼吸頻率 1630次/分吸氣流量 遞減型，足夠可變(峰值4060L/分)吸氣時間 0.8-1.2s秒吸

8、氣壓力吸氣壓力 1025cmH2O呼氣壓力（PEEP）35cmH2O 型呼衰時用48cmH2O，促進氧合、彌散,15,一、設(shè)置參數(shù)時 1、IPAP-610cmHg開始，每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O，以提高支持壓力，增大通氣量。主要依靠病人的主觀感覺及潮氣量監(jiān)測未調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）和呼吸氣壓（EPAP）使用病人自感覺/舒適而潮氣量維持1012ml/kg的水平。一般 IPAP為 1020cmH2O，EPAP為04cmH2O 2、EPEP-每次調(diào)高2cmH2O以增加功能殘氣量，改善氧合。當(dāng)EPAP調(diào)高后，IPAP要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保持支持壓力水平。 3、給氧-適當(dāng)調(diào)節(jié)給氧濃度以保持滿意的氧

9、合狀態(tài)。 4、設(shè)置適當(dāng)?shù)膱缶瘏?shù)。 5、提醒病人如有任何不適、氣促加重應(yīng)及時報告醫(yī)生、護士。 6、定期進行胸部X線檢查。,重要提示,16,二、病人上機后：注意觀察其臨床及生理指標(biāo) 1、體格檢查： a、血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫 b、皮膚顏色、末梢灌注 c、是否動用輔助呼吸肌 d、有無胸腹矛盾運動 2、實驗室檢查： a、動脈血氣 b、胸部X線片 c、經(jīng)皮氧飽和度,重要提示,17,三、根據(jù)療效調(diào)整治療方案： 1、根據(jù)需要調(diào)整壓力 2、調(diào)整供氧濃度，以維持病人滿意的氧飽和度 3、鼻罩：觀察漏氣情況、周圍皮膚狀況等 4、觀察病人舒適度并再次考察： a、審查機器參數(shù)設(shè)定 b、檢查鼻罩大小及佩帶情況 c、

10、觀察病人是否有耳部不適 d、如有必要可加用濕化器以緩解口鼻干燥、刺激等癥狀。,重要提示,18,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,常見問題？,19,呼吸困難癥狀加重,原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué) 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟）,解決方法： 加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 調(diào)整合適的EPAP 調(diào)整合適的PS 仔細(xì)查體排除禁忌癥,20,同步不良,原因： 精神緊張 漏氣過大 管道積水過多 機器故障,解決方法： 加強病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練 調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣

11、口的開放、檢查管道是否漏氣 及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度 維修,21,低氧血癥改善不明顯,原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時間不足 其它措施？,解決方法： 適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP 檢查氧源 提高吸入氧流量 及時吸痰 調(diào)整合適的漏氣量 延長治療時間 調(diào)整其它治療措施,22,CO2潴留改善不明顯,原因： PS不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整 其它治療？,解決方法： 增大PS 適當(dāng)增大漏氣量 打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩 IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥 適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸 及時吸痰 延長治療時間 調(diào)整夜間EPAP 水平 調(diào)整其它治療,23,護理兩點 : 1，上機過程中病人咳痰可能比較多