1、第四章 營養(yǎng)支持患者的護理,第一節(jié) 概述,營養(yǎng)：是人體攝入、消化、吸收和利用食物中的營養(yǎng)成分，以維持生長發(fā)育、組織更新和良好健康狀態(tài)的動態(tài)過程。 臨床營養(yǎng)：是指腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。由于歷史上以外科醫(yī)師作為先驅(qū)，故有人稱之為外科營養(yǎng)。 營養(yǎng)支持：是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)、腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素。,一、手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝改變,1、糖代謝（糖原） 為供能原，但貯備有限，約900Kcal，僅夠饑餓狀態(tài)下半天之用。手術(shù)、創(chuàng)傷后早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對葡萄糖的消耗基本維持在120g/d，由于胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增加，使肝糖原分解增強，加之機體處理葡

2、萄糖的能力受到降低及胰島素敏感性減弱，故有高血糖現(xiàn)象。,2、蛋白質(zhì) 為體內(nèi)各器官、組織的重要組分，不能視為能量儲備物，一旦被消耗將影響臟器功能。較大手術(shù)、創(chuàng)傷后，由于上述激素的變化，可使氨基酸自肌肉動員，肝糖異生增加，骨骼肌群進行性分解，大量氮自尿中排出。此時，消耗了機體蛋白質(zhì)，使組織、器官重量減輕，功能下降。,3、脂肪 是機體中的大能源庫，約有15Kg，為饑餓時的主要能源。手術(shù)、創(chuàng)傷后，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，體內(nèi)脂肪被動用，氧化利用率增加，此時即使提供外源性脂肪，也不能以完全抑制體內(nèi)脂肪分解。,二、營養(yǎng)狀況評估 1、病史 2、體格檢查 3、人體測量 （1）體重 （2）體質(zhì)指

3、數(shù)：是評估體重與身高比例的工具，并不能反映身體脂肪的含量，而脂肪含量過高才是危害健康的因素。 （3）肱三頭肌皮皺厚度 （4）上臂肌圍,4、實驗室檢查 血漿蛋白質(zhì) 氮平衡中試驗 氮平衡（g/d）24h攝入氮量24h排除氮量 24h排出氮量（g/d） 24h尿中尿素氮（g/d） 4（g）其中2克為糞氮和從汗液中分泌的氮，另2克為尿中的其他含氮物質(zhì)。 淋巴細胞總數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗,營養(yǎng)不良的分類,能量缺乏型， 以人體測量指 標下降為主,蛋白質(zhì)缺乏型， 蛋白質(zhì)、能量缺乏 表現(xiàn)：血清蛋白 類水平降低及 全身水腫,第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng),凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和

4、咀嚼困難者； （2）意識障礙或昏迷導(dǎo)致進食能力喪失； （3）消化道疾病穩(wěn)定期； 如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （4）高分解代謝狀態(tài)， 如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人； （5）慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤 （6）糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進食者等。,禁忌癥 麻痹性和機械性腸梗阻、休克、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉均為其禁忌證； 吸收不良者當慎用。,營養(yǎng)劑 1、大分子聚合物 包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑 大分子聚合物制劑： 普通配方：標準能量密度為4.18kj/ml，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為627kj：1g，用于多數(shù)病人。

5、高能量配方：能量密度為6.278.36kj/ml，用于需限制液體的病人。 高蛋白質(zhì)配方：熱氮比約為313kj：1g，用于需補充蛋白質(zhì)的病人。,2、要素膳飲食 特點： 化學成分明確，氮源為游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽，以不需消化或極易消化的糖類、脂類為能源。 含有全面的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。營養(yǎng)成分全面，可直接被胃腸道吸收利用、無渣。 其含有單個氨基酸或短肽，口感差，盡量采用管飼。,營養(yǎng)素結(jié)構(gòu) 氮：多由結(jié)晶氨基酸構(gòu)成，也可由短肽構(gòu)成（半要素膳）。 糖類：為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖） 脂肪：常為植物來源的中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸。 不含乳糖和膳食纖維，

6、但含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。,3、特殊配方制劑 高支鏈氨基酸配方：支鏈氨基酸濃度較高，占總量的35%40%以上；而芳香族氨基酸的濃度較低。 支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝，增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持。 必需氨基酸配方，含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。,輸注途徑 1、口服法 2、胃內(nèi)管飼 3、腸內(nèi)管飼,輸注方法 1、分次給于 2、連續(xù)輸注 并發(fā)癥 1、胃腸道并發(fā)癥：最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療5 30 。 原因：伴同用藥

7、、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。 2、機械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜損傷，喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當 ，喂養(yǎng)管阻塞：營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細等。 3、感染性并發(fā)癥：誤吸或吸入性肺炎：多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者， 原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損等。 腹膜炎 偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。 4、代謝性并發(fā)癥,第三節(jié) 腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng): 通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。 全胃腸外營養(yǎng): 當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng),凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。 包括： （1）胃

8、腸道功能障礙； （2）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝入飲食； （3）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （4）嚴重營養(yǎng)不良 （5）抗腫瘤治療期間不能正常飲食 必須注意：病人伴有嚴重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時再考慮PN。,禁忌癥 營養(yǎng)劑 1、葡萄糖 2、氨基酸 3、脂肪 4、維生素 5、電解質(zhì) 6、微量元素,輸注途徑 一、周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，上肢遠端，直視 成功率高，并發(fā)癥少 管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定，四肢活動 容易移位,

9、三、中心靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件 容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,輸注方法 1、全營養(yǎng)混合液：又稱為“全合一” 優(yōu)點：操作過程減少，避免污染 容器密封，避免氣栓 有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥 減輕工作量 提高了經(jīng)外周輸注的可能性 2、單瓶,并發(fā)癥1、技術(shù)性并發(fā)癥,氣胸 血管損傷 胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管栓塞 靜脈血栓形成,2、感染性并發(fā)癥,導(dǎo)管性膿毒癥 腸源性感染 3、代謝性并發(fā)癥 高血糖 非酮性高滲性高血糖性昏迷 常見原因：單位時間內(nèi)輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。 臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.233.

