1、臨床證據(jù)評(píng)價(jià)概述,2020年9月22日,1,2020年9月22日,2,第一節(jié) 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性 第二節(jié) 如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 第三節(jié) 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的基本原則,【學(xué)習(xí)提綱】,【學(xué)習(xí)目的】,1掌握評(píng)估臨床研究證據(jù)的基本內(nèi)容和方法 2熟悉如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 3了解評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性,2020年9月22日,3,【面臨挑戰(zhàn)】,【例1】 一名28歲過(guò)敏性鼻炎患者拿給你一篇從互聯(lián)網(wǎng)上查到的文章，稱發(fā)現(xiàn)最新抗組胺藥的療效優(yōu)于市場(chǎng)上現(xiàn)有的抗組胺藥，因此他要求開(kāi)這種新藥。 但當(dāng)?shù)厮帉W(xué)會(huì)因“當(dāng)前有關(guān)最新抗組胺藥的臨床試驗(yàn)證據(jù)不充分且結(jié)果互相矛盾”而拒絕推薦使用。是否該讓該患者服用新的抗組胺藥

2、呢?,2020年9月22日,4,【例2】 一名76歲患者，已服用受體阻斷藥、硝酸鹽類(lèi)藥物、ACE抑制劑和他汀類(lèi)藥物，仍有嚴(yán)重心絞痛。 醫(yī)生建議他作心導(dǎo)管檢查，必要時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療。 患者不愿意接受有創(chuàng)檢查和治療，希望了解他到底能從手術(shù)治療中獲益多大。,2020年9月22日,5,【知識(shí)時(shí)效性】 1956年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾說(shuō)過(guò)：醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)有一半將在10年內(nèi)證明是錯(cuò)的，但沒(méi)有一位教師知道，哪一半是錯(cuò)的。 最新研究發(fā)現(xiàn)，每3年70的知識(shí)可能已過(guò)時(shí)。,2020年9月22日,6,【知識(shí)局限性】,臨床醫(yī)生每天面臨許多不同病人，常常出現(xiàn)某些我們現(xiàn)有知識(shí)不能回答的問(wèn)題。

3、 隨著時(shí)問(wèn)飛逝，我們現(xiàn)有知識(shí)和臨床技能也在逐漸過(guò)時(shí)。 【問(wèn)題】 如何為患者提供最佳信息，幫助他們進(jìn)行醫(yī)療決策? 如何更新我們自己的知識(shí)，緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿?,2020年9月22日,7,第一節(jié) 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性,一、臨床研究證據(jù)種類(lèi) 原始研究證據(jù)(primary research evidence)：即原始論著，分為試驗(yàn)性研究(experimental studies)和觀察性研究(observational studies)； 二次研究證據(jù)(secondary research evidence)，即根據(jù)論著進(jìn)行綜合分析、加工提煉而成，包括：Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、評(píng)論、述評(píng)、實(shí)踐

4、指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。,2020年9月22日,8,2020年9月22日,9,二、證據(jù)重要性評(píng)價(jià),【評(píng)價(jià)的重要性】醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)，其質(zhì)量至關(guān)重要。 【評(píng)價(jià)的必要性】不同來(lái)源、不同類(lèi)型研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析和論文報(bào)告方面質(zhì)量不一致。 【評(píng)價(jià)內(nèi)容】在應(yīng)用研究證據(jù)進(jìn)行決策前需要對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)(critical appraisal)，即系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、結(jié)果的重要性和相關(guān)性， 【評(píng)價(jià)目的】將真實(shí)、可靠、有適用價(jià)值的理論用于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策。,2020年9月22日,10,【證據(jù)評(píng)價(jià)原因】(一)證據(jù)來(lái)源復(fù)雜,隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息的迅猛

5、發(fā)展，病人越來(lái)越容易獲得各種醫(yī)學(xué)知識(shí)并尋求醫(yī)務(wù)人員的解釋。 【媒體渠道】報(bào)紙、收音機(jī)、電視、流行的非專(zhuān)業(yè)雜志和互聯(lián)網(wǎng)等媒體 【問(wèn)題】媒體提供的醫(yī)學(xué)信息和對(duì)疾病的建議有時(shí)相互矛盾或缺乏嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)， 【信息使用者弱勢(shì)】 患者因醫(yī)學(xué)知識(shí)的限制缺乏鑒別真?zhèn)蔚哪芰Γ贯t(yī)務(wù)人員每天都面臨許多類(lèi)似問(wèn)題而不堪重負(fù)。,2020年9月22日,11,(二)證據(jù)質(zhì)量良莠不齊,【問(wèn)題嚴(yán)重性】 全球每年有200多萬(wàn)篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)文章發(fā)表在2萬(wàn)余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，但針對(duì)某一專(zhuān)題的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中真正有用的不足15，多數(shù)文獻(xiàn)是未經(jīng)同行嚴(yán)格評(píng)價(jià)或帶有商業(yè)目的。 即使發(fā)表在最著名的醫(yī)學(xué)雜志上的文章也不一定完美無(wú)缺。 【缺陷類(lèi)型】發(fā)

