1、第28章 肝炎病毒,潘曉玲 ,第一節(jié) 甲型肝炎病毒 第二節(jié) 乙型肝炎病毒 第三節(jié) 丙型肝炎病毒 第四節(jié) 丁型肝炎病毒 第五節(jié) 戊型肝炎病毒 第六節(jié) GBV-C/HGV和TTV,第28章 肝炎病毒,人類肝炎病毒的類型,甲型肝炎病毒（hepatitis A virus, HAV) 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus , HBV) 丙型肝炎病毒 (hepatitis C virus , HCV) 丁型肝炎病毒 (hepatitis D virus , HDV) 戊型肝炎病毒（hepatitis E virus , HEV）,肝炎病毒是指一類主要侵犯肝臟并引起病毒性肝炎的病毒。,乏力 食

2、欲減退 惡心、嘔吐 肝腫大 肝功能損害 黃疸,病毒性肝炎的臨床特征,人類肝炎病毒的主要特征,第一節(jié) 甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus）,甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）是甲型肝炎的病原體。 甲型肝炎一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性病毒攜帶者。 世界性急性傳染病 占病毒性肝炎的50 年發(fā)病數(shù)超過(guò)200萬(wàn),（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 小RNA病毒科，嗜肝病毒屬 核衣殼呈二十面體對(duì)稱，無(wú)包膜，直徑2732 nm 基因組為單股正鏈RNA，長(zhǎng)約7500個(gè)核苷酸 有7個(gè)基因型 抗原性穩(wěn)定，僅有一個(gè)血清型,生物學(xué)性狀,HAV電鏡圖,編碼區(qū)只有一個(gè)開(kāi)放讀碼框架

3、（ORF） 分為P1、P2、P3功能區(qū) P1區(qū)編碼VP1、VP2、VP3、VP4 （ VP1、VP2、VP3為病毒衣殼蛋白，含中和抗原決定簇， VP4為小分子多肽 ） P2和P3區(qū)編碼病RNA多聚酶、蛋白酶等非結(jié)構(gòu)蛋白,生物學(xué)性狀,抗原性 HAV抗原性穩(wěn)定，僅有一個(gè)血清型 衣殼蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，可誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體,生物學(xué)性狀,（二）抵抗力 耐受乙醚、氯仿等脂溶劑 耐酸：在pH3的酸性環(huán)境中穩(wěn)定 不耐熱：100 5 min可使之滅活，在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月,生物學(xué)性狀,（三）、動(dòng)物模型與細(xì)胞培養(yǎng) HAV的主要宿主為人類及靈長(zhǎng)類動(dòng)物 易感動(dòng)物： 黑猩猩，狨猴，

4、鷹面猴，短尾猴 HAV可在多種原代及傳代細(xì)胞中增殖 允許性細(xì)胞： Vero、恒河猴胚腎細(xì)胞（FRhk-4）、人胚肺二倍體細(xì)胞（MRC5或KMB17）、人肝癌細(xì)胞株（PLC/PRF/S）等 在培養(yǎng)細(xì)胞中生長(zhǎng)緩慢，無(wú)CPE,生物學(xué)性狀,傳染源：急性期患者、隱性感染者 傳播途徑： 糞-口途徑傳播 密切接觸傳播 潛伏期 1550 d（平均30 d），在潛伏期末糞便就大量排出病毒，傳染性強(qiáng)。,致病性與免疫性,HAV（污染水源、食物、海產(chǎn)品等） 口咽部、唾液腺 腸黏膜或局部淋巴結(jié) 病毒血癥 肝臟 肝細(xì)胞變性、壞死（急性肝炎）,致病性與免疫性,臨床類型： 臨床型 20% 亞臨床型 45.7% 隱性感染 34

5、.3%,致病性與免疫性,甲型肝炎的臨床特征 肝脾腫大 黃疸 轉(zhuǎn)氨酶升高 血膽紅素升高 惡心、嘔吐、食欲減退、發(fā)熱 一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。,致病性與免疫性,NK細(xì)胞的殺傷作用 肝細(xì)胞溶解 特異性細(xì)胞免疫 IFN-分泌增加，促進(jìn)肝細(xì)胞表達(dá)人類白細(xì)胞抗原（HLA），HLA介導(dǎo)的CTL對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用增強(qiáng)。,致病性與免疫性,免疫力持久 特異性體液免疫： HAV IgM：在感染早期即出現(xiàn)，發(fā)病后一周達(dá)高峰，維持兩個(gè)月左右 HAV IgG：在急性期后期或恢復(fù)期早期出現(xiàn)，可維持多年，對(duì)再感染有免疫保護(hù)作用。,致病性與免疫性,甲型肝炎病毒感染的臨床與血清學(xué)過(guò)程,病原學(xué)檢

