1、2015年腺垂體功能減退,李良毅，福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，副主任醫(yī)師，副教授。福建省中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病分會常委，內(nèi)分泌學會青年委員，中華內(nèi)科雜志，中華急診雜志，中國老年醫(yī)學雜志等發(fā)表10多篇論文，參編糖尿病大血管病變專著,2015年腺垂體功能減退,腺垂體功能減退癥,福建醫(yī)大附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 李良毅,2015年腺垂體功能減退,概述,腺垂體功能減退：垂體前葉 腺垂體受損后引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。 發(fā)生于產(chǎn)后者習稱席漢(Sheehan)綜合征。 伴有神經(jīng)垂體激素的缺乏，稱為全垂體功能減退(panhypohypophysism)。 可以是單激素減少如GH、PRL缺乏,

2、多激素減少如Gn、TSH、ACTH同時缺乏。,2015年腺垂體功能減退,垂體的解剖,垂體：位于顱骨底部，蝶鞍內(nèi)。 腺體被硬腦膜包繞，頂部的硬腦膜稱為鞍隔。 大小為15*10*6 mm 垂體可分為腺垂體和神經(jīng)垂體,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,垂體結(jié)構(gòu),前葉（腺垂體）（80%）：遠側(cè)部、中間部、結(jié)節(jié)部 后葉（神經(jīng)垂體）：神經(jīng)部、漏斗部 中間部,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,cvc,垂體腺 參考圖是通過蝶鞍、垂體的大腦冠狀面解剖圖。 它通常是女性比男性發(fā)達，女性腺垂體的邊界往往

3、是凸的，而男性通常是凹。 垂體中出現(xiàn)的最常見的腫瘤是垂體腺瘤，垂體Rathke囊腫、顱咽管瘤。,2015年腺垂體功能減退,cvc,垂體柄 這是一個垂直走向的結(jié)構(gòu)，連接到大腦的下丘腦。 它的底部薄而頂部厚。,2015年腺垂體功能減退,cvc,視交叉 在鞍上池的另一個主要結(jié)構(gòu)是視交叉。,2015年腺垂體功能減退,cvc,下丘腦 再往上是大腦的底部，這個位置是下丘腦。 下丘腦位于丘腦下鉤的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁 。 出現(xiàn)在這里最常見的病癥，是膠質(zhì)瘤、錯構(gòu)瘤、生殖細胞瘤、嗜酸性肉芽腫,2015年腺垂體功能減退,cvc,蝶竇 這個結(jié)構(gòu)包含空氣、粘膜和骨。在這里出現(xiàn)的疾病，包括癌（其中蝶竇黏膜出現(xiàn)鱗狀細

4、胞癌和腺樣囊性癌是最常見的）。 細菌或真菌在蝶竇炎癥過程可以通過傳播顱內(nèi)海綿竇。,2015年腺垂體功能減退,【病因和發(fā)病機制】,病因復雜 根據(jù)原發(fā)病變的部位分為兩大類：由下丘腦促垂體激素缺乏引起者，為繼發(fā)性；由垂體本身疾病引起者，為原發(fā)性。 根據(jù)激素受累的情況分為多激素和單激素缺乏型，前者較多見； 腺垂體功能減退的發(fā)生： 1、垂體病變：垂體激素分泌減少 2、下丘腦病變：促激素 3、下丘腦垂體的聯(lián)系中斷,2015年腺垂體功能減退,下丘腦激素：,神經(jīng)垂體激素：催產(chǎn)素和垂體加壓素 促腺垂體激素： 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）：刺激TSH的釋放 促性腺激素釋放激素(GnRH)：促FSH和LH的釋放

5、生長抑素(SS)：抑制GH和TSH的分泌 生長激素釋放激素(GHRH)：刺激生長激素的釋放 泌乳素抑制因子(多巴胺PIH)：抑制泌乳素的釋放 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)：刺激ACTH分泌,2015年腺垂體功能減退,垂體激素,促甲狀腺激素（TSH）： 刺激碘的攝取、甲狀腺激素的合成和釋放。 生長激素 (GH)： 促線性生長；促蛋白質(zhì)合成；影響糖的代謝。 泌乳素 ()： 在妊娠期，促乳腺發(fā)育生長，為分泌乳汁作準備；刺激分娩后的乳汁分泌；影響月經(jīng)和性功能。,2015年腺垂體功能減退,垂體激素,促腎上腺皮質(zhì)激素 (CH)： 糖、鹽皮質(zhì)激素和雄激素 促性腺激素 (，)： 男性：LH刺激睪丸的間質(zhì)