6、表在許多醫(yī)學(xué)雜志上的臨床試驗(yàn)從設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果分析和文章撰寫(xiě)等方面均存在較大缺陷。 【缺陷危害】許多診斷試驗(yàn)和治療方法未經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估就進(jìn)入臨床常規(guī)應(yīng)用，給患者造成嚴(yán)重危害。,2020年9月22日,12,【臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)】,【挑戰(zhàn)】 如何應(yīng)用真實(shí)、最新的醫(yī)學(xué)信息為患者治病，盡可能保存功能、減少痛苦和癥狀以延長(zhǎng)患者生命，提高患者滿意度。 【醫(yī)務(wù)人員具備素質(zhì)】 1）要求醫(yī)務(wù)人員有高度的熱情及責(zé)任 2）掌握嚴(yán)格評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技巧，在海量信息中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)，掌握快速閱讀和正確評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法，篩選出真實(shí)、有臨床意義的研究證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，

7、為患者作出最佳的醫(yī)療決策。,2020年9月22日,13,(三)臨床研究證據(jù)必須結(jié)合病人具體情況,我們主管病人與臨床研究證據(jù)中的研究對(duì)象存在差別 【差別內(nèi)容】性別、年齡、合并癥、疾病嚴(yán)重程度、病程、依從性、社會(huì)因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別 【問(wèn)題】真實(shí)、可靠且具有臨床價(jià)值的研究證據(jù)也不一定能直接應(yīng)用于每一位醫(yī)生主管的病人 【解決方法】醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、病人的具體情況和選擇，作相應(yīng)調(diào)整。,2020年9月22日,14,第二節(jié)如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),一、明確閱讀文獻(xiàn)的目的 【明確閱讀文獻(xiàn)的目的】明確希望從文獻(xiàn)中獲得什么樣的信息以指導(dǎo)選擇目標(biāo)雜志、數(shù)據(jù)庫(kù)和文獻(xiàn)的類(lèi)型。 【首讀文

8、獻(xiàn)類(lèi)型】 首讀系統(tǒng)評(píng)價(jià)或高質(zhì)量文獻(xiàn)綜述；若無(wú)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或綜述再查尋和閱讀原始文獻(xiàn)。 【原因】系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其嚴(yán)格的方法學(xué)使文獻(xiàn)結(jié)論具有很高的真實(shí)性和可信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的時(shí)問(wèn)和精力，快速和有效地獲取有價(jià)值的信息資源。,2020年9月22日,15,二、熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu),快速閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)必須了解文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)和組成及每一部分重點(diǎn)闡述的問(wèn)題，否則浪費(fèi)大量閱讀時(shí)間卻一無(wú)所獲。 【論文結(jié)構(gòu)】 包括摘要、前言、材料和方法(或?qū)ο蠛头椒?、結(jié)果、討論(包括結(jié)論)和參考文獻(xiàn)6部分。 【閱讀方法】 想了解某篇文獻(xiàn)的結(jié)論是否適合自己的病人，可直接閱讀方法學(xué)部分了解其設(shè)計(jì)方案、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)等以判

9、斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無(wú)需從頭讀到尾。,2020年9月22日,16,三、選擇性地閱讀文獻(xiàn),掌握選擇性閱讀目標(biāo)雜志中的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以獲得豐富信息的技巧十分重要。,2020年9月22日,17,(一)只閱讀感興趣和有臨床應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn) 若時(shí)問(wèn)和精力有限，應(yīng)根據(jù)文獻(xiàn)題目、作者和摘要等選擇自己感興趣或?qū)εR床實(shí)踐有價(jià)值的文獻(xiàn)精讀。否則無(wú)須浪費(fèi)寶貴時(shí)間。 (二)快速瀏覽文獻(xiàn) 瀏覽能使讀者快速了解文章的基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，放棄閱讀一些貌似有臨床價(jià)值，其實(shí)是有關(guān)高度專(zhuān)業(yè)化的實(shí)驗(yàn)室工作或復(fù)雜數(shù)字合成的文獻(xiàn)，節(jié)省閱讀時(shí)問(wèn)。,(三)集中閱讀文獻(xiàn)的方法學(xué)部分,通過(guò)前面兩步驟后，讀者可以決定是否有必要精讀這篇文獻(xiàn)。 【如何精讀呢?

