1、吞咽障礙,主要內(nèi)容,吞咽生理、病理 腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn) 吞咽功能的評(píng)價(jià) 吞咽障礙的治療,吞咽障礙,指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。 病變的部位、性質(zhì)、程度：吞咽不暢滴水難進(jìn) 腦血管疾病急性期并發(fā)率高，40% 部分病人2W左右可自行恢復(fù) 肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。,2000余次/d 100多塊肌肉 咽期反射運(yùn)動(dòng)(1S)，最復(fù)雜的軀體反射之一,一、吞咽生理、病理,（一）參與吞咽的器官,唇 頰 口腔 牙齒 舌 硬、軟腭 咽、喉部 食管,（二）與吞咽有關(guān)的肌肉及神經(jīng),面肌 咀嚼肌 腭肌 舌肌 咽肌 喉肌 食

2、管上括約肌,面肌,口輪匝肌、頰肌 作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽 面N 異常：,咀嚼肌,咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌 作用：上提下頜、下頜側(cè)方移動(dòng)。咀嚼、攪拌、食塊形成 三叉N 異常：,腭肌,腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌 作用：收緊、抬高軟腭、擴(kuò)張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖 三叉N 、舌咽、迷走N 異常：,舌肌,舌內(nèi)肌、舌外肌 作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運(yùn)送食塊 舌咽、舌下N 異常：,咽肌,咽縮肌、咽提肌 作用：封閉咽腔、下 推食塊、上提喉和咽 迷走N、舌咽N 異常：滯留、不能關(guān)閉,喉部肌肉,喉

3、外?。ㄉ喙巧霞∪骸⑸喙窍录。?、喉內(nèi)肌 作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射； 開(kāi)大或縮小聲門(mén)裂，緊張或松弛聲帶 三叉N 、面N、舌下N、 頜N 異常：,食管上括約?。║ES）（環(huán)咽肌）,靜息狀態(tài)下強(qiáng)直性收縮 作用：防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入 異常：肌張力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽過(guò)程,認(rèn)知期 準(zhǔn)備期 口腔期 （隨意） 咽 期 （反射） 食道期 （蠕動(dòng)）,口腔前期,是患者通過(guò)視覺(jué)和嗅覺(jué)感知食物，用餐具或手指將食物送至口的過(guò)程 對(duì)食物的認(rèn)識(shí) 食物入口之前的階段。 意識(shí)水平低下的患者，即使見(jiàn)到食物亦無(wú)任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。,口腔準(zhǔn)備期,攝入食物并在口

4、腔內(nèi)咀嚼形成食團(tuán)的過(guò)程 1.進(jìn)食 口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。 口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。,2.咀嚼及食塊形成 在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。 流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過(guò)“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。,開(kāi)口納食口唇閉鎖，舌根與軟腭相接口腔內(nèi)保持 液體 半固體以舌、腭擠碎 食塊形成向咽腔移送 固體咀嚼

5、少于1-1.5秒,口腔期,食團(tuán)經(jīng)口向咽運(yùn)送的過(guò)程,咽期,食團(tuán)通過(guò)吞咽反射由咽部向食管運(yùn)送的過(guò)程 腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉 咽提肌收縮，上提咽喉，會(huì)厭呈水平狀，喉入口關(guān)閉 封閉口峽 食道入口開(kāi)放，咽縮肌依次收縮，食物入食管,食管期,食團(tuán)通過(guò)食管進(jìn)入胃的過(guò)程,二、吞咽障礙概述腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn),（一）吞咽障礙的原因,大腦半球病變 一側(cè)大腦半球的病變：多數(shù)數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù) 雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害假性球麻痹 以延髓為中心的腦干部病變球麻痹,1.腦血管疾病 2.神經(jīng)、肌肉疾病,球麻痹與假性球麻痹的鑒別,（二）各期障礙的表現(xiàn),1.準(zhǔn)備期障礙（咀嚼、食塊形成）,流涎 (唇閉合,下頜上抬

