1、,電擊傷感染多重耐藥菌的原因及護(hù)理對策,xiong,CONTENS,目 錄,電擊傷的定義及臨床表現(xiàn),堅韌不拔 出手不凡,電擊傷的定義,臨床表現(xiàn),1、電擊傷時：當(dāng)人體接觸電流時，輕者立刻出現(xiàn)驚慌、呆滯、面色蒼白，接觸部位肌肉收縮，且有頭暈、心動過速和全身乏力。重者出現(xiàn)昏迷、持續(xù)抽搐、心室纖維顫動、心跳和呼吸停止。有些嚴(yán)重電擊患者當(dāng)時癥狀雖不重，但在一小時后可突然惡化。有些患者觸電后，心跳和呼吸極其微弱，甚至?xí)簳r停止，處于假死狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),2、電熱灼傷 電流在皮膚入口處灼傷程度比出口處重。灼傷皮膚呈灰黃色焦皮，中心部位低陷，周圍無腫、痛等炎癥反應(yīng)。但電流通路上軟組織的灼傷常較為嚴(yán)重。肢體軟組織

2、大塊被電灼傷后，其遠(yuǎn)端組織常出現(xiàn)缺血和壞死，血漿肌球蛋白增高和紅細(xì)胞膜損傷引起血漿游離血紅蛋白增高均可引起急性腎小管壞死性腎病。,臨床表現(xiàn),3、閃電損傷：當(dāng)人被閃電擊中，心跳和呼吸常立即停止，伴有心肌損害。皮膚血管收縮呈網(wǎng)狀圖案，認(rèn)為是閃電損傷的特征。繼而出現(xiàn)肌球蛋白尿。,電損傷的并發(fā)癥和后遺癥,3、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有失明、耳聾、周圍神經(jīng)病變、上升性或橫斷性脊髓病變和側(cè)索硬化癥，亦可發(fā)生肢體單癱或偏癱。 4、肢體灼傷引起遠(yuǎn)端供血不足和發(fā)生組織壞死。 5、少數(shù)受高壓電損傷患者可發(fā)生胃腸道功能紊亂、腸穿孔、膽囊局部壞死、胰腺灶性壞死、肝臟損害伴有凝血機(jī)制障礙、白內(nèi)障和性格改變。,1、大量組織的損傷和

3、溶血可引起高鉀血癥。,2、肌肉強(qiáng)烈收縮和抽搐可使四肢關(guān)節(jié)脫位和骨折，脊柱旁肌肉強(qiáng)烈收縮甚至引起脊柱壓縮性骨折,電擊傷的感染創(chuàng)面觀察及護(hù)理、相關(guān)研究,2,電擊傷的并發(fā)癥有很多，而感染是其中最嚴(yán)重的且發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一。 據(jù)報道，某醫(yī)院 5000 多例燒傷患者中，70% 死亡患者是因為發(fā)生了感染；另一醫(yī)院 3000 多例患者中因感染而死亡者達(dá) 67%3。 為有效預(yù)防及護(hù)理電擊傷患者的創(chuàng)面感染，現(xiàn)學(xué)習(xí)電擊傷感染多重耐藥菌的原因及護(hù)理對策。,數(shù)據(jù)摘自：胡珊珊 .2013 年某醫(yī)院細(xì)菌耐藥性檢測 J. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014：164-165,電擊傷患者發(fā)生感染分很多種類型，如創(chuàng)面感染、呼吸道感染

4、和腸源性感染等，而創(chuàng)面感染是主要類型。電擊傷感染病源菌來源于自身感染和交叉感染。,1、自身感染 自身感染的病原菌存在于皮層表面、口腔、咽、喉、毛孔、毛細(xì)血管、消化道、呼吸道和肛門周圍。,電擊傷引起多重耐藥菌感染的原因,2、交叉感染 交叉感染的病原菌主要來源于帶有病原菌的敷料，不清潔的創(chuàng)面，污染的物品和空氣，攜帶病原菌的醫(yī)護(hù)人員或污染的手、工作服、口罩、帽子等5。電擊傷患者感染的主要途徑是交叉感染，電擊傷患者因為皮膚屏障被破壞及機(jī)體抵抗力下降，所以感染是電擊傷患者常見的并發(fā)癥之一，也是影響轉(zhuǎn)歸以及造成重度電擊傷患者死亡的重要原因之一。,電擊傷引起多重耐藥菌感染的原因,耐藥細(xì)菌增加的原因？,耐藥菌