10、】 正確的閱讀方法應(yīng)首先閱讀方法學(xué)部分。 【理由】 若一篇文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和統(tǒng)計(jì)分析都錯(cuò)誤或不當(dāng)，無(wú)論其結(jié)果多么誘人或作者的討論多么深刻，其結(jié)論均不真實(shí)、不可靠。 【結(jié)論】方法學(xué)有嚴(yán)重缺陷的文獻(xiàn)不值得花時(shí)問(wèn)精讀全文。,2020年9月22日,18,(四)可保留對(duì)文獻(xiàn)的最后裁決權(quán),【問(wèn)題】各級(jí)臨床醫(yī)生常結(jié)合臨床問(wèn)題閱讀文獻(xiàn)，但多數(shù)臨床醫(yī)生在應(yīng)用文獻(xiàn)結(jié)果處理主管病人時(shí)并未嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究的真實(shí)性、可靠性和臨床價(jià)值，有可能被低質(zhì)量文獻(xiàn)所誤導(dǎo)。 【方法】閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)采用臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，并綜合考慮病人的具體情況，不能盲目遵從文獻(xiàn)作者的結(jié)果和結(jié)論。,2020年9月

11、22日,19,2020年9月22日,20,第三節(jié) 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的基本原則,【評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)目的】 目的是避免盲目接受文獻(xiàn)作者的觀點(diǎn)和結(jié)論，公正、科學(xué)評(píng)定文獻(xiàn)價(jià)值， 將科學(xué)、可靠、有臨床價(jià)值的文獻(xiàn)結(jié)論用于臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生政策制定中，提高有限衛(wèi)生資源的利用率，改善人民健康。,2020年9月22日,21,【評(píng)價(jià)方法發(fā)展】 加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室的專(zhuān)家們從1981年開(kāi)始系列發(fā)表有關(guān)疾病病因、診斷、治療和預(yù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，幫助臨床醫(yī)生嚴(yán)格閱讀和評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)。 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(Journal of the American Medical Associati

12、on，JAMA)從1992年至2002年已發(fā)表了26種研究證據(jù)的評(píng)價(jià)原則，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(JAMA&Archives)已將其以手冊(cè)和專(zhuān)著(UserS Guides to the Medical Literature)形式于2002年發(fā)表，2008年出第2版。 Cochrane 評(píng)價(jià)指南,2020年9月22日,22,【評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟】,初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性； 確定研究證據(jù)的類(lèi)型； 根據(jù)研究證據(jù)的類(lèi)型評(píng)價(jià)其真實(shí)性和適用性。,2020年9月22日,23,一、初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性,【“這篇文章是否值得花時(shí)間精讀?”】,2020年9月22日,24,(一)這篇文章是否來(lái)自經(jīng)同行

13、評(píng)審的雜志?,【同行評(píng)審現(xiàn)狀】多數(shù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志的文章均經(jīng)過(guò)同行評(píng)審后才發(fā)表，也有少數(shù)雜志未經(jīng)同行評(píng)審或其目的是通過(guò)廣告獲得經(jīng)濟(jì)收益。有同行評(píng)審的雜志上發(fā)表文章均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)審過(guò)程，盡可能篩除有嚴(yán)重缺陷的文章，提高發(fā)表文章的質(zhì)量。 【投稿評(píng)審】雜志收到作者投稿后，先由編輯部確定該文章是否適合在本雜志上發(fā)表。若認(rèn)為可以接受再送給至少兩名評(píng)審人員。 【同行評(píng)審人員】為某一領(lǐng)域和研究方法學(xué)上的專(zhuān)家。,2020年9月22日,25,【同行評(píng)審的目的】 篩除設(shè)計(jì)不合理、不重要或難以解釋、有缺陷的文章，以提高文章設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析方法的質(zhì)量。 【例】 內(nèi)科學(xué)年鑒)(Annals of Internal Medic

14、ine)每年可收到約1200篇論著，編輯部會(huì)篩除一半，剩下的一半由至少兩名評(píng)審員評(píng)審，最終只發(fā)表15。 【標(biāo)準(zhǔn)】 同行評(píng)審仍被公認(rèn)為提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量的重要方法。 【缺陷】 即使經(jīng)過(guò)很好的同行評(píng)審，發(fā)表偏倚也不可能避免，陽(yáng)性結(jié)果和大樣本研究常常比陰性結(jié)果的研究容易被發(fā)表。,2020年9月22日,26,(二)這篇文章的研究場(chǎng)所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實(shí)時(shí)可應(yīng)用于你的患者?,這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)閱讀作者單位或研究場(chǎng)所確定。 【差異性】 疾病難易程度；醫(yī)生技術(shù)水平；醫(yī)療設(shè)備條件；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件,2020年9月22日,27,(三)該研究是否由某個(gè)組織所倡議，導(dǎo)致其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果可能受到影響?,【核心