6、查： RT-PCR法檢測(cè)HAV RNA ELISA法檢測(cè)HAV抗原 免疫電鏡法檢測(cè)病毒顆粒,微生物學(xué)檢查法,HAV-IgM檢測(cè)： 早期、快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo) HAV-IgG檢測(cè)： 主要用于了解既往感染史、疫苗免疫 效果評(píng)價(jià)或流行病學(xué)調(diào)查,血清學(xué)檢查,微生物學(xué)檢查法,一般性預(yù)防 衛(wèi)生宣傳 保護(hù)水源 加強(qiáng)糞便管理 搞好飲食衛(wèi)生 特異性預(yù)防 減毒活疫苗 我國(guó)已廣泛使用 滅活疫苗,毛蚶,防治原則,HBV感染的臨床類型,無(wú)癥狀攜帶者 急性肝炎 重癥肝炎 慢性乙肝 與肝硬化和肝癌密切相關(guān),第二節(jié) 乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）,HBV流行久遠(yuǎn)、傳播廣泛，是全球性公共衛(wèi)生

7、問(wèn)題 衛(wèi)生問(wèn)題：全球3.5億人攜帶HBV 我國(guó)為高流行區(qū) 感染率 60% HBsAg攜帶率 8%10% 慢性乙肝病人 1000萬(wàn) 80%原發(fā)性肝癌與HBV慢性感染有關(guān),第二節(jié) 乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）,（一）、形態(tài)與結(jié)構(gòu) 電鏡下HBV呈三種不同形態(tài)顆粒： Dane顆粒：直徑42 nm 完整的病毒顆粒，具傳染性 小球形顆粒：直徑22 nm 中空的病毒顆粒，主要含HBsAg 管型顆粒：由小球形顆粒聚集而成,生物學(xué)性狀,HBV電鏡圖,Dane顆粒的結(jié)構(gòu): 呈雙層結(jié)構(gòu) 外層 ：病毒包膜，含HBsAg、PreS1、PreS2 內(nèi)層 ：病毒的核衣殼，20面體對(duì)稱，含HB

8、cAg，dsDNA，DNA聚合酶,生物學(xué)性狀,HBV結(jié)構(gòu)模式圖,HBV結(jié)構(gòu)模式圖,生物學(xué)性狀,（二）、HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能 基因組為不完全雙鏈環(huán)狀DNA 長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈），長(zhǎng)度固定，3200 bp 短鏈（正鏈）：長(zhǎng)鏈的50%100% 負(fù)鏈含4個(gè)ORF： S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū),生物學(xué)性狀,S：表面抗原基因 Pre-S2：前表面抗原2基因 C：核心抗原基因 PreC：前核心抗原基因 X：X基因 P：P基因 Polymerase：多聚酶基因 RNaseH：RNA酶H基因 S-mRNA：轉(zhuǎn)錄S的mRNA C-mRNA：轉(zhuǎn)錄C的mRNA DR1、DR2：直接重復(fù)序列1、2,乙型肝炎病毒基因結(jié)構(gòu)模式圖,S

9、區(qū)：由S基因、PreS1和PreS2基因組成 編碼S蛋白（HBsAg）、M蛋白（S、PreS2 ）和L蛋白（ S、PreS2 和PreS1） C區(qū)：由pre-C和C基因 C基因編碼核心蛋白HBcAg Pre-C與C基因共同編碼Pre-C蛋白 Pre-C蛋白經(jīng)切割加工后形成HBeAg HBeAg為非結(jié)構(gòu)蛋白，不出現(xiàn)在HBV顆粒中，分泌到血液循環(huán)中 P區(qū)：編碼DNA聚合酶，有DNA聚合酶和RNA酶H的活性 X區(qū)：編碼HBxAg，與肝癌的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系,乙型肝炎病毒基因結(jié)構(gòu)與功能,乙型肝炎病毒的復(fù)制,HBsAg（表面抗原） 糖基化蛋白，存在于感染者血液中，是HBV感染的主要標(biāo)志，是制備疫苗的最主

10、要成分 有四個(gè)不同亞型：adr, adw, ayr, ayw 有共同的a抗原表位，亞型間有一定交叉免疫保護(hù)作用 在血液中大量存在， 持續(xù)6個(gè)月以上提示為慢性肝炎或慢性HBV攜帶者 誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗HBs,乙型肝炎病毒抗原組成,PreS1、PreS2 抗原性強(qiáng) 與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合 特異性抗體有免疫保護(hù)作用 抗PreS1持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 抗PreS2持續(xù)時(shí)間短（23個(gè)月）,HBsAg（表面抗原）,乙型肝炎病毒抗原組成,HBcAg（核心抗原） 存在于病毒的核心及被感染的肝細(xì)胞胞核、胞質(zhì)和胞膜上 一般不游離于血循環(huán)中 具有很強(qiáng)的抗原性 抗HBc沒(méi)有免疫保護(hù)作用 抗HBc-IgM是病毒復(fù)制的指標(biāo) 具有T