5、產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生、畜牧業(yè)過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在患者間交叉寄生導(dǎo)致耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播，以及隨后通過宿主患者的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。在我國，其中不合理使用和濫用抗菌藥物是耐藥細(xì)菌增加的主要原因。,01,04,02,03,4、總結(jié),患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染與抗生素的濫用密不可分，因此要控制抗生素的使用，實時監(jiān)控病原菌的發(fā)展10，在護(hù)理干預(yù)中換藥和消毒隔離是改善電擊傷患者感染的重要途徑，通過做好護(hù)理干預(yù)措施，能有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。,護(hù)理對策,1、電擊傷感

6、染的創(chuàng)面換藥是影響傷口微環(huán)境修復(fù)、控制傷口感染、減少細(xì)菌和感染的密度、控制傷口發(fā)炎的臨床醫(yī)療措施，更是減少電擊傷膿毒癥風(fēng)險的基本手段。換藥時撕去內(nèi)外層敷料時動作要輕柔，避免壓迫和擦拭創(chuàng)面，因為擦拭創(chuàng)面會引起出血和破壞創(chuàng)面結(jié)構(gòu)，使創(chuàng)面感染加重。在傷口感染中，銅綠假單胞菌或菌在溫度和濕度增加時有利于這兩種微生物的生長，加重感染。因此需要提高換藥頻率，薄層敷料包扎或采用暴露或半暴露療法盡快使創(chuàng)面微環(huán)境干燥。重病房患者可在換藥室內(nèi)換藥，中小面積電擊傷患者若也需要在換藥室中換藥時，兩個患者不能同時換藥，應(yīng)先給清潔或感染較輕的患者換藥，再考慮給感染嚴(yán)重的患者換藥，換藥時先換清潔或感染較輕的創(chuàng)面，再換感染嚴(yán)

7、重創(chuàng)面。在病房中也是采取同樣的原則，換藥時應(yīng)使用消過毒的換藥包，遵循一人一次一物的原則：即每例患者使用獨立換藥包并擁有獨立的輔料使用權(quán)。換藥時禁止使用電風(fēng)扇、熱風(fēng)機(jī)等產(chǎn)風(fēng)的電器，以防止病原菌隨風(fēng)揚(yáng)起，污染空氣，并要限制人員出入，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入。換藥后應(yīng)立即通風(fēng)，打掃病室衛(wèi)生，應(yīng)用紫外線燈照射或清風(fēng)機(jī)來消毒空氣。,護(hù)理對策,2、換藥在減輕電擊傷創(chuàng)面感染中的作用： 淺度電擊傷創(chuàng)面早期血流受到損害，削弱了機(jī)體局部防御感染的能力，有必要在傷后立即采用防治創(chuàng)面感染的措施；深度電擊傷創(chuàng)面血管完全閉塞，在沒有干預(yù)的自然愈合過程中，壞死組織脫落過程通常伴有創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量增加、感染加重，但當(dāng)創(chuàng)面壞死組織脫落后，

8、創(chuàng)面進(jìn)入肉芽組織生長和上皮化階段，此時創(chuàng)面感染程度與創(chuàng)面裸露面積和局部抵抗細(xì)菌感染能力有關(guān)。因此控制電擊傷創(chuàng)面感染、減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量、改善局部微環(huán)境、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)是降低電擊傷膿毒癥的根本措施。 基本原理包括：維持免疫反應(yīng) - 感染致病因素 - 醫(yī)療干預(yù)措施三者間平衡。切除創(chuàng)面壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。局部應(yīng)用抗菌藥物。,護(hù)理對策,3、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理 ：電擊傷創(chuàng)面是細(xì)菌培養(yǎng)基，也是儲藏細(xì)菌的主要地方，電擊傷創(chuàng)面上的污染細(xì)菌，通過物品、空氣和帶菌的工作人員等作為傳播途徑，傳播給他人從而造成交叉感染和細(xì)菌傳播。某醫(yī)院電擊傷中心對護(hù)士手帶菌抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帶菌率高達(dá) 85%，其中病室致病菌占 30%

9、；工作服前襟帶菌率為 50%3。換藥時病室內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)顯著增多，可達(dá)平時的 78 倍。其中還包括患者創(chuàng)面覆蓋的敷料、床墊用品、被服以及病房醫(yī)療用品。患者一旦確診為多重耐藥菌感染后應(yīng)及時落實好隔離措施，床頭懸掛接觸隔離警示牌，在黑板以及病史夾上注明接觸隔離的藍(lán)色標(biāo)記。盡量使患者一個人一間病房，如沒有此條件則安排同類的多重耐藥菌感染患者在同一病房內(nèi)，遵循一個人使用一根體溫計，并每日消毒，床旁放置免洗洗手液消毒，每日保持室內(nèi)空氣流通、清潔。若條件不允許，則應(yīng)避免與有深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口、手術(shù)后傷口外露和擇期手術(shù)患者置同一間病房。每日空氣消毒兩次。地面、物體每天使用 1000mg/L 含氯消毒劑

