1、兒童肺炎鏈球菌性疾病防治指南概述及肺炎鏈球菌性疾病的預防,指南產(chǎn)生的背景,肺炎鏈球菌性疾病是5歲以下兒童患病和死亡的主要原因 不規(guī)范使用抗生素使治療難度加大 肺炎鏈球菌疫苗的出現(xiàn)使得主動預防成為可能 需要構(gòu)建防/治一體的疾病控制體系,加強兒科醫(yī)生對疾病預防的重視 提高預防醫(yī)生對疾病危害的認知,對合理使用抗生素和規(guī)范化使用疫苗提出建議,建立完整的疾病控制體系 降低我國5歲以下兒童的發(fā)病率和死亡率,由臨床、預防和微生物專家共同制定 中華醫(yī)學會和中華預防醫(yī)學會共同發(fā)布,引領(lǐng)合作,權(quán)威指導,規(guī)范使用,指南于2010年2月正式發(fā)表,發(fā)表機構(gòu)：中華醫(yī)學會兒科學分會、中華預防醫(yī)學會兩大權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合發(fā)表 發(fā)表

2、雜志：中華兒科雜志，2010年2月刊，第48卷，第2期,指南的撰稿人來自多學科、多領(lǐng)域,陳慧中、蔡紀明、叢黎明、刁連東、鄧瑛、方剛、林錦炎、梁曉峰、秦炯、申昆玲、孫美平、王擷秀、汪華、王鳴、徐愛強、楊維中、楊永弘、袁政安、曾光,陸權(quán)教授 上海交通大學 附屬兒童醫(yī)院,王輝教授 中國醫(yī)學科學院,余宏杰教授 中國疾病預防控制中心,執(zhí)筆人,參與審定人員（以漢語拼音為序）,指南的內(nèi)容結(jié)構(gòu),一般預防措施,合理營養(yǎng) 居住環(huán)境通風，減少煙塵 重視預防感染性疾病的一般措施 呼吸道感染性疾病高發(fā)季節(jié)，減少暴露在人群擁擠的公共場所,指南的內(nèi)容結(jié)構(gòu),WHO疫苗可預防疾病分級,評估所參照的10個指標按重要性降序排列如下

3、： 死亡率 流行或大流行的潛在可能性 對經(jīng)濟的影響 病死率 疾病負擔最高的區(qū)域的發(fā)病率 長期后遺癥 發(fā)病率 不公平性（對經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)影響更大） 缺乏其他可替代的防治措施 癥狀的嚴重程度,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,WHO疫苗可預防疾病分級,入選評級范圍的疾病分為3級,注：一些疾病（如Hib），考慮到其疾病負擔等因素，并沒有被選入評級范圍,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,兒童肺炎球菌疾病預防的歷程,首個肺炎球菌多糖疫苗(14價)注冊使用,發(fā)現(xiàn)青霉素，疫苗研發(fā)興趣減弱，隨后發(fā)現(xiàn)盡管使用抗生素，仍有很多病

4、人無法治愈甚至死亡,出現(xiàn)青霉素耐藥，重新研發(fā)多價肺炎球菌疫苗,2000年，首個肺炎球菌結(jié)合疫苗(沛兒)在美國上市 滿足了2歲以下兒童免疫預防的需要,23價肺炎球菌多糖疫苗在美國上市 但不能用于2歲以下兒童的免疫預防,開始研發(fā)肺炎球菌疫苗,現(xiàn)有肺炎球菌疫苗的特點和適用人群,指南的內(nèi)容結(jié)構(gòu),以下兒童應該考慮接種PPV23,2歲以上的具有長期健康問題的兒童，如心臟病、肺疾病、鐮狀紅細胞病、糖尿病、腦脊液漏等； 2歲以上的因患病、服藥或某種治療造成對細菌感染的抵抗力下降的兒童，如患何杰金病、淋巴瘤、腎衰竭、多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、艾滋病、脾臟損傷或切除、器官移植等，或者長期應用激素、腫瘤化療藥物、放

5、射性治療等。 如果患兒10歲，PPV23接種5年后應再次接種；患兒10歲，接種35年后應再次接種。,指南的內(nèi)容結(jié)構(gòu),7價肺炎肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV7）,血清型覆蓋率 安全性 免疫原性 有效性 人群應用后效果 接種程序,PCV7在兒童IPD的血清型覆蓋率,0,5,10,15,20,25,30,14,6B,19F,18C,23F,4,9V,19A,6A,9N,18B,18F,7F,3,1,22F,15C,12F,11A,33F,10A,38,13,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis. 2000;

6、30:100-121.,血清型分布,疫苗覆蓋血清型,總 侵 入 性 疾 病 百 分 率,累 積 覆 蓋 率,北京、上海、廣州、深圳四地的兒童醫(yī)院，5歲以下兒童肺炎病例，深部痰吸引取樣,分離到279 株肺炎球菌 PCV7所含的7種血清型所致肺炎球菌肺炎占81% PCV9、PCV10、PCV11的覆蓋率與PCV7相比，沒有明顯增加 PCV13的覆蓋率較PCV7明顯升高（2=17.16，P0.001）,姚開虎等. 中國循證兒科雜志 2008年3卷6期,中國兒童肺炎中PCV的血清型覆蓋率,疫苗成分,覆蓋率%,81.0,81.4,81.4,81.8,92.8,安全性,GACVS意見,GACVS: Glo

7、bal Advisory Committee on Vaccine Safety （全球疫苗安全委員會） 由WHO成立，以處理疫苗安全性問題 2006年11月應WHO免疫專家顧問團（SAGE