1、第三章 血栓與止血檢測,P285,生理狀態(tài)下血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,抗凝血,血栓形成 出血,止凝血,動態(tài)平衡,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血與抗凝機制的病理生理基礎,止血與凝血簡要機理,1.血管壁：血管收縮、血流減慢。 2.血小板: 粘附、聚集、釋放、促凝、收縮、血小板栓(白色栓子) 3.凝血系統(tǒng)：內源和外源激活（紅色栓子） 4. 纖溶激活：血塊

2、自溶，血管修復。,第二節(jié) 血管壁檢測,篩檢實驗 診斷實驗,一、篩檢試驗（一）出血時間（bleeding time,BT）,原 理 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間 主要反映血管壁和血小板相互作用。,方 法 用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深， 觀察出血自然停止的時間。 參考值 出血時間測定器法 （ 6.92.1）min ， 9min為延長。,意 義,BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響 1、 BT延長 血小板明顯減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減 少性紫癜; 血小板功能異常：如血小板無力癥和巨大血小板綜合征 嚴重缺乏血漿某些凝血因子：如vWD、DIC； 血管異常：如遺傳性出血性毛細

3、血管擴張癥; 藥物干擾：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。,意 義,3BT縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、DIC高凝期 本試驗臨床價值有限,（二）束臂試驗,毛細血管壁完整性 vWF 血小板質與量,異常,脆 性 通透性,壓力,易出血,原 理,又稱 毛細血管脆性試驗(capillary fragility test, CFT) 毛細血管抵抗力試驗(capillary resistance test, CRT),血壓計袖帶 上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內計數(shù)出血點,(收縮壓+舒張壓)2,方 法,參考值,5cm直徑的圓圈內8分鐘時間新的出血點 成年男性：0-5個 成年女性

4、、兒童：0-10個 10個為異常,本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用。 1.異常提示：毛細血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結構和功能缺陷,如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜、vitc缺乏。 血小板的量和質異常,如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥； 血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)等。 其他：高血壓、糖尿病、敗血癥、維生素C缺乏、尿毒癥、肝硬化和某些藥物等。 臨床價值有限,意 義,診斷試驗（一）血管性血友病因子抗原測定（vWF：Ag）,【原理】 免疫火箭電泳法： 在含vWF抗體的瓊脂糖凝膠板

5、中加入一定量受檢血漿（vWF抗原），在電場作用下，泳動一定時間，出現(xiàn)抗原-抗體反應形成的火箭樣沉淀線，其高度與受檢血漿中vWF的濃度呈正相關，計算出vWF：Ag的含量。 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）,診斷試驗（一）血管性血友病因子抗原測定（VWF：Ag）,【參考值】94.1%32.5%。 【臨床意義】 減低:見于vWD,是診斷vWD及其分型的指標之 一。 增高:見于血栓性疾病及血栓性前狀態(tài),如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病等。,第二節(jié) 血小板檢測,數(shù)量： 血小板計數(shù) 血小板平均容積 血小板分布寬度,功能： 粘附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮,參與初期止血,一、篩檢試驗,（一）血小板計數(shù)

6、（二）血塊收縮試驗,血凝塊,血小板 血小板收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出 血塊縮小加固,原理,血塊收縮試驗（clot retraction test, CRT）,方法,全血標本注入試管中， 加入Ca2+和凝血酶， 靜置， 觀察析出的血清占原有全血量的百分比。,表示血塊退縮的程度,參考值,血塊收縮時間： 2h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 血塊收縮率=血清(ml)/全血(ml)(100%-Hct%)100% 參考值：65.8士11.0%。,意義,主要用于血小板功能測定的初篩試驗。 1.減低 見于ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細胞增多癥、低(無)纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、

7、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 2.增高 見于先天性和獲得性因子缺乏癥等。,二、診斷試驗（一）單克隆抗體血小板抗原固定試驗monoclonal antibody immubilization of platelet antigens,MAIPA,檢測血清中血小板膜蛋白特異的自身抗體。 【參考值】ELASA法：陰性 【臨床意義】 1、自身免疫性疾?。?ITP。 2、血小板減少患者：免疫學診斷和鑒別診斷的依據(jù)。 3、觀察病情：經(jīng)治療后，ITP患者的PAIg水平下降；復發(fā)后則又可升高。,玻珠柱法和玻璃器皿法 【參考值】62.5%8.61% 【臨床意義】 1.PAdT增高 見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如心肌梗

