1、癌癥疼痛的護(hù)理,廣西區(qū)腫瘤醫(yī)院 雷奕,內(nèi)容提要,基本概念回顧 疼痛的評(píng)估 按照WHO三階梯原則治療癌痛 癌痛患者在癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū) 護(hù)士在癌痛治療中的作用,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn).,摘自：International Association for the study of pain,疼痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時(shí)間分類 急性疼痛 短期存在，少于2個(gè)月 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等 是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患

2、者尋求醫(yī)療幫助 慢性疼痛 持續(xù)3個(gè)月或以上 多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等） 目前被認(rèn)為是一種疾病,疼痛的分類-2,依疼痛發(fā)生部位分類 內(nèi)臟性疼痛 鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛 定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛 常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量 癌痛多為慢性疼痛 癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響 除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),疼痛的評(píng)估癌痛控制的基礎(chǔ),疼痛的評(píng)估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄 不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主

3、觀判斷 根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來(lái)判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評(píng)估 通過(guò)體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來(lái)判斷癌痛是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無(wú)并發(fā)癥生命體征并無(wú)明顯改變,疼痛評(píng)估的內(nèi)容-1,癌癥疼痛的一般情況： 包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間、疼痛加重及緩解的因素 目前疼痛治療對(duì)疼痛的緩解程度 評(píng)估疼痛引起的心理情緒變化 評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度 評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo),疼痛評(píng)估的內(nèi)容-2,評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度,患者報(bào)告疼痛情況,患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況,疼痛評(píng)估的內(nèi)容-

4、3,評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用 家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用： 提醒患者按時(shí)服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息 護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者家屬及親友對(duì)疼痛治療的知識(shí)、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)家屬在疼痛控制中的作用,疼痛評(píng)估的方法,數(shù)字分級(jí)法（NRS） 視覺(jué)模擬法（VAS） 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）,輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾 中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑 重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動(dòng)體位,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,N

5、RS,癌痛的分級(jí),7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000,無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,選擇評(píng)估工具,數(shù)字疼痛評(píng)估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床 因?yàn)椋核庇^簡(jiǎn)便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用 視覺(jué)模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用 臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估工具,按照WHO癌癥三階梯止痛原則治療癌痛,WHO癌

6、癥三階梯止痛治療原則,口服給藥 按階梯給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,是主要的給藥途徑 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量 療效確切，安全性高 易于劑量調(diào)整 患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥,三階梯鎮(zhèn)痛方案,非阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,常用非阿片類止痛藥,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)及不良反應(yīng),該類藥物有劑量極限性（天花板效應(yīng)） 該類藥

7、物為非處方藥物 該類藥物不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性 對(duì)血液系統(tǒng)的影響 對(duì)胃腸道的影響 對(duì)腎臟的影響 對(duì)肝的影響,常用弱阿片類止痛藥,常用強(qiáng)阿片類止痛藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn),阿片類鎮(zhèn)痛藥物常用的完全激動(dòng)劑無(wú)天花板效應(yīng)，可應(yīng)個(gè)體止痛之需而增加劑量，價(jià)格低，劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有肯定療效。,何謂阿片類藥物的“無(wú)天花板效應(yīng)”,人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又受到刺激，會(huì)產(chǎn)生更多的阿片受體，從臨床角度來(lái)講，100占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克。所以說(shuō)，在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制，即

8、所謂“無(wú)天花板效應(yīng)”。,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,癌痛患者對(duì)于疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),有調(diào)查顯示： 只有12.74%的患者會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者認(rèn)為“生病就是應(yīng)該有痛”；“醫(yī)生主要任務(wù)是給我治療癌癥” 44.34%的患者認(rèn)為用止痛藥會(huì)“成癮”，這也會(huì)影響他們主動(dòng)報(bào)告疼痛 30.61%的患者不了解癌痛知識(shí)；21.77%的患者知道所用止痛藥藥名；24.49%的患者是用了非藥