10、消毒兩次，使用過的物品以及患者的生活垃圾不能與病房內(nèi)的垃圾或病區(qū)內(nèi)的醫(yī)源性垃圾放一起，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集在雙層黃色垃圾袋中，雙層封口6。護(hù)理操作應(yīng)遵循先非感染患者，而后是感染患者的操作順序進(jìn)行操作，避免因護(hù)理途徑造成多重耐藥菌的感染。,護(hù)理對策,4、合理使用抗生素： 電擊傷早期病情不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn)，合并爆震傷，易出現(xiàn)出血點，傷后 48h 內(nèi)即須使用抗生素7。由于抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得耐藥菌株和耐藥性的不斷增加，給護(hù)理工作增加了許多負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)合理使用抗生素，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果和細(xì)菌培養(yǎng)合理選擇抗生素，使用抗生素前應(yīng)遵守三查七對原則，使用抗生素時密切觀察患者用藥反應(yīng)以及查看有無不良效

11、果，使用抗生素后及時記錄在案。切痂、削痂、擴(kuò)創(chuàng)和植皮等手術(shù)，圍手術(shù)期參照創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，在術(shù)前 1d 內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素，連續(xù) 3d，不可過分依賴抗生素8。,護(hù)理對策,5、嚴(yán)格遵守消毒隔離措施 電擊傷患者的多重耐藥菌感染控制應(yīng)注重改善，避免環(huán)境因素，防止在操作過程中受到污染和感染，電擊傷創(chuàng)面侵襲性感染病原菌來源為自身感染或交叉感染。污染的敷料、物品和空氣，感染的電擊傷創(chuàng)面，醫(yī)務(wù)人員的雙手、口罩、帽子、服裝，病房中的電腦鍵盤，監(jiān)護(hù)設(shè)備顯示屏和操作臺等，都是交叉感染的重要媒介。定時做好消毒隔離工作，定時監(jiān)測工作人員等手培養(yǎng)、儀器細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，特別是氣管切開、氣管插管、

12、中心靜脈置管、放置引流管、留置導(dǎo)尿管、胃管等操作時，應(yīng)當(dāng)注意無菌操作原則，盡量避免發(fā)生感染。,護(hù)理對策,6、建立嚴(yán)格的探視制度 為了切斷通過患者家屬傳播的途徑，電擊傷病房設(shè)置為隔離病房，設(shè)置探視走廊，制定探視時間以及人數(shù)，若需要進(jìn)入病房，需要穿隔離衣、帽子、鞋套以及醫(yī)用口罩，進(jìn)入病房前后都需洗清雙手，衣物消毒，做好探視工作。,護(hù)理對策,7、觀察患者臨床癥狀 連續(xù)兩次培養(yǎng)均為陰性者，且每次間隔時間大于 24h 方可解除隔離9?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)以后，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行感染發(fā)生原因的討論以及在工作上進(jìn)行改進(jìn)，為避免發(fā)生感染做好應(yīng)對措施。,參考文獻(xiàn),1許瑞寶，葉麗娟 . 預(yù)防多重耐藥菌感染暴發(fā)流行的護(hù)理探

13、討 J. 中國實用醫(yī)藥，2010，15（6）：51-52 2蔣秋萍，石玉嵐，董肇楊，等 . 電擊傷致頭部大面積缺損行皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理 J. 上海護(hù)理，2015，15（6）：51-52 4付艾文 . 電擊傷致心臟損害的心電圖及臨床分析 J. 中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，9（13）：321-330 5邵弘，孫麗婷，孔玲娟，等 . 燒傷病人入院后創(chuàng)面病原菌更替及護(hù)理對策 J. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，7（6）：23-25 6關(guān)萍，黎維芳，韓衫 . 重癥甲型 H1N1 流感患者 1 例在負(fù)壓病房的護(hù)理管理體會 J. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，15（6）：51-52 7周長明，謝迎光 . 淺談抗生素的合理應(yīng)用

14、 J. 武警醫(yī)學(xué)，2002，13（6）：354-355 8王雪梅 . 淺談特殊情況下的抗生素合理應(yīng)用 J. 醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，7：3482-3483 9王曉燕 . 多重耐藥菌感染患者的護(hù)理體會 J. 中國民族民間醫(yī)藥，2013，27（4）：315-316 10董巧勝 . 呼吸系統(tǒng)疾病多重耐藥感染的中醫(yī)證型及易患因素觀察D. 福建中醫(yī)學(xué)院，2009（收稿：2018-12-12）,電擊傷創(chuàng)面處理的相關(guān)研究,3,外用肝素及VSD引流的聯(lián)合應(yīng)用,據(jù)文獻(xiàn)，42名電擊傷患者入院后給予全面檢查，積極給予對癥處理， 待患者各項生命體征平穩(wěn)后清創(chuàng)，清除壞死的焦痂、 筋膜及深層壞死組織，對于有明確骨壞

