1、偏 頭 痛Migraine,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 邵宇權(quán),頭痛,頭痛是一種癥狀，而不是病名 200多種疾病會(huì)導(dǎo)致頭痛：無害 危及生命 頭痛的解剖學(xué)定義 眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛 為何要重視頭痛 多發(fā) 信號(hào) 可治,偏頭痛,偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管疾患，人群患病率約為5%20% WHO將嚴(yán)重的偏頭痛、癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病定義為四大最致殘的慢性疾病。 偏頭痛與多種疾病伴隨,偏頭痛定義,一組反復(fù)發(fā)作的頭痛疾病 一側(cè)或雙側(cè)頭痛 常伴惡心嘔吐 少數(shù)患者有先兆 可有家族史,偏頭痛病因病機(jī),病因：環(huán)境因素（多個(gè)）和遺傳因素（多個(gè)） 誘因：多個(gè) 病機(jī)： 血管源學(xué)說

2、 三叉神經(jīng)血管學(xué)說 皮質(zhì)擴(kuò)散抑制,偏頭痛發(fā)病機(jī)制：血管學(xué)說,腦血管收縮,腦缺氧,先兆,反應(yīng)性血管擴(kuò)張,顱內(nèi)血管,顱外血管,神經(jīng)原性炎癥,頭 痛,偏頭痛發(fā)病機(jī)制：三叉神經(jīng)血管學(xué)說,分布于硬膜的三叉神經(jīng)無髓纖維受到刺激,釋放血管活性物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A等,產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，使血管擴(kuò)張、血漿成分外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒和血小板激活,刺激感受器傳入纖維，導(dǎo)致頭痛,先兆的發(fā)生機(jī)制：皮質(zhì)擴(kuò)散抑制,視覺先兆的發(fā)展過程與CSD相一致 皮層血流也表現(xiàn)出擴(kuò)散性改變 不受血管分布區(qū)域的限制 沒有達(dá)到腦組織缺血的程度 持續(xù)至頭痛開始一段時(shí)間之后,分型,1.1無先兆偏頭痛80% 1

3、.2有先兆偏頭痛10% 1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 1.2.3 典型先兆不伴頭痛 1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.6 基底型偏頭痛 1.3兒童周期性綜合征 1.3.1 周期性嘔吐 1.3.2 腹型偏頭痛 1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈 1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛,1.5偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無梗死的持續(xù)先兆 1.5.4 偏頭痛性梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作 1.6很可能的偏頭痛,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀60% 先兆 10% 偏頭痛性頭痛 80%VAS7

4、,前驅(qū)癥狀,偏頭痛發(fā)作前數(shù)小時(shí)到數(shù)天 Heightened sensitivity to light, sound, and odors Lethargy or uncontrollable yawning Food cravings Mental and mood changes (eg, depression, anger, euphoria) Excessive thirst and polyuria Fluid retention Anorexia Constipation or diarrhea,偏頭痛的先兆,定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 機(jī)制:皮層擴(kuò)散性抑制

5、(CSD) 臨床表現(xiàn): 主要是視覺，為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)亮線等，單眼盲或雙眼的一側(cè)偏盲；感覺異常為面-手分布；言語障礙 持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘，不超過60分鐘,偏頭痛性頭痛的特點(diǎn),發(fā)作性: 持續(xù)4-72小時(shí) 頭痛部位: 偏側(cè)性(60%以上，但非每次均為偏側(cè))，眶周及額顳部，或枕頂部 疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分) 疼痛性質(zhì): 搏動(dòng)樣(也可為炸裂樣等劇烈痛) 伴隨癥狀: 惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動(dòng) 緩解因素: 休息,無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A 符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次 B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù) 472小時(shí) C 有下列頭痛特征中的至少2項(xiàng) 1. 單

6、側(cè)性 2. 搏動(dòng)性 3. 中或重度疼痛 4. 日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免活動(dòng) D 頭痛過程中至少伴隨下列1項(xiàng) 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲 E 不能歸因于其它疾病,有典型先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括至少以下一條，但沒有運(yùn)動(dòng)障礙： 1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性表現(xiàn)（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性表現(xiàn)（如麻木） 3. 可完全恢復(fù)的言語障礙 C.至少符合以下2條： 1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀 2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥

7、狀接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘 D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)頭痛 E.不歸因于其他疾患,偏癱性偏頭痛（家族性、散發(fā)性）,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BC B.先兆包括可完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能減弱，和至少以下一條： 1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性發(fā)作（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性表現(xiàn)（如麻木） 3.可完全恢復(fù)言語障礙 C. 至少符合以下2條： 1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 2.每個(gè)癥狀5分鐘并且24小時(shí) 3.在先兆

8、期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合 1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 D.至少有一位（沒有）一級(jí)或二級(jí)親屬發(fā)病符合標(biāo)準(zhǔn) A-E E.不歸因于其他疾患,基底型偏頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但沒有運(yùn)動(dòng)功能減弱： 1.構(gòu)音障礙 2.眩暈 3.耳鳴 4.聽覺減退 5.復(fù)視 6.同時(shí)雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域視覺癥狀 7.共濟(jì)失調(diào) 8.意識(shí)水平的下降 9.同時(shí)雙側(cè)感覺異常 C. 至少符合以下1條： 1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 2.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘 D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1

9、.1 無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 E.不歸因于其他疾患,兒童周期綜合征 周期性嘔吐,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和C B.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天 C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí) D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解 E.不歸因于其他疾患,兒童周期綜合征 腹型偏頭痛,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)172小時(shí)（未治療或治療不成功） C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)： 1. 位于中線、臍周或難以定位 2. 性質(zhì)為鈍痛或 just sore 3. 程度為中度或重度 D. 腹痛期間有以下至少2項(xiàng): 1. 食欲減退 2. 惡心 3. 嘔吐 4.

10、蒼白 E. 不能歸于另一種疾病,兒童周期綜合征 兒童良性陣發(fā)性眩暈,A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上 B.無先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自行緩解。 C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常 D. 腦電圖正常,偏頭痛并發(fā)癥 慢性偏頭痛,A. 符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛， 每月發(fā)作超過15天,3個(gè)月以上 B. 不能歸于其它疾病,診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響 EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查 病史最重要, 原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查 排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛的線索 Snoop,System

11、ic symptoms (fever, weight loss) or Secondary risk factors (HIV, systemic cancer) Neurologic symptoms or signs (papilledema, confusion) Onset: sudden, abrupt, or split-second Older: new onset and progressive headache, especially in middle-age 50 (giant cell arteritis),Previous headache Postural, pos

12、itional Precipitated by valsalva, exertion, cough,偏頭痛防治的基本原則,確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo) 保持健康的生活方式 尋找并避免各種誘因 充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等) 藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療,整合的治療處理,偏頭痛急性期治療,目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能 藥物: 非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類;阿片類 特異性治療: 麥角類;曲坦類 使用時(shí)機(jī): 盡早 階梯治療：先非特異性，后特異性 止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥 使用頻率: 不宜多,避免藥物濫用10天/月,偏頭痛預(yù)防性治療 目的,

13、減少發(fā)作頻率 減輕頭痛程度 減少功能損害 增加對(duì)急性期治療的反應(yīng),偏頭痛預(yù)防性治療 適應(yīng)證,近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天 急性期治療無效或有禁忌癥無法治療 每周至少使用止痛藥物2次以上 特殊類型的偏頭痛 患者的傾向 月經(jīng)性偏頭痛,只有5接受了預(yù)防性治療,53的偏頭痛患者符合預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn),Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657,預(yù)防性治療的現(xiàn)狀,預(yù)防性治療的藥物,受體阻滯劑 血管緊張素抑制劑 - 普萘洛爾 - ACE抑制劑: 賴諾普利 - 倍它樂克 - AGT-II受體阻滯劑: 坎地沙坦 - 拉貝洛爾 抗抑郁藥 - 阿替洛爾 - 阿米替林 -/？ - 噻嗎洛爾 非甾體抗炎藥 鈣通道阻滯劑 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 維拉帕米 -/? 其它藥物 抗癲癇藥 -