6、、感覺(jué)減退) 食物在患側(cè)面頰堆積(舌運(yùn)動(dòng)、面頰的緊張度、感覺(jué)減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬) 咀嚼不當(dāng)(咀嚼肌) 食物的抬舉、成形和推進(jìn)困難（舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常） 誤咽（舌腭閉合障礙） 可伴構(gòu)音障礙，或味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和實(shí)體覺(jué)減退或喪失,2.口腔期吞咽障礙的特征,不能送到口腔后部，反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，咽期啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽，常需頭后仰進(jìn)食或液體,吞咽反射缺乏或延遲 不能觸發(fā)吞咽反射，進(jìn)流食困難。 咽部感覺(jué)異常，或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂和收縮力減弱 誤咽 一側(cè)或雙側(cè)咽壁無(wú)力，咽縮肌不能充分?jǐn)D壓，食物咽部滯留 舌后部運(yùn)動(dòng)不充分，在會(huì)厭谷可留有殘?jiān)?喉抬高受損：輕度受損，殘?jiān)谕萄屎蟊Ａ粼诤淼纳喜浚?/p>

7、中度受損，氣道開(kāi)放吞咽,3.咽期吞咽障礙的癥狀,（三）誤咽的觀察與分析,吞咽前咳嗽:提示食物過(guò)早流入咽喉部。舌腭控制差, 咀嚼時(shí)食塊滑落咽部,或吞咽反射始發(fā)延遲。 吞咽中咳嗽: 吞咽時(shí)聲帶不能閉合或喉沒(méi)有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。 吞咽后咳嗽:有幾種情況： 1. 口腔留有殘?jiān)?，睡覺(jué)時(shí)食物落入氣道; 2. 食物卡在咽部，正常人可意識(shí)到，再次吞咽。腦卒中患者因感覺(jué)障礙食物落入喉； 3. 由于喉上抬減退，食物殘留在喉上端,誤咽的分類（引用藤谷順子，1996）,不顯性誤咽,本人覺(jué)察不到。如繼續(xù)進(jìn)食，會(huì)使誤咽量增多，并發(fā)肺炎等。 胃腸營(yíng)養(yǎng)，在夜間仰臥位時(shí)胃部存留物逆流誤咽、肺炎。,三、吞咽功能的評(píng)價(jià),（一）

8、目的,有無(wú)吞咽障礙 吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù) 誤咽的危險(xiǎn)因素 確定營(yíng)養(yǎng)方式 提供治療依據(jù),（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估 攝食過(guò)程的評(píng)估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學(xué)檢查 非影像學(xué)檢查,（一） 病史,吞咽障礙的癥狀？,* 嗆：什么時(shí)候嗆？ * 咳嗽：進(jìn)食中及食后是否咳，是否夜咳 * 痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開(kāi)始進(jìn)食是否多痰 * 咽部異樣感、食物殘留感 * 口腔內(nèi)污物 * 胸口食物堵塞感 * 聲音：食后有無(wú)變化 * 進(jìn)食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物 * 進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下 * 進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、食物從口中灑落

9、* 食欲是否低下 * 進(jìn)食時(shí)疲勞 * 體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意 * 屢患吞咽性肺炎,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 軟腭 喉,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 粘膜有無(wú)破損； 唇溝、頰溝是否正常； 舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂 牙齒 口腔分泌物,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 靜止?fàn)顟B(tài)的位置； 有無(wú)流涎； 露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)； 閉唇鼓腮； 反復(fù)u-i,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 靜止?fàn)顟B(tài)的位置； 言語(yǔ)、咀嚼時(shí)的位置； 抗阻運(yùn)動(dòng),（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視

10、觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 靜止?fàn)顟B(tài)的位置； 伸舌、抬高、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)：過(guò)敏、減退,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 軟腭 “a-”抬高 言語(yǔ)時(shí)鼻腔漏氣 刺激腭弓有無(wú)嘔吐反射,（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估,直視觀察 唇、頰部的運(yùn)動(dòng) 下頜 舌 軟腭 喉 喉上抬 屏氣 閉氣后發(fā)聲咳嗽,（三）吞咽功能評(píng)估,反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)(repetitive saliva swallowing test，RSST) 飲水試驗(yàn),RSST ：（才藤榮一，1996）,目的：測(cè)定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調(diào)性。 體位：坐位或臥位，身體放松 方法：檢查者把手指放在