8、塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、DVT、妊高征、腎小球腎炎、肺栓塞、口服避孕藥等。 2.PAdT減低 見于vWD、巨大血小板綜合征、血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板藥物等。 臨床應用價值有限,（二）血小板粘附試驗 platelet adhension test,PAdT,（三）血小板聚集試驗platelet aggregation test,PAgT,原理： 在富含血小板血漿中加入誘聚劑，血小板由于發(fā)生聚集反應其血漿的濁度減低，透光度增加。 計算： 參考值：,（三）血小板聚集試驗platelet aggregation test

9、,PAgT,臨床意義 反映血小板膜糖蛋白（GPb/a）通過纖維蛋白原（Fg）與另一血小板膜GPb/a結合的聚集能力。 1.PAgT增高 反映血小板聚集功能增強,見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如心肌梗塞、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高征、DVT 。 2.PAgT減低 反映血小板聚集功能減低,見于血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP 等。,（四）血小板P-選擇素測定血小板顆粒膜蛋白-140(GMP-140)測定,原理： GMP-140是存在于血小板顆粒膜的標志蛋白分子，當血小板激活時，GMP-140進入血漿或與血小板質膜融合，并大量表達于膜表面，形成質膜表面的一個新抗原。利用抗P-

10、選擇素的單抗定量測定受檢血漿中或血小板P-選擇素的含量可反映體內血小板的激活程度。 臨床意義： 1.是血小板被激活的一個最有意義的特異性分子標志物。 2.增高見于急性心肌梗塞 、心絞痛、高血壓、糖尿病、腦血栓形成、動脈硬化等。,原理： 血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代謝亢進，生成TXA2，其不穩(wěn)定，并很快轉化為TXB2，測定血漿中含量可反映AA代謝水平，從而反映血小板是否被激活。 參考值：(76.348.1)ng/L 臨床意義： TXB2促血管收縮，促血小板聚集。 1、增高：見于血栓性疾病、動脈硬化、糖尿病、惡性腫瘤等。2、降低：見于先天性花生四烯酸代謝障礙性疾病或服用阿司匹林類藥物等

11、。,（ 六）血漿血栓烷B2(TXB2)測定,第三節(jié) 凝血因子檢測,篩檢試驗 診斷試驗,凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程。,分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。 凝血因子大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)。,(一)活化部分凝血活酶時間（activ

12、ated partial thromboplastin time,APTT）,篩檢試驗,原 理 XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 參考值 觀察血漿凝固所需要的時間 31-43秒（或與正常對照相差5秒以內） 正常對照10s以上者 延長 正常對照5s以上者 縮短,延長： 1. 主要檢測內源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質增多 5普通肝素應用的 首選監(jiān)測指標,意 義,1、抗凝血：（1）增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附

13、聚集；（3）增強蛋白c的活性，刺激血管內皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調控血管新生。3、具有調血脂的作用。4、可作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。,AT-III 滅活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽釋放酶,肝素,縮短,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,(二)凝血時間（clotting time, CT）,原理 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間,血液,從血管中 抽出,與帶負電荷表面接觸,內源性凝血途徑啟動,纖維蛋白形成（血液凝固

14、）,XII XIIa,參考值 4-12min（試管法）,意 義同APTT,內源性途徑因子測定的初篩試驗 延長： 1.因子、嚴重減少，如血友病。 2.凝血酶原、因子、嚴重減少，如嚴重肝病。 3.纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏 4.應用肝素、口服抗凝藥后。 5.纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加時。 6.抗凝物質增加時，如狼瘡抗凝物增多。 7.DIC 縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,(三)血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿 為外源性途徑的篩選試驗,（三）血

15、漿凝血酶原時間測定(PT),【參考值】 1.凝血酶原時間1113秒。 測定值超過正常對照值3秒以上為異常。 2.凝血酶原比值(prothrombin ratio，PTR) 被檢血漿的凝血酶原時間(S)/正常血漿的凝血酶原時間(S)， 參考值為1.00.05。 3.國際標準化比值(international normalized ratio,INR)即PTRISI， 參考值為1.00.1。 ISI(international sensitivity index)為國際敏感度指數(shù)，ISI越小(小于2.0)，組織凝血活酶的敏感性越高。,PT【臨床意義】,1.PT延長 見于 先天性凝血因子I、V、缺乏