11、細(xì)胞表位，可刺激產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng),乙型肝炎病毒抗原組成,HBeAg 游離存在于血循環(huán)中 與病毒的復(fù)制成正比 是病毒復(fù)制及具有強(qiáng)傳染性的指標(biāo)之一 可刺激產(chǎn)生抗-HBe抗體,乙型肝炎病毒抗原組成,動(dòng)物模型與細(xì)胞培養(yǎng),黑猩猩是對(duì)HBV最敏感的動(dòng)物 HBV的體外培養(yǎng)尚未成功，目前采用的是病毒DNA轉(zhuǎn)染的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng),HBV的抵抗力較強(qiáng) 對(duì)低溫、干燥、紫外線、70%乙醇不敏感， 對(duì)高壓蒸汽滅菌法、100加熱10min、0.5%過(guò)氧乙酸、5次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷敏感,抵抗力,致病性與免疫性,（一）傳染源：HBV患者、無(wú)癥狀攜帶者 （二）傳播途徑： 1.血液和血制品傳播 血液及血制品、注射、外科、牙科手術(shù)、針刺

12、、共用剃刀或牙刷、皮膚黏膜微小損傷 2.母-嬰傳播：胎兒期、圍生期、哺乳傳播 3.性傳播及密切接觸傳播,免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因,致病與免疫機(jī)制,1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 2.體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 3.自身免疫反應(yīng)引起的病理?yè)p害 4.免疫耐受與慢性肝炎,特異性CTL的直接殺傷作用 識(shí)別肝細(xì)胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原 直接殺傷靶細(xì)胞 細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng) 細(xì)胞凋亡作用,細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng),細(xì)胞免疫具雙重性 細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的主要因素。 過(guò)度的細(xì)胞免疫反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。 細(xì)胞免疫功能低下，

13、不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染。,細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng),特異性抗體HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循環(huán)中游離的病毒，阻斷病毒對(duì)肝細(xì)胞的黏附作用 免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致型超敏反應(yīng) 免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。,體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng),HBV感染使肝特異性脂蛋白抗原（liver specific protein, LSP）暴露，LSP作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過(guò)直接或間接作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。,自身免疫反應(yīng)引起的病理?yè)p害,HBV免疫耐受產(chǎn)生的條件： 1)特異性細(xì)胞免

14、疫和體液免疫能力低下 2)HBV宮內(nèi)感染，HBV特異性淋巴細(xì)胞克隆被排除； 3)幼齡感染HBV，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟 4)病毒感染量大，致特異性T細(xì)胞被耗竭 機(jī)體不能有效地清除病毒，導(dǎo)致HBV持續(xù)性感染,免疫耐受與慢性肝炎,過(guò)分強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫 大面積肝細(xì)胞損傷 爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎） 免疫功能正常 隱性感染或急性肝炎 免疫功能低下 慢性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎 免疫耐受 無(wú)癥狀攜帶者,免疫耐受與慢性肝炎,S基因變異：a抗原表位基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg抗原性改變, 出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”。 PreC基因的變異：1896nt G-A突變導(dǎo)致第28位TGG變?yōu)門AG，使PreC基因不能轉(zhuǎn)譯出完整

15、的HBeAg。 C基因的變異：導(dǎo)致HBcAg抗原位點(diǎn)的改變，出現(xiàn)免疫逃避。,病毒變異與免疫逃逸,HBV與原發(fā)性肝癌,HBV感染與原發(fā)性肝細(xì)胞癌有密切關(guān)系。 X基因編碼的X蛋白通過(guò)廣泛的反式激活作用和多種生物學(xué)作用影響細(xì)胞周期，促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最后發(fā)展成原發(fā)性肝細(xì)胞癌。,微生物學(xué)檢查法,HBV抗原、抗體檢測(cè) 血清HBV-DNA檢測(cè) 血清DNA多聚酶檢測(cè),HBV抗原、抗體檢測(cè)結(jié)果的臨床分析,乙型肝炎病毒感染的臨床與血清學(xué)過(guò)程,篩選供血員 加強(qiáng)傳染源的管理 保護(hù)易感人群 HBsAg血源疫苗 主動(dòng)免疫 HBsAg基因工程疫苗 多肽疫苗、核酸疫苗 被動(dòng)免疫： HBsAb免疫球蛋白,防治原則,無(wú)特效療法 I