6、細胞產(chǎn)生睪丸酮，F(xiàn)SH刺激睪丸的生長和雄激素結(jié)合蛋白的合成，為精子正常發(fā)育的必要條件。 女性： LH刺激卵巢的雌激素和孕酮的合成； FSH刺激卵泡的發(fā)育。,2015年腺垂體功能減退,病因和分類 原發(fā)性 先天性(Pit-1、Prop1等基因突變) 垂體腫瘤：1、垂體腺瘤 2、其他垂體腫瘤（顱咽管瘤、Rathke囊腫、皮樣囊腫等） 垂體卒中：垂體腫瘤 產(chǎn)后 動脈硬化 其他（放射、創(chuàng)傷等） 感染（細菌、病毒、真菌、螺旋體） 浸潤性病變（血色病、淋巴細胞性腺垂體炎、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性疾?。?垂體外傷 垂體手術(shù) 放射損傷 其他（空鞍、頸內(nèi)動脈瘤、海綿狀血管瘤、海綿竇血栓等） 特發(fā)性（自身免疫？）,2015

7、年腺垂體功能減退,繼發(fā)性,垂體柄受損：創(chuàng)傷 手術(shù) 腫瘤 下丘腦及其鄰近部位疾病：腫瘤 感染 浸潤性病變 放射損傷 外傷 手術(shù) 先天性 功能性： 營養(yǎng)不良(GH缺乏) 運動過度 神經(jīng)性厭食 精神應激 危重病 長期使用糖皮質(zhì)激素,2015年腺垂體功能減退,原發(fā)性腺垂體功能減退,一、垂體瘤 為成人最常見原因 腺瘤可分為功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和無功能性。 腺瘤增大可壓迫正常垂體組織，使其功能減退，或功能亢進與減退合并存在。 顱咽管瘤可壓迫鄰近神經(jīng)血管組織，導致生長遲緩、視力減退、視野缺損、尿崩癥等。 垂體也可為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移部位。,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退

8、,二、垂體缺血性壞死 妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，若圍生期因前置胎盤、胎盤早期剝離、胎盤滯留、子宮收縮無力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂體大部分缺血壞死和纖維化，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。 糖尿病血管病變使垂體供血障礙也可導致垂體缺血性壞死。,2015年腺垂體功能減退,腺垂體的血管分布,腺垂體主要由大腦基底動脈發(fā)出的垂體上動脈供應。垂體上動脈從結(jié)節(jié)部上端進入神經(jīng)垂體的漏斗，在該處形成袢樣的竇狀毛細血管網(wǎng)，稱第一級毛細血管網(wǎng)。這些毛細血管網(wǎng)下行到結(jié)節(jié)部匯集形成數(shù)條垂體門微靜脈，它們下行進入遠側(cè)部，再度形成竇狀毛細血管網(wǎng)，稱第二級毛細血管網(wǎng)。垂體門微靜脈及其兩端的毛細血管網(wǎng)共

9、同構(gòu)成垂體門脈系統(tǒng)。,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,三、感染和炎癥 如病毒、細菌、真菌等感染引起的腦炎、腦膜炎、流行性出血熱、結(jié)核、梅毒或瘧疾等，損傷下丘腦和垂體。 四、糖皮質(zhì)激素長期治療 可抑制下丘腦CRH垂體ACTH，突然停用糖皮質(zhì)激素后可出現(xiàn)醫(yī)源性腺垂體功能減退，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退 五、垂體卒中 可見于垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常組織和鄰近神經(jīng)組織，呈現(xiàn)急癥危象。 六、其他 自身免疫性垂體炎、空泡蝶鞍、海綿竇處頸內(nèi)動脈瘤也可壓迫正常垂體引起。,2015年腺垂體功能減退,繼發(fā)性腺垂體功能減退,一、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放射治療和創(chuàng)傷 1、 原發(fā)：垂體瘤切除損傷

10、了正常垂體組織，術(shù)后放療更加重垂體損傷。 2、 繼發(fā)：嚴重頭部損傷可引起顱底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈的血液供應；鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體，引起垂體功能減退。 二、下丘腦病變 如腫瘤、炎癥、浸潤性病變（如淋巴瘤、白血?。?、肉芽腫（如結(jié)節(jié)病）等，可直接破壞下丘腦神經(jīng)分泌細胞，使釋放激素分泌減少，從而減少腺垂體分泌各種促靶腺激素、生長激素和催乳素等。,2015年腺垂體功能減退,病因,9個I Invasive侵襲，infarction梗死，infitrative浸潤 injury損傷，immunologic免疫，iatrogenic醫(yī)源 infection感染，idiopathic特發(fā)，is