15、死的患者要去除壞死骨質(zhì)，有夾層壞死的組織可適當(dāng)保留，不必擴(kuò)大清創(chuàng)范圍。 創(chuàng)面徹底止血后，用過氧化氫、生理 鹽水及碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，用無菌紗塊吸干創(chuàng)面水 分，清理干凈創(chuàng)面周圍皮膚；根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀取VSD敷料并修剪使其與創(chuàng)面的形狀及大小相適應(yīng) (敷料比創(chuàng)面外緣大 05 cm左右)，保證 VSD敷料 和創(chuàng)面有良好的貼附性，將4 000 IU的低分子肝素稀釋于 10 mL的生理鹽水中，均勻灑于 VSD敷料上，間斷縫合VSD敷料于創(chuàng)面皮膚邊緣，再次用干紗布將 VSD敷料及創(chuàng)面周圍皮膚擦洗干凈，在 VSD敷料引流出口的對側(cè)放置一多側(cè)孔引流管(以下稱為對側(cè)引流管)，用醫(yī)用貼膜完整封閉整個創(chuàng)面，一 般要求

16、醫(yī)用貼膜的覆蓋范圍超出創(chuàng)面邊緣5 cm以上，用系膜法封閉引出管及對側(cè)引流管，保證引出管及對側(cè)引流管處貼膜處密封良好，無松動和漏氣現(xiàn)象。,實驗過程,實驗過程,若敷料及醫(yī)用貼膜出現(xiàn)橘皮樣皺褶改變則說明裝置的密封性及通暢性良好?；颊唠x開手術(shù)室時關(guān)閉所有三通裝置，到病房后引出管連接病房中心負(fù)壓源及引流瓶，裝置連接完畢后開啟中心負(fù)壓，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓值，一般要求為165265kPa(具體數(shù)值可根據(jù)創(chuàng)面引流情況適當(dāng)調(diào)整)。 術(shù)后每日定時經(jīng)三通裝置向?qū)?cè)引流管注入含低分子肝素 2 000 IU的生理鹽水 20 mL，觀察創(chuàng)面引流情況，包括引流液的顏色、性狀及引流量。,若引 流液顏色鮮紅、引流量大則說明創(chuàng)面出血

17、傾向明顯，可適當(dāng)調(diào)整減少低分子肝素的用量，降低負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓值，若仍有明顯出血則需要打開負(fù)壓裝置徹底止血。 監(jiān)測患者白細(xì)胞及體溫變化情況，若患者白細(xì)胞明顯偏高，體溫續(xù)上升，則高度懷疑存在感染的可能性，應(yīng)觀察引流物的性狀及引流裝置的通暢性和密閉性； 若引流液黏稠，出現(xiàn)引流管堵塞致引流不暢，可經(jīng)三通向?qū)?cè)引流管內(nèi)注入無菌生理鹽水，做創(chuàng)面的對口沖洗； 若裝置出現(xiàn)漏氣或經(jīng)對口沖洗后體溫及白細(xì)胞無明顯好轉(zhuǎn)，則需要更換引流裝置，并及時給予抗感染治療。 定期監(jiān)測患者的凝血酶原 時間 (PT)及活化部分凝血 酶原時 間(Am )了解患者的凝血情況。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流 治療 1個療程(一般 710 d為 1個

18、療程)，拆除負(fù)壓吸引裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況。,實驗過程,結(jié)果,01,機(jī)制,12400 people,機(jī)制：肝素的作用,氨基葡聚糖(GAG)是一組帶有負(fù)電荷的由結(jié)構(gòu)和功能相似的一類多糖組成的酸性復(fù)合物，而肝素是含硫酸基最多、酸性強(qiáng)的GAG，肝素類藥物作為臨床上最常用的抗凝劑，其在抗血栓形成、抗動脈粥樣硬化、抗炎、抗過敏方面也效果顯著，在燒傷、電擊傷治療方面也有頗多益處。 電擊傷傷后疼痛是一個比較突出的問題，外用肝素緩解疼痛在燒傷創(chuàng)面的治療中已得到明確肯定，并且在一定范圍內(nèi)其劑量與疼痛的緩解程度呈正相關(guān)。外用肝素在改善局部微循環(huán)、促進(jìn)血管新生方面意義重大。,12400 people,機(jī)制：肝素的作用,改善局部微循環(huán)、促進(jìn)血管： 肝素既可使部分栓塞血管再通，又可加快損傷組織再血管化進(jìn)程，有效控制損傷范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大。研究表明，燒傷后外用肝素 24 h就有血管再生征象的出現(xiàn)，在皮膚缺血發(fā)白或燒傷的區(qū)域，先有小紅點出現(xiàn)，接著數(shù)量增加