10、6mmol/L) 滲透性利尿（1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系 統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。 處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素,低血糖 低血糖性休克 臨床表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者休克。 處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。 高脂血癥或脂肪超載綜合征 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。 必需脂肪酸缺乏 微量元素缺乏 血清電解質(zhì)紊亂 肝功能損害,第四節(jié) 護理 護理評估 1、健康史 2、身體狀況 3、心理-社會狀況 護理診斷 1、腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥,2、腸外營

11、養(yǎng)的潛在并發(fā)癥 損傷性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 護理措施 1、腸內(nèi)營養(yǎng) 防止誤吸： 妥善固定胃管：如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部；做胃或空腸造瘺時，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁；在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標記，每4h檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。告知病人妥善保護，防止管道脫出。,體位護理 嚴密觀察病情 及時評估胃內(nèi)殘留量 觀察和處理誤吸： 若病人突然出現(xiàn)嗆咳，呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物。,確保喂養(yǎng)管放置位置正確 預(yù)防腹瀉 胃腸道不適的原因： 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型：營養(yǎng)液

12、中的乳糖、脂肪、膳食纖維的種類和含量都可能影響腸道對營養(yǎng)液的耐受性。 營養(yǎng)液的滲透壓：當病人伴有營養(yǎng)不良時，高滲透性液體更易引起類似傾倒綜合征的癥狀和腹瀉。,傾倒綜合征臨床表現(xiàn) 早期傾倒綜合征多于術(shù)后13周開始進食時發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1小時之內(nèi)，而禁食狀態(tài)下則無癥狀出現(xiàn)，流質(zhì)以及富含糖類的食物尤其不易耐受，癥狀的程度輕重不同，臨床癥狀可分為全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀。全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥；胃腸道癥狀：上腹部溫熱感、飽脹不適、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時有排便急迫感。通常持續(xù)1小時左右可自行緩解，餐后平臥可避

13、免發(fā)作。重癥患者可因懼怕進食而體重下降，常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。 晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后13小時出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯亂、暈厥。絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn)，或早發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時存在。少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒。,輸注的溫度和速度：當營養(yǎng)液滴注的速度過快或溫度過高、過低時，均會刺激胃腸道而導(dǎo)致不適癥狀。 營養(yǎng)液污染和伴同用藥：當營養(yǎng)液被污染時，細菌性炎癥可導(dǎo)致腹瀉癥狀。某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，給病人帶來不適。 低蛋白血癥：當病人合并低蛋白血癥時，血漿滲透壓降低，粘膜水腫，影響營養(yǎng)底物通過

14、腸粘膜上皮細胞，并因滲透壓差，使大量液體進入腸道而導(dǎo)致腹瀉。,預(yù)防腸道不適的措施： 控制營養(yǎng)液的濃度：應(yīng)從低濃度開始，再根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增。如能量密度從2.09kj/ml起，漸增至4.18kj/ml或更高。 控制注入量和速度：宜從少量開始，250500ml/d，容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人耐受。經(jīng)空腸喂養(yǎng)輸注速度以20ml/h起，逐步加速并維持100120ml/h，在57d內(nèi)逐漸達到全量。用輸液泵。 保持營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉?？稍谖桂B(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止燙傷病人。,預(yù)防污染及合理用藥

15、： 現(xiàn)用現(xiàn)配，容器清潔、無菌；液體室溫下放置不應(yīng)超過68h，若液內(nèi)含有牛奶及易腐敗成分時間應(yīng)更短；每日更換輸注裝置。 加入藥物需經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。對低蛋白血癥者，給予輸注白蛋白。,預(yù)防其他并發(fā)癥： 吸入性肺炎：主要原因是胃排空障礙、喂養(yǎng)管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損、意識障礙、使用鎮(zhèn)靜劑等。 預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵措施是預(yù)防誤吸的發(fā)生。 急性腹膜炎：經(jīng)胃或空腸造瘺輸注者可并發(fā)急性腹膜炎。與喂養(yǎng)管移位或滲漏有關(guān)。應(yīng)觀察體溫、腹膜刺激征、引流管口滲液等。妥善固定導(dǎo)管，一旦發(fā)現(xiàn)異常，停止輸注，清除滲漏液，使用抗菌藥物。 腸道感染：與營養(yǎng)液污染、變質(zhì)有關(guān)。按操作要求無菌、冷藏、定時輸注、定時更換輸注裝置等。一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理。,預(yù)防皮膚黏膜受損 對留置胃或空腸造瘺管者，應(yīng)保持造瘺管周圍的皮膚清潔、干燥，避免發(fā)