11、患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，再?gòu)?fù)位。喉結(jié)下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。 注意： 口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入1ml水。 高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。 不能聽(tīng)從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動(dòng)作及所需時(shí)間,冷按摩引發(fā)吞咽測(cè)試,方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤(rùn)口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。 判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過(guò)手指時(shí)即為吞咽完成。,吞咽障礙的判定,能引起吞咽反射 刺激至吞咽發(fā)生的時(shí)間 3秒以內(nèi) 臨床跟蹤 3-5秒 飲水測(cè)試

12、 5秒以上 仔細(xì)檢查 僅因此項(xiàng)測(cè)試就發(fā)生噎嗆時(shí) 有吞咽障礙 不能,飲水測(cè)試（洼田俊夫，1982）,目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。 方法：讓病人按習(xí)慣自己喝下溫水30ml 觀察內(nèi)容： 1.從口腔含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn) 2.嗆咳情況,級(jí) 可一次喝完，無(wú)嗆咳 級(jí) 分成兩次以上喝完，無(wú)嗆咳 級(jí) 能一次喝完，但有嗆咳 級(jí) 分成兩次以上喝完，有嗆咳 級(jí) 常常嗆住，難以全部喝完,飲水試驗(yàn)（洼田，1982）,結(jié)果判定： 級(jí)，5秒內(nèi)， 正常 級(jí)，5秒以上；級(jí) 可疑 、級(jí)異常,危險(xiǎn)！,（四）攝食過(guò)程的評(píng)估,食物類型 流質(zhì)：水、清湯、茶 半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料 糊狀食物：米糊、濃粥

13、，平滑而柔軟，最易吃 半固體：爛飯、面條 固體：米飯，饅頭 進(jìn)食順序：糊狀食物半流質(zhì)流質(zhì)半固體固體 進(jìn)食量：1/4茶匙（2.5ml） 半茶匙1茶匙1匙半 進(jìn)食液體餐具選擇：匙杯 吸管 評(píng)估時(shí)間：2030min 評(píng)估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時(shí)間（食物從口腔到胃一般僅需2 3s）；進(jìn)食姿勢(shì)；呼吸,（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估 攝食過(guò)程的評(píng)估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學(xué)檢查 非影像學(xué)檢查,（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估 攝食過(guò)程的評(píng)估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學(xué)檢查 電視熒光放射吞咽

14、功能檢查 電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 超聲檢查 放射性核素掃描檢查 非影像學(xué)檢查,電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）,飲食無(wú)嗆咳者中有近30%存在誤咽，根據(jù)有無(wú)嗆咳判斷有無(wú)誤咽不適當(dāng)。 顯示咽部快速活動(dòng)細(xì)節(jié)，對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程詳細(xì)評(píng)估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢(shì)；側(cè)位、正位成像 目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià)值 “理想方法”、“金標(biāo)準(zhǔn)”,電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （videoendoscopy swallowing study,VESS）,用喉鏡經(jīng)過(guò)咽腔或 鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會(huì)厭、杓狀軟骨、聲

15、帶等咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況。 梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留 唾液流入喉部的狀況 聲門(mén)閉鎖的程度 食管入口處的狀態(tài) 吞咽不同黏稠度的食物時(shí)吞咽啟動(dòng)速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會(huì)厭下氣道,電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （videoendoscopy swallowing study,VESS）,優(yōu) 點(diǎn) 提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、食物性狀） 能在床邊、ICU進(jìn)行 無(wú)放射輻射,缺 點(diǎn) 著重局部觀察，對(duì)吞咽全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進(jìn)行補(bǔ)充。,超聲檢查(ultrasonography),探頭放置：頦下 觀察內(nèi)容：吞咽時(shí)口咽軟組織的

16、結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、舌運(yùn)動(dòng)、舌骨和喉的提升、食團(tuán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、咽腔食物殘留 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對(duì)舌的異常運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)明顯，特別是兒童。 不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體影響對(duì)食管上括約肌觀察不理想。,（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容,臨床檢查 病史 與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估 攝食過(guò)程的評(píng)估 吞咽失用的檢查,輔助檢查 影像學(xué)檢查 非影像學(xué)檢查,測(cè)壓檢查(manometry),用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的固態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行。把每次吞咽過(guò)程中壓力感應(yīng)器感受到的信息傳到計(jì)算機(jī)進(jìn)行整合分析，得到咽收縮峰值壓及時(shí)間，食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時(shí)間，分析有無(wú)異常的括約肌