11、olated孤立,2015年腺垂體功能減退,臨床表現(xiàn),1.垂體前葉功能低下 (1)甲狀腺功能低下 (2) 腎上腺皮質(zhì)功能低下 (3)性腺功能低下 2.中樞性尿崩癥 3.視交叉占位性病變,2015年腺垂體功能減退,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退 ，表現(xiàn)多樣化： 與破壞程度有關(guān): 破壞50以上后出現(xiàn)癥狀，破壞75才有明顯的臨床癥狀，破壞達95時可有嚴重垂體功能減退。 激素缺乏的時間順序: 促性腺激素、生長激素和催乳素缺乏為最早表現(xiàn)；促甲狀腺激素缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。,2015年腺垂體功能減退,與原發(fā)病有關(guān)： 希恩綜合征 因圍生期大出血休克而產(chǎn)生，常出現(xiàn)所有腺

12、垂體激素都缺乏，但無占位性病變表現(xiàn)； 垂體及鞍上腫瘤 除有垂體功能減退，還伴占位性病的體征如視野缺損、眼外肌麻痹、視力減退、頭痛、嗜睡、多飲多尿、多食等下丘腦綜合征。,2015年腺垂體功能減退,一、性腺（卵巢、睪丸）功能減退,1、女性： 產(chǎn)后大出血、休克、昏迷病史 產(chǎn)后無乳、乳腺不脹、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、不育、陰道 分泌物減少，陰道炎、性交痛， 外陰、子宮和陰道萎縮，毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。 2、男性： 性欲減退、陽痿； 睪丸松軟縮小、缺乏彈性，胡須和陰毛、腋毛稀少，無男性氣 質(zhì)、肌力減弱、皮脂分泌減少，骨質(zhì)疏松。,2015年腺垂體功能減退,臨床表現(xiàn),2015年腺垂體功能減退,二、甲

13、狀腺功能減退,一、一般表現(xiàn) 通常無甲狀腺腫 易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。 體檢：表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑顏面、眼瞼和手皮膚浮腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。,2015年腺垂體功能減退,二、甲狀腺功能減退,二、肌肉與關(guān)節(jié) 乏力、暫時性肌強直。跟腱反射弛緩期延長 三、心血管系統(tǒng) 心肌粘液水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。由于心肌間質(zhì)水腫或心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導致心臟增大。 四、血液系統(tǒng) 貧血：甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；腸道吸收鐵障礙引

14、起鐵缺乏；腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；惡性貧血，這是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。 五、消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。,2015年腺垂體功能減退,三、腎上腺功能減退,ACTH缺乏，皮質(zhì)醇減少 常有明顯疲乏、軟弱無力、體重減輕、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低。 對胰島素敏感，可有血糖降低，GH缺乏可加重低血糖發(fā)作。 缺乏MSH，皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺淡，有別于原發(fā)性腎皮低。,2015年腺垂體功能減退,四、PRL 和GH缺乏,分娩乳房不脹、無乳 成人易發(fā)生低血糖，兒童表現(xiàn)為矮?。↖HH+GHD）,2015年腺垂體功能減退,垂體

15、功能減退性危象（垂體危象）,誘因： 各種應激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降糖藥等。 臨床表現(xiàn)： 高熱型: T40，而P不相應增快 低溫型: T30, TSH缺乏為主, 以寒冷季節(jié)多見 低血糖型: 最常見, 精神癥狀明顯 低血壓、循環(huán)虛脫型: 水中毒型: Na可低于110mmol/L 混合型:,2015年腺垂體功能減退,1.低血糖型：較常見。 自發(fā)性的，進食少或不進食； 臨床表現(xiàn)：軟弱，頭暈，出汗，心悸、心慌，面色蒼白，惡心，嘔吐，頭痛，煩躁不安或表情淡漠。嚴重低血糖可致抽搐，昏迷。 血糖多在2.8mmol/L以下

16、。 2.循環(huán)衰竭型：與原發(fā)性腎皮低危象相似。 ACTH-皮質(zhì)醇軸的缺陷較明顯，如遇應激（感染、創(chuàng)傷、腹瀉等），可出現(xiàn)嚴重鈉、水丟失（失鈉甚于失水），加之因皮質(zhì)醇不足血管對兒茶酚胺的反應減弱，乃出現(xiàn)循環(huán)衰竭。,2015年腺垂體功能減退,3.低溫型：TSH缺乏。 耐寒力降低。在寒冷季節(jié)如保溫不力即出現(xiàn)神志模糊，久之可致昏迷。病者皮膚干冷，面色蒼白，脈搏細弱。體溫可低至30左右。,2015年腺垂體功能減退,4.水中毒型： 患者腎排水能力受損。病人一般不喜飲水，通常情況下尚無水中毒之虞。但飲水較多或補入大量低張液，水分不能及時排除，使細胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)，水進入細胞內(nèi)，細胞腫脹，神經(jīng)細胞對水中毒