15、問(wèn)題】利益沖突帶來(lái)偏倚 【注意事項(xiàng)】 藥廠在同行評(píng)審的雜志上主辦的欄目或?qū)］嬐鶐в写黉N(xiāo)性質(zhì)，其題目容易誤導(dǎo)醫(yī)師和病人，且多采用商品名，或不像正刊一樣經(jīng)過(guò)同行評(píng)審； 發(fā)表在增刊上的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量往往不如正刊，但這并不是說(shuō)有商業(yè)目的的研究都存在偏倚，相反，許多設(shè)計(jì)完善的大型研究均有藥廠資助。但若一個(gè)研究有藥廠或其他商業(yè)組織資助，應(yīng)要求研究人員保證其研究設(shè)計(jì)和結(jié)果并未因此受到影響。,2020年9月22日,28,【臨床相關(guān)性】,【臨床相關(guān)性確定】閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得。 【相關(guān)性判斷】 若一篇文章涉及的問(wèn)題臨床很少見(jiàn)，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒(méi)有開(kāi)展。即使閱讀也只是滿足了你的學(xué)

16、術(shù)好奇心，不會(huì)影響你的臨床實(shí)踐就不值得閱讀。 以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠(yuǎn)比以疾病為中心的研究證據(jù)實(shí)用。 【實(shí)例】 一篇文章描述某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度(以疾病為中心的證據(jù))； 另一篇描述經(jīng)過(guò)這種篩選試驗(yàn)可以提高患者生存質(zhì)量或壽命(以病人為中心的證據(jù)) 你選擇閱讀那篇論文？,2020年9月22日,29,(四)若文章提供的信息是真實(shí)的，對(duì)我的病人健康有無(wú)直接影響，是否為病人所關(guān)心的問(wèn)題?,【判斷方法】 閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決此問(wèn)題。 【實(shí)例】 研究結(jié)論為某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動(dòng)能力；但病人和醫(yī)生可能更關(guān)心經(jīng)過(guò)治療后偏癱肢體的肌

17、力是否改善、能否活動(dòng)。 【問(wèn)題】 患者需要什么？醫(yī)生關(guān)注什么？,2020年9月22日,30,(五)是否為常見(jiàn)臨床問(wèn)題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在你的醫(yī)院是否可行?,若文章涉及的問(wèn)題在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到，且研究的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在你的醫(yī)院也有條件實(shí)行，這樣的文章值得深人閱讀。,2020年9月22日,31,(六)若文章提供的信息是真實(shí)的，是否會(huì)改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐?,若文章涉及干預(yù)措施或試驗(yàn)方法你過(guò)去未在類(lèi)似病人中使用過(guò)，也許新嘗試可能獲得意外收獲，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章。 綜上所述，數(shù)分鐘就可以回答上述6個(gè)問(wèn)題，從而決定你是否值得花時(shí)間精讀某一篇文章。,2020年9月22日,32,二、確定

18、研究證據(jù)的類(lèi)型,如果你決定繼續(xù)閱讀某一篇文章，下一步就要明確該研究的目的和要解決的臨床問(wèn)題是什么? 【確定研究目的】 閱讀文章摘要；文章正文前言。 【確定研究問(wèn)題及類(lèi)型】 原始研究主要問(wèn)題病因、診斷、治療和預(yù)后。 二次研究證據(jù)：Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床指南、決策分析或經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。,2020年9月22日,33,三、根據(jù)研究類(lèi)型評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),【評(píng)價(jià)方法】 采用臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。 【評(píng)價(jià)類(lèi)別】 根據(jù)研究的側(cè)重點(diǎn)如疾病病因、診斷方法、治療措施、預(yù)防、預(yù)后、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和決策分析等的不同，具體評(píng)價(jià)的原則和方法也不相同。,2020年9月22日,34,四、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的一般原則,綜合考慮文獻(xiàn)的真實(shí)性 臨床重要性 適用性。,2020年9月22日,35,(一)文獻(xiàn)的內(nèi)部真實(shí)性,內(nèi)部真實(shí)性是評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心，研究證據(jù)根基。 【概念】 文獻(xiàn)的內(nèi)部真實(shí)性(internalvalidity)指該文章本身的研究方法是否合理、統(tǒng)計(jì)分析是否正確、結(jié)論是否可靠、研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。 【實(shí)例】 如評(píng)價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組? 隨機(jī)化方法是否完善隱藏? 統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對(duì)象納入分析? 是否采用盲法等?,2020年9月22日,36,(二)文獻(xiàn)的臨床重要性,【概念】文獻(xiàn)的臨床重要性指研究結(jié)果