17、開(kāi)放、括約肌阻力和咽推進(jìn)力。 目前唯一定量分析咽部的食管力量的檢查,表面肌電圖檢查(surface electromyography,SEMG),方法：把電極貼于吞咽肌群表面，檢測(cè)吞咽時(shí)肌群活動(dòng)的生物電信號(hào)。 優(yōu)點(diǎn)：直接評(píng)估口咽部肌肉在放松和收縮時(shí)引起的生物電活動(dòng)；無(wú)創(chuàng)；判斷咀嚼肌和吞咽肌的功能；鑒別肌源性或神經(jīng)源性損害；可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。,脈沖血氧定量法(pules oximetry),約1/3吞咽障礙患者誤吸，其中40%無(wú)癥狀。近年來(lái)，除VFSS、VESS外，越來(lái)越多的研究人員提倡應(yīng)用脈沖血氧定量法。 優(yōu)點(diǎn)：較可靠的評(píng)估吞咽時(shí)發(fā)生誤吸；無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作。 缺點(diǎn)：血氧飽和度受

18、多種因素影響，檢測(cè)老年人、吸煙者、慢性肺部疾病等患者時(shí)需謹(jǐn)慎，綜合判斷。,評(píng)估流程圖,四、吞咽障礙的治療,吞咽障礙的治療手段,間接訓(xùn)練：基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括： 1.吞咽器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2.感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練 直接訓(xùn)練：攝食訓(xùn)練 電刺激 對(duì)患者和家屬的教育及指導(dǎo),吞咽訓(xùn)練方法的確定,飲水試驗(yàn)級(jí)，5秒以上及級(jí)：直接訓(xùn)練為主 、級(jí)：間接訓(xùn)練；間接+直接訓(xùn)練 凡經(jīng)口進(jìn)食不足者需用其它方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),間接訓(xùn)練與直接訓(xùn)練的關(guān)系,（一）間接訓(xùn)練,目的,為經(jīng)口進(jìn)食作必要的功能性準(zhǔn)備 預(yù)防廢用性功能低下 改善感覺(jué) 改善肌張力 增加肌力 改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),適應(yīng)癥,各種程度的吞咽障礙者,安全！,開(kāi)始時(shí)期,盡早開(kāi)始。 通常先于直接訓(xùn)練

19、進(jìn)行，也可在直接訓(xùn)練的同時(shí)并用間接訓(xùn)練。,訓(xùn)練原則,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)自動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng) + + 刺激手法 刺激手法 每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，至少3次/天,1.口唇運(yùn)動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)：戴手套用手指牽拉 刺激手法：手指、冰棒叩擊,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 面對(duì)鏡子練習(xí) 口唇閉合，維持5s，放松。雙唇含壓舌板、鼓腮、吹氣、吹風(fēng)車、肥皂泡、吹口哨、吸管吸氣、親嘴動(dòng)作 發(fā)音練習(xí)：a-；u-； 爸爸、媽媽、婆婆,抗阻練習(xí)：壓舌板,2.頰肌運(yùn)動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)：站在病人后方，雙手指并攏伸直放于兩側(cè)頰部，指尖位于口角外側(cè)，患者做微笑，放置在患側(cè)的手輕牽拉患側(cè)口角向外上方,刺激手法：手指、冰棒叩擊；掌心、冰塊、毛刷快速滑動(dòng)按摩,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：微

20、笑；吸吮； 吸管吸豆子 發(fā)音練習(xí)：i-； u-；,3.下頜運(yùn)動(dòng),咬反射殘留，咬肌肌緊張 咬肌肌力低下,（1）咬反射殘留，咬肌緊張 張口困難,被動(dòng)活動(dòng)牽伸療法：緩慢、物體軟硬適中，插入切齒間，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘。咬牙舌板，逐漸增加厚度 刺激手法：緩慢按摩咬肌或冷刺激,主動(dòng)活動(dòng)：張口，停5S；湯匙或壓舌板豎直放入口中，伸入拿出，牙齒盡量不要咬?。幌骂M左右移動(dòng)；鼓腮，將空氣快速在左右面頰內(nèi)移動(dòng) 抗阻活動(dòng)：開(kāi)口時(shí)用手在下頜處抵抗,（2）咬肌肌力低下閉合困難,被動(dòng)活動(dòng)：上抬下頜；松緊帶固定 刺激手法：振動(dòng)、輕拍、冷刺激,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：咬牙舌板；嚼口香糖、膠管、磨牙器 抗阻運(yùn)動(dòng)：用臼齒或切牙咬緊壓舌板，不被拉