17、最為敏感。 表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，如衰弱無力，嗜睡，納差，惡心，嘔吐，精神失常，抽搐，嚴重者可有昏迷?？捎懈∧[，體重增加。 實驗室檢查：血細胞比容降低，血鈉,鉀降低或正常。 水中毒者雖有低鈉血癥，但因低鈉血癥乃血液稀釋所致，而非真正的缺鈉，故一般不出現(xiàn)循環(huán)衰竭。 5. 高熱型： 6.混合型：為上述各型的組合。,2015年腺垂體功能減退,【實驗室檢查】,一、一般項目 1、低血糖 2、脂代謝：高血脂不如原發(fā)性甲減明顯 3、水和電解質(zhì)：低血鈉、血氯、血鉀大多正常；水排泄障礙,2015年腺垂體功能減退,二、內(nèi)分泌功能檢查,（一） 腺垂體激素 1、測定FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL：同時

18、測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好判斷靶腺功能減退是原發(fā)性或繼發(fā)性。 2、興奮試驗： 采用（GnRH、TRH、CRH、GHRH）等下丘腦激素來探測垂體激素的貯備功能。 胰島素低血糖試驗：血皮質(zhì)醇高于550nmol/l可以排除,2015年腺垂體功能減退,（二）靶腺激素的測定,性腺功能測定 : 女性E2降低，沒有排卵及基礎體溫改變，陰道涂片未見雌激素作用的周期性改變， 男性血酮T降低或正常低值，精液檢查精子數(shù)量減少，形態(tài)改變，活動度差，精液量少。 甲狀腺功能測定 : 血清總T4、游離T4均降低，而總T3、游離T3可正?；蚪档?。,2015年腺垂體功能減退,（二）靶腺激素的測定,腎上腺皮質(zhì)功能:

19、24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少 血漿皮質(zhì)醇測定：低于100nmol/l 降低，高于550nmol/l可以排除，介于兩者之間需要行激發(fā)實驗 葡萄糖耐量試驗示血糖低平曲線。,2015年腺垂體功能減退,【CT、MRI檢查】,垂體CT、MRI： 較蝶鞍X線和斷層攝片更為精確，可了解病變部位、大小、性質(zhì)及其對鄰近組織的侵犯程度。 胸部X線片，胸腹部CT、MRI，肝、骨髓和淋巴結(jié)等部位的活檢，有用于判斷原發(fā)性疾病的原因。,2015年腺垂體功能減退,【診斷與鑒別診斷】,根據(jù)病史、癥狀、體檢，結(jié)合實驗室資料和影像學發(fā)現(xiàn)進行全面的分析，排除其他影響因素和疾病后才能明確。 本病常因為只注意到本病個

20、別突出的表現(xiàn)而長期延誤診斷，但補充所缺乏的激素治療后癥狀可迅速緩解。 1、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：如Schmidt綜合征； 2、神經(jīng)性厭食：其特點為20歲上下的女性，有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；,2015年腺垂體功能減退,3、原發(fā)性甲減： 粘液性水腫更明顯；血膽固醇明顯增高；TSH水平；皮膚粗糙 4、原發(fā)性腎皮低： 激素水平測定：ACTH 甲狀腺和性腺功能基本正常； 皮膚粘膜顏色；,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,2015年腺垂體功能減退,【治療】,病因治療：腫瘤：手術(shù)、放療和化療， 預防：對于出血、休

21、克而引起缺血性垂體壞死，關(guān)鍵在于預防，加強產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)護，及時糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)。國內(nèi)自采用新法接生及重視圍生醫(yī)學，加強產(chǎn)前保健后，現(xiàn)因分娩所致的大出血已明顯減少，產(chǎn)后垂體壞死已大為減少。,2015年腺垂體功能減退,腺垂體功能減退癥替代治療,靶腺激素替代治療： 1、腎上腺皮質(zhì)激素： 氫化可的松2030 mg/d；潑尼松57.5mg/d；體力和精神改善，免于低血糖和血壓，尿量增多 2、甲狀腺激素： 左甲狀腺素50150g/d；甲狀腺粉40120mg/d；畏寒減輕，精神好轉(zhuǎn)，浮腫消退，眉毛生長 3、性激素： 女性： 炔雌醇520g/d；妊馬雌酮（結(jié)合型雌激素）0.6251.25 mg/d(月經(jīng)周期第125天)，甲羥孕酮(安宮黃體酮)510 mg/d (月經(jīng)周期第1225天)以達到人工周期性月經(jīng)。 男性