16、: 獲得性凝血因子缺乏,如嚴重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。 2.PT縮短：見于血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。 3.PTR及INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標, WHO推薦用INR， INR 以2.O2.5為宜,（一）血漿凝血因子、促凝活性測定,【原理】 【參考值】 F:C 103%25.7% ； F :C98 1%30.4%； F :C 100%18.4% ； F :C 92.4%20.7% 【臨床意義】 1.增高 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。DVT等2.降低 血友病A、血友病B、和因子缺乏癥 肝臟疾病，維生素K缺乏

17、、DIC等。,診斷試驗,（二）血漿因子、促凝活性測定,【原理】 【參考值】 F：C 97.7%16.7% ； F：C102.4%30.9%； F ：C103%17.3%； F：C 103%19% 【臨床意義】 1.增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。2.降低： 先天性、因子缺乏， 獲得性肝臟疾病、口服抗凝劑、維生素K缺乏，DIC、 新生兒出血癥、腸道滅菌和吸收不良綜合癥等。 凝血因子大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生， 其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。,（三）血漿纖維蛋白原測定,參考值 Clauss法：2-4g/L 4g/L為異常 意 義 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手

18、術創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期。 減少： 1DIC（消耗過多） 2原發(fā)性纖溶癥 3重癥肝炎、肝硬化 4. 先天性纖維蛋白原缺乏癥,內源凝血系統(tǒng)試驗：CT、APTT 外源凝血系統(tǒng)試驗：PT F：C減低：血友病A（分型） F：C減低：血友病B,第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測,正常抗凝及纖溶系統(tǒng),（一）細胞抗凝機制,單核-巨噬細胞,吞 噬 清 除,凝血過程有關 物質和產(chǎn)物,（二）體液抗凝機制,血液中存在多種抗凝物質及抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 滅活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽釋放酶,肝素,組織因子途徑抑制物(t

19、issue factor pathway inhibitor TFPI),a,a,TFPI,滅活a、TF、a,TF,a,蛋白C系統(tǒng),蛋白C（Protein Cm, PC） 血栓調節(jié)素（throbomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管內皮細胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 調節(jié)素,APCI,滅活Va、a,激活纖溶系統(tǒng),血管內皮細胞,蛋白C系統(tǒng)抗凝機制,其它, 肝素輔因子-（HC-） 抗凝譜同AT- 活性僅AT-的1/3 在肝素協(xié)同下作用可擴大1000倍 肝素（heparin） 生理狀態(tài)下血液中含量甚微 最重

20、要的抗凝作用是增強AT-和HC-效應,病理性抗凝物質篩檢試驗一、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT）,原 理 標準凝血酶 開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時間 血漿 參考值 手工法：16-18秒；血液凝固分析儀 需設正常對照組 16-18s 超過正常對照3s為延長,意 義,主要檢測凝血過程第三階段 TT延長見于： 1纖維蛋白原質與量異常：低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。 2FDPs增多，如纖溶亢進； 3循環(huán)中抗凝物質增多，如AT-、肝素樣物質。,三、生理性抗凝因子檢測,（一）血漿抗凝血酶III活性測定 【原理】受檢血漿中加入過量凝血酶，使抗凝血酶與凝血酶形成

21、1:1復合物，剩余的凝血酶作用于發(fā)色底物S-2238,釋出顯色基團對硝基苯胺。顯色的深淺與剩余凝血酶含量與活性呈正相關，而與AT呈負相關。 【參考值】發(fā)色底物法：108.5%5.3% 【臨床意義】 1.增高 見于血友病、白血病、再障等急性出血期；也可見于口服抗凝藥物治療過程中。 2.減低 見于先天性和獲得性AT-缺乏癥,后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。,體液抗凝機制,血液中存在多種抗凝物質及抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 滅活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽釋放酶,肝素,（二）血漿蛋白C活性測定,蛋白C系

22、統(tǒng) 蛋白C（Protein Cm, PC） 血栓調節(jié)素（throbomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管內皮細胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 調節(jié)素,APCI,滅活Va、a,和激活纖溶系統(tǒng),血管內皮細胞,蛋白C系統(tǒng)抗凝機制,【原理】從毒蛇液中提取的protac為蛋白C特異性的激活劑，被激活后的PC作用與特異的發(fā)色底物Chromozym PCA，釋放出對硝基苯胺而顯色，顯色深淺與PC：A呈正相關關系。 【參考值】100.2%士13.18% 【臨床意義】 PC是一種依賴于維生素K的天然抗凝因子。 PC:A減