21、出,4.舌部運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：紗布、茶勺或壓舌板牽伸：外、上、下、左、右 刺激手法：上述活動(dòng)中加上冷刺激或輕微震動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前伸-后縮；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、環(huán)唇運(yùn)動(dòng)；擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、“彈舌”等,發(fā)音練習(xí)：“da”“ga”“l(fā)a”“ da，ga，la”，各10次 舌抗阻訓(xùn)練,5.腭咽閉合訓(xùn)練,刺激手法：前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部，發(fā)a音。左右交替。然后做一次空吞咽，可促進(jìn)咽期快速啟動(dòng)。 20-30分鐘；出現(xiàn)嘔吐反射則中止,咽部冷刺激的作用,提高對(duì)食物知覺(jué)的敏感度 減少口腔過(guò)多的唾液分泌 給予腦皮質(zhì)和腦干一警戒性感知刺激，提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力,主動(dòng)訓(xùn)練：口含一根吸管（封

22、閉另一端）做吸吮動(dòng)作，感覺(jué)腭弓有上提運(yùn)動(dòng)為佳 發(fā)音練習(xí)：“a” ，“ka”,6.咽喉功能訓(xùn)練,頸部放松,頭部和軀干的過(guò)度緊張會(huì)妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（頭頸部、肩部）,寒冷刺激法,吞咽反射減弱或消失時(shí)，寒冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。 當(dāng)開(kāi)始經(jīng)口攝食時(shí)，進(jìn)食前以冷卻刺激進(jìn)行口腔清潔，既能提高食塊知覺(jué)的敏感度，又能通過(guò)刺激，提高對(duì)攝食吞咽的注意力，從而減少誤咽。如出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)終止。,流涎的處理,唾液腺位于口腔周圍，向口腔內(nèi)分泌唾液。 唾液腺分大、小兩類。小唾液腺位于口腔各部粘膜內(nèi)，屬粘液腺，如唇腺、頰腺、腭腺和舌腺等。大唾

23、液腺有3對(duì)腮腺、下頜下腺 、舌下腺 。,流涎的對(duì)策,頸部唾液腺的冷按摩 3次/日；10分/次；施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。,呼吸訓(xùn)練,在正常吞咽時(shí)呼吸停止，吞咽障礙者有時(shí)會(huì)在吞咽時(shí)吸氣，引起誤咽。另外，有時(shí)由于胸廓過(guò)度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，無(wú)法完全咳出誤咽物。 呼吸訓(xùn)練的主要目的 1.提高呼吸控制能力，控制吞咽時(shí)呼吸 2.為排除氣道侵入物，強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)快速隨意的咳嗽 3.強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖 4.學(xué)習(xí)腹式呼吸來(lái)緩解頸部肌肉(呼吸輔助肌)過(guò)度緊張,用力法(pushing exercise),強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖。正常吞咽的情況下，當(dāng)食物通過(guò)咽部時(shí)，聲帶關(guān)閉，由此來(lái)阻擋食物進(jìn)入氣道，并保證咽部?jī)?nèi)

24、壓。吞咽障礙者由于麻痹和肌力低下，聲帶閉鎖往往不夠完全。 當(dāng)上肢著力、胸廓固定時(shí)，兩側(cè)聲帶會(huì)有力接觸。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓(pushing)，邊用力做抬起坐椅的動(dòng)作(lifting)邊發(fā)聲。 對(duì)吞咽障礙者不必發(fā)聲，只要通過(guò)用力法練習(xí)“憋氣”動(dòng)作即能達(dá)到效果。,咳嗽訓(xùn)練,咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無(wú)力。咳嗽訓(xùn)練有強(qiáng)化咳嗽、促進(jìn)喉部閉鎖的效果。,門(mén)德?tīng)査?Mendelsohn)手法,食管入口處的擴(kuò)張通過(guò)喉部向前上方移動(dòng) 及食管入口處環(huán)狀咽肌的弛緩來(lái)實(shí)現(xiàn)。當(dāng) 喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難時(shí)， 可用此手法來(lái)強(qiáng)

