1、護(hù)理疑難病例討論,重癥醫(yī)學(xué)科 2013年11月15日,病情介紹,入院時情況： 患者黃XX，男，因“腹脹腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10月27日步行急診收入普外科。入院第三天下午15：10送入內(nèi)鏡室行腸鏡檢查，患者出現(xiàn)呼吸急促，腹部疼痛故退鏡。下午17：40分返回病房，病人主訴腹痛、腹脹，有嘔吐。無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。查體：生命征平穩(wěn)，神志清醒，查體合作，腹部膨隆，腹肌緊張，叩診鼓音，全腹壓痛、反跳痛。即予急診腹部立位平片示，兩膈下大量氣體，急考慮穿孔，急診行全身麻醉下行乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+降結(jié)腸造瘺+腹腔穿刺置管術(shù) ，術(shù)后予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染及其它營養(yǎng)對癥支

2、持治療。術(shù)后第八天08:10患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不能應(yīng),右側(cè)肢體肌力0級，急診頭顱CT提示腦干及皮層下動脈硬化性腦病并左右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（左側(cè)明顯）；腦萎縮。治療上酌情使用脫水劑、清除自由基、擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗感染等處理。10:30查體發(fā)現(xiàn)腹部切口部分裂開，部分腸管從切口膨出，立即送手術(shù)室行全麻下傷口二期縫合術(shù) 。,病情介紹,轉(zhuǎn)入時： 查體：T 36.3，P 102次/分，R 27次/分，BP 174/68mmHg，昏迷，留置氣管插管人工呼吸囊輔助呼吸口唇無紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，1.0mm，對光反射消失 。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹帶包扎，叩診鼓音，腸鳴音消失，行持續(xù)胃腸減壓，降結(jié)

3、腸造瘺接人工肛袋。四肢末梢循環(huán)差，保留導(dǎo)尿 ，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。,入院診斷：,1、腦梗塞 2、乙狀結(jié)腸憩室穿孔 3、急性腹膜炎 4、肛周感染 5、混合痔 6、左側(cè)腹股溝斜疝,入院后處置： 立即心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、完善抽血相關(guān)檢查、留置尿管、脫水、抗炎、 營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞,營養(yǎng)腦神經(jīng)、 護(hù)胃、增強(qiáng)免疫、 維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療, 對癥支持治療。循環(huán)支持及重要器官功能支持。,血常規(guī),生化檢查,其它檢查,痰培養(yǎng)結(jié)果： 1.綠膿假單胞菌 2.白色假絲酵母菌 CT提示：,腸穿孔臨床表現(xiàn),腹部膨隆 腹肌緊張 叩診鼓音 全腹壓痛 反跳痛,人工肛門的護(hù)理,1 人工肛門的觀察 術(shù)后12

4、天要嚴(yán)密人工肛門的護(hù)理觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時報告醫(yī)生處理;人工肛門組織水腫，需用高滲鹽水或硫酸鎂濕敷，每天數(shù)次;人工肛門周圍皮膚每天用清水洗凈、擦干，涂復(fù)方氧化鋅軟膏，覆蓋凡士林紗布，以防皮炎、糜爛，有糞便外溢時，應(yīng)隨時洗凈，更換人工肛門袋;還要觀察人工肛門有無出血、脫垂、塌陷、狹窄，腹腔膿腫等并發(fā)癥,腹內(nèi)壓測量方法,直接測量法和間接測量法 直接測量法，即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測壓，測量值準(zhǔn)確，但此方法為有創(chuàng)操作，加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床很少應(yīng)用；間接測量法即通過測量腹腔內(nèi)臟器的壓力直接反應(yīng)腹腔壓力。其中膀胱內(nèi)壓既可以客觀

5、地反映IAP， 具體方法如下：將患者平臥，在無菌操作下進(jìn)行，經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50100ml無菌等滲鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測得水柱高度即為壓力值。也可用導(dǎo)尿管直接接血壓計(jì)測定，通過連續(xù)動態(tài)測定。,格拉斯哥昏迷評分,有創(chuàng)血壓監(jiān)測并發(fā)癥,1、遠(yuǎn)端肢體缺血 2、局部出血血腫 3、感染,臨床護(hù)理中我們應(yīng)該怎樣做呢？,1、 引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān)，

6、監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防 2、 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。 3、 動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。（2）置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理（3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。,主要護(hù)理問題,1.氣體交換受損：與呼吸形態(tài)改變有關(guān),2腹脹腹痛

7、：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、 毒素吸收有關(guān),3.清理呼吸道低效：建立人工氣道、 機(jī)械通氣有關(guān),4.排泄形態(tài)異常：與結(jié)腸造瘺術(shù)有關(guān),主要護(hù)理問題,6.感染 與氣管切開機(jī)械通氣及各種留置管道等有關(guān),7.電解質(zhì)紊亂低鈉、低鉀、低鈣,8.潛在并發(fā)癥：有皮膚受損的危險,5.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施,1,2,3,4,觀察呼吸頻率、節(jié)律、SPO2,予機(jī)械通氣。病人取半臥位，減輕腹脹對呼吸的影響。,禁食、胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減輕腹脹、腹痛。,保持呼吸道暢，及時吸盡分泌物 ，注意氣道濕化。,及時清空糞袋，做好局部清潔和護(hù)理，以防感染。,針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施,5,6,7,8,遵醫(yī)囑及時予腸內(nèi)營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理。,做好氣管切開、機(jī)械通氣、各種留置管道的護(hù)理，遵醫(yī)囑及時給予抗生素抗感染。,遵醫(yī)囑經(jīng)鼻飼或經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀、鈉，靜脈補(bǔ)鈣，及時采集血標(biāo)本送生化檢查。,使用氣墊床。 班班交接查看 患者皮膚情況， 注意翻身， 注意受