23、低：見于先天性或獲得性PC缺乏癥,后者見于DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。,（二）血漿蛋白C活性測定,（四）血漿凝血酶抗凝血酶復合物測定 thrombin-antithrombin complex（TAT） 【原理】用兔抗人凝血酶抗體包被酶標板，加入受檢者血漿后再加入辣根過氧化酶標記的鼠抗人AT抗體后，后者使OPD顯色，顯色的深淺與受檢血漿中所含的凝血酶-抗凝血酶復合物呈正相關。 【參考值】1.45士0.4g/L 【臨床意義】 反應凝血酶活性 TAT增高:見于急性心肌梗塞、 不穩(wěn)定型心絞痛、DIC、DVT、腦梗塞、急性白血病等。,第六節(jié) 纖維蛋白溶解檢測,篩檢試驗 診斷試

24、驗,纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）,主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。纖溶活性增強可致出血，纖溶活性減低可致血栓。,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-PA t-PA,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E,被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDPs,凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng) 血管內皮細胞,PL還可水解凝血因子、等 碎片具有較強的抗血小板聚集

25、和抗凝血作用。,一、篩檢試驗（一）血漿D-二聚體測定 DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異分子標記物,【原理】 將D-二聚體單抗包被與酶標反應板，加入受檢血漿，血漿中的D-二聚體（抗原）與包被在反應板的D-二聚體單抗結合，然后再加酶標記的D-二聚體抗體，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中的D-二聚體含量呈正相關，所測得的A值可從標準曲線中計算出血漿中D-二聚體的含量。,【參考值】ELISA法0-0.256mg/L。 【臨床意義】 1.繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或增高; 2.原發(fā)性纖溶癥不升高,此是兩者鑒別的重要指標。 3.觀察溶栓療效。 4.有血塊形成的出血，均可增高。特異性低，敏感度高。

26、陳舊性血塊可呈陰性。,（二）血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定（FDPs）,【原理】 于受檢血漿中加入血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）單克隆抗體包被的乳膠顆粒懸液，若血液中FDPs濃度超過或等于5g/ml，乳膠顆粒發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可以計算出血漿FDPs含量。,【參考值】小于5mg/L 【臨床意義】 增高見于原發(fā)纖溶癥和繼發(fā)纖溶（DIC、惡性腫瘤、 急性早幼粒細胞白血病、肺梗塞、DVT、肝腎疾病、排斥反應、溶栓治療等）。,（三）優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）,【原理】 血漿優(yōu)球蛋白蛋白組分中含有纖維蛋白原、纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活劑等，但不含纖溶酶抑制物。受檢血漿置于醋酸溶液中，

27、使優(yōu)球蛋白沉淀，經(jīng)離心除去纖溶抑制物，將沉淀的優(yōu)球蛋白溶于緩沖液中，再加入適量鈣溶液或凝血酶，使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白凝塊，觀察凝塊完全溶解所需時間。,【參考值】 加鈣法（129.8士41.1）mim 加酶法為（157.0士59.1）min 70分鐘為異常 【臨床意義】 1.纖維蛋白凝塊在70min內完全溶解,表明纖溶活性增強,見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶,如手術、創(chuàng)傷、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。 2.纖維蛋白凝塊完全溶解時間超過120分鐘,表明纖溶活性減低, 見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病和應用抗纖溶藥等,二、診斷試驗（一）血漿組織型纖溶酶原激活物活性測定（t-PA）,【原理】【

28、參考值】0.30.6Iu/ml 【臨床意義】1.增高 表明纖溶活性亢進,見于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)性纖溶癥如DIC等。2.減低 表明纖溶活性減弱,見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,如動脈血栓形成等。,（三）血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測定 【原理】【參考值】0.11.0抑制單位/毫升【臨床意義】 1.增高 表明纖溶活性減弱,見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 2.減低 表明纖溶活性亢進,見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥。,（四）血漿魚精蛋白副凝固試驗,原 理 魚精蛋白 纖溶過程中FDP 十 纖維蛋白單體 游離 凝集,plasma protamine paracoagulation test，PPPT, 3P試驗,（四）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（三P試驗）,【參考結果】陰性 【臨床意義】 1.陽性 見于DIC的早、中期,但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術后、敗血癥、腎小球疾病、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。 2.陰性 見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥,也有假陰性。,第六節(jié)血液流變學檢測,第七節(jié)血栓彈力圖檢測,第八節(jié) 檢測項目的選擇和應用P302,出血傾向 出血 血栓前 血栓病 抗血栓、溶