25、化喉部上抬，消除食管入 口處的緊張，達(dá)到充分抬高喉部的效果。 方法： 喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒。同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉部上抬。 喉部上抬無(wú)力：可按摩其頸部、上推其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無(wú)力，只要開(kāi)始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉都并固定。首先讓患者感覺(jué)喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤螅僮屍溆幸庾R(shí)地保持上抬位置。,吞咽模式訓(xùn)練,通常情況下，呼吸在食物通過(guò)咽部的瞬間無(wú)意識(shí)地停止之后再吐氣。但吞咽障礙者往往不能正確掌握呼吸和吞咽的時(shí)機(jī)以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識(shí)

26、的呼吸。 有一定學(xué)習(xí)能力的患者可通過(guò)學(xué)習(xí)進(jìn)食中 “屏氣吞咽” 來(lái)防止誤咽。 訓(xùn)練步驟： 1.從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。 2.空吞咽(空吞咽23次為極限，可在確認(rèn)口腔內(nèi)衛(wèi)生后用少量水來(lái)進(jìn)行。 3.吞咽后立即咳嗽 原理是：屏住呼吸使聲門(mén)閉鎖、聲門(mén)氣壓加大、食塊難以進(jìn)入氣道，然后通過(guò)呼氣把食塊從氣道排出。其中很重要的一點(diǎn)是在1與2之間不要吸氣，否則會(huì)吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。,直接訓(xùn)練法,直接訓(xùn)練開(kāi)始的指征,判斷基準(zhǔn)：不受刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。,直接訓(xùn)練的安全管理,安全管理的最終判斷責(zé)任在于醫(yī)生。 訓(xùn)練過(guò)程中把握癥狀

27、、交流信息，必須由跟患者相關(guān)的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。只要密切接觸患者，誰(shuí)都能夠覺(jué)察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化。如果條件與方法無(wú)誤，直接訓(xùn)練將是攝食吞咽訓(xùn)練的最后工程，而它的前提是準(zhǔn)確進(jìn)行安全管理。,（二）直接訓(xùn)練,要把握患者本人對(duì)攝食的愿望及病癥的理解，加深其對(duì)攝食訓(xùn)練的理解，再開(kāi)始訓(xùn)練。 為了使患者和家屬自覺(jué)參與訓(xùn)練，有必要向他們?cè)敿?xì)說(shuō)明吞咽障礙的原因、病癥、危險(xiǎn)、訓(xùn)練和對(duì)策?；颊呒凹覍倮斫鈱?duì)于訓(xùn)練的進(jìn)展非常重要。 開(kāi)始直接訓(xùn)練時(shí)必須營(yíng)造能在自然條件下愉快進(jìn)食的氣氛，創(chuàng)造能從容進(jìn)食的環(huán)境,直接訓(xùn)練的實(shí)際操作,決定食物形態(tài)及量、內(nèi)容、攝食姿勢(shì)、攝食方法，逐漸增加難度。,食物形態(tài),作為適宜吞咽障礙者

28、的食物，首要條件是易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽。其特征如下： 柔軟，密度及性狀均一 有適當(dāng)粘度，不易松散 通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形 不易粘在粘膜上 選擇滿足以上條件的材料烹調(diào)加工，烹調(diào)時(shí)用栗粉、淀粉等適當(dāng)勾芡，使食物容易形成食塊。,干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。 太滑溜的食物有窒息危險(xiǎn)。 不同性狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會(huì)先流入咽部，極易導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。,對(duì)于輕度障礙，只要對(duì)普通食譜稍做調(diào)整就能使食物容易攝取。固體食物用榨汁機(jī)、擦板等加工，做成柔軟、易嚼、易移送的食物。食物太干時(shí)，可加湯汁或勾芡。 即使輕度障礙患者，水分也容易引起噎嗆或誤咽