9、物措施緩解疼痛。這意味著患者有關(guān)癌痛的知識(shí)是非常有限的,癌癥患者的疼痛狀況調(diào)查及護(hù)理對(duì)策李漓，王兵等,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。,正確理解： 無(wú)痛是人的基本權(quán)力。 選擇理想的藥物并正確地使用，80以上 的疼痛患者都可以無(wú)痛。 疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。,正確的理解： 疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)， 要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。,正確理解： 疼

10、痛是一種主觀的感受，因人而異。 醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。,正確理解： 理想的疼痛治療是讓疼痛患者無(wú)痛(無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng))。 所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)五：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。,正確理解： 按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時(shí)盡量要有限度。,正確理解：

11、當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。 只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)； 如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會(huì)更安全,正確理解： 長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥對(duì)胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。 阿片類藥物可以長(zhǎng)期使用，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)。 口服嗎啡的最大劑量:國(guó)外3500mg,國(guó)內(nèi)2100mg,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)八：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來(lái)很麻煩,副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期 除便秘外，大多是暫時(shí)的、可耐受的 對(duì)此進(jìn)行積極的預(yù)防，可以減輕或避免 非阿片類

12、止痛藥物也有不良反應(yīng),三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)九：長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮,WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性” 分為“軀體依賴性”和“精神依賴性” 血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性” 較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風(fēng)險(xiǎn),三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)十：肺部疾病的病人不能使用阿片類藥物,肺部疾病是外周性病變 阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過(guò)量用藥 疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑,護(hù)士在成功控制癌痛中起著重要作用,貫穿癌痛治療的始終,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-1,發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀： 由于多數(shù)癌癥患者不愿意報(bào)告他們的疼痛，常需要對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢

13、問(wèn) 護(hù)士更經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行接觸，更有機(jī)會(huì)了解病人是否有疼痛的存在,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-2,疼痛的評(píng)估是癌痛治療的基礎(chǔ) 疼痛已被列為五大生命指征之一 一些醫(yī)院已將疼痛的評(píng)估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評(píng)估,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3,藥物治療是控制癌痛的主要手段 癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則 在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保證患者按時(shí)服用止痛藥物 服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評(píng)估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何 服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用,護(hù)士在

14、疼痛控制中的地位與作用總結(jié),護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者,護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者,護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者,護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,責(zé)任心和同情心是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì) 疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé) 疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容 疼痛管理的教程應(yīng)納入護(hù)理教育,疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患者正確用藥,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1,選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩?、方便、?jīng)濟(jì)。在美國(guó)，口服給藥占各種給藥途徑的80% 直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者 經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下 掌握止痛藥物應(yīng)用的要點(diǎn)：

15、即WHO三階梯止痛原則：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié),護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會(huì)立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用 按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時(shí)服藥，如果病人沒(méi)有執(zhí)行，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；如有特殊原因中斷服藥，也要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性 護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過(guò)量的表現(xiàn)及解救方法 對(duì)于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療,疼痛護(hù)理 減輕藥物副作用,便秘,便秘是中晚期癌癥患者常見(jiàn)的癥狀 長(zhǎng)期應(yīng)用

16、阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀 當(dāng)患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因 應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，就要同時(shí)使用緩瀉劑預(yù)防便秘,惡心、嘔吐,在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解 當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對(duì)有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人,過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量 預(yù)防：初次用藥劑量不

17、宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h 護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),尿潴留,發(fā)生率低于5% 預(yù)防： 避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次） 處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿,呼吸抑制,長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物一般對(duì)呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受 偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制 出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮 當(dāng)呼吸次數(shù)8 次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮 （納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）,止痛效果的評(píng)價(jià)-1,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一： 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時(shí)無(wú)疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛 疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二： 數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0 24小時(shí)疼痛危象次數(shù) 3 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3 阿片類藥物劑量滴定時(shí)間在3天