16、FN- 拉米夫定（lamivudine） 阿德福韋酯（adefovir dipivoxil） 有一定療效 恩替卡韋（entecavir）,治療,形態(tài)與結(jié)構(gòu) 病毒顆粒呈球型，有包膜 直徑約 50 nm,生物學(xué)性狀,第三節(jié) 丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus）,基因組為+ssRNA, 9.5 kb 僅有一個(gè)長(zhǎng)開(kāi)放閱讀框架（ORF）,HCV的基因結(jié)構(gòu)和功能,C區(qū)編碼的核心蛋白，組成病毒的核衣殼 核心蛋白抗原性強(qiáng)，含有多個(gè)CTL識(shí)別位點(diǎn)，可誘導(dǎo)細(xì)胞免疫。 E1區(qū)和E2/NS1區(qū)編碼包膜糖蛋白E1和E2 具有高度變異性，導(dǎo)致的免疫逃逸作用是病毒在體內(nèi)持續(xù)存在、感染易于慢性化的主要原因。,H

17、CV的基因結(jié)構(gòu)和功能,根據(jù)HCV NS5區(qū)基因序列的同源性，分為6個(gè)基因型，11個(gè)亞型。,HCV 基因分型,有嚴(yán)格的宿主限制性 黑猩猩為敏感動(dòng)物 體外培養(yǎng)困難,HCV 培養(yǎng)特性,主要經(jīng)血液及血制品傳播 潛伏期短（733天） 感染易于慢性化 40%50%的丙肝患者可轉(zhuǎn)變成慢性肝炎,致病性與免疫性,部分可發(fā)展成肝硬化和肝癌 20%慢性肝炎可發(fā)展成肝硬化 肝癌患者血中抗-HCV陽(yáng)性率高 HCV與HBV重疊感染易發(fā)展成重癥肝炎 免疫力不穩(wěn)定、不持久,致病性與免疫性,病毒的直接致病作用 病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，直接損傷肝細(xì)胞 免疫病理作用 特異性CTL對(duì)肝細(xì)胞的殺傷作用,致病機(jī)制,1.RT-PCR、熒光定量

18、PCR技術(shù)檢測(cè)病毒RNA 用于丙型肝炎的快速診斷 2.ELISA法檢測(cè)特異性抗體 用于丙型肝炎的診斷、篩選獻(xiàn)血員和流行 病學(xué)調(diào)查,微生物學(xué)檢查法,缺乏有效疫苗 缺乏特效藥物 最常用的藥物 IFN- 主要預(yù)防措施 篩選供血員 控制血制品,防治原則,HDV為缺陷RNA病毒 球形，直徑3537 nm，有包膜 病毒顆粒內(nèi)部由HDV RNA和HDAg 組成 基因組：-ssRNA，約1.7 kb 編碼丁型肝炎病毒抗原（HDAg） 包膜蛋白HBsAg由HBV編碼 必須與HBV共感染才能復(fù)制完整的病毒顆粒,生物學(xué)性狀,第四節(jié) 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）,HDAg,HDV形態(tài)和

19、結(jié)構(gòu)圖,感染方式： 有聯(lián)合感染(coinfection)或重疊感染(superinfection)兩種方式 聯(lián)合感染：HBV和HDV同時(shí)感染 重疊感染：HBV感染者再發(fā)生HDV感染 導(dǎo)致原有的乙型肝炎病情加重與惡化,致病性與免疫性,1.檢測(cè)HDAg：檢測(cè)血清或肝細(xì)胞內(nèi)HDAg 檢出HDAg是HDV感染的可靠證據(jù)， 也是HDV感染活動(dòng)的指標(biāo) 2.血清中HDV抗體檢測(cè) 是目前診斷HDV感染的常規(guī)方法 檢出抗-HD IgM有早期診斷價(jià)值 抗-HD IgG 持續(xù)高效價(jià)是慢性HDV感染的指標(biāo),微生物學(xué)檢查法,第五節(jié) 戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEV）,生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu)：

20、病毒體呈球狀，無(wú)包膜 直徑3234 nm 表面有鋸齒狀刻缺和突起,基因組：+ssRNA，7.5 kb 含有3個(gè)ORF ORF1編碼病毒復(fù)制所需的依賴RNA的RNA多聚酶等非結(jié)構(gòu)蛋白 ORF2編碼衣殼蛋白 ORF3編碼型特異性抗原 至少存在8個(gè)基因型，中國(guó)流行的HEV-I和HEV-IV型,戊型肝炎病毒基因組,HEV體外培養(yǎng)困難 可感染食蟹猴、非洲綠猴、獼猴、黑猩猩及乳豬等多種動(dòng)物,培養(yǎng)特性,傳染源：戊型肝炎患者及亞臨床感染者 傳播途徑：糞-口傳播 易感人群：青壯年 潛伏期：1060天，平均40天,致病性與免疫性,病毒經(jīng)胃腸道進(jìn)入血流，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，然后釋放到血液和膽汁中，經(jīng)糞便排出體外。 潛伏期和急性期初的患者排毒量最大，傳染性最強(qiáng)，是主要的傳染源。 HEV通過(guò)對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