29、，可“勾芡”來(lái)解決,攝食姿勢(shì),應(yīng)根據(jù)障礙狀態(tài)即姿勢(shì)保持、上肢功能、食塊的口腔內(nèi)保持和移送、咽部期障礙等狀況來(lái)擬定姿勢(shì)，這種姿勢(shì)最好通過(guò)吞咽造影等檢查來(lái)確定。,攝食一吞咽發(fā)生障礙時(shí)，可以先嘗試30仰臥、頸部前傾的姿勢(shì)，利用重力使食物容易被攝入和吞咽。仰臥時(shí)，氣管在上，食管在下，還可防止咽部?jī)?nèi)殘留物掉入呼吸道。,頭部前屈,頸部伸展時(shí)咽部和氣管成直線，呼吸道張開(kāi)，容易引起誤咽(圖A)。而頸部前屈時(shí)咽部和氣管間有了角度，不易誤咽(圖B)。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。采用仰臥位，頸部前屈，咽門(mén)變窄，可以防止食物在吞咽運(yùn)動(dòng)發(fā)生之前流入咽部而導(dǎo)致誤咽。,如果患者功能有所改善，確認(rèn)能安全吞咽的話，可抬高角度

30、。在床傾斜至60之前，應(yīng)采取防止誤咽的頸部前屈位。,有麻痹的情況下，最好采取“健側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至健側(cè)，吞咽順暢。,選用餐具,觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應(yīng)手的餐具，有助于攝食順利。 應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物的湯勺?；颊吣軌蜃约哼M(jìn)食的話，選用勺柄粗、柄長(zhǎng)等適宜的勺子,一口量,一口量過(guò)多，食塊難以通過(guò)咽門(mén)而殘留在咽部，加大誤咽的危險(xiǎn)。另外，如果沒(méi)有完全吞咽就不斷往口中納食，誤咽的危險(xiǎn)會(huì)更大。應(yīng)指示患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接著吃下一口。 一口量過(guò)少，有時(shí)會(huì)使食物在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無(wú)法發(fā)生。容易誤咽時(shí)，要從少量

31、（1-4ml）開(kāi)始，逐漸摸索合適的量。,定速（pacing）,指導(dǎo)患者及護(hù)理人員調(diào)整進(jìn)食速度，使患者以合適的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。 患者以病前的習(xí)慣速度進(jìn)食或病后迫切進(jìn)食，速度與功能相比速度過(guò)快時(shí)，除了提醒其放慢外，還要考慮營(yíng)造一個(gè)寬松穩(wěn)定的進(jìn)食環(huán)境,吞咽的意識(shí)化(think swallow),引導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行過(guò)去習(xí)以為常的攝食、咀嚼、吞咽等一系列動(dòng)作，防止噎嗆和誤咽。 吞咽障礙患者不集中注意力，隨意吞咽、注意力分散，會(huì)加大誤咽危險(xiǎn)。 要引導(dǎo)患者注意咀嚼節(jié)奏，食塊逐漸形成的狀態(tài)，進(jìn)而意識(shí)到吞咽反射發(fā)生之前的舌部運(yùn)動(dòng)，并有意識(shí)地使其順利進(jìn)行。,攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法注意事項(xiàng),注意發(fā)燒、呼吸狀態(tài)、痰量等，配合功能恢復(fù)的程度，逐步改變經(jīng)口腔攝取次數(shù)、飲食內(nèi)容、攝食姿勢(shì)等攝食構(gòu)成要素。 階段性提高的基準(zhǔn)： 1.在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)無(wú)噎嗆、安全準(zhǔn)確地?cái)z取所提供的食物(30分鐘內(nèi)攝入70) 2.在此基礎(chǔ)上，增加提供次數(shù)、一次進(jìn)食量，進(jìn)而改變食物形態(tài)，以此達(dá)到階段性推進(jìn)。對(duì)食物形態(tài)不要一次性地做全量提高，應(yīng)循序漸進(jìn)地經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)和水分。向下一階段進(jìn)展時(shí)，應(yīng)通過(guò)臨床觀察、VF觀察再次評(píng)價(jià)，討論時(shí)機(jī)是否合適,經(jīng)口腔攝取階段分類例,1. 無(wú)法經(jīng)口腔攝取，只能冷刺激 2. 只能吃零食(1次) 3. 1日1次經(jīng)口腔攝取(半固體食物)+替代營(yíng)養(yǎng) 4. 1日2次經(jīng)口腔攝取(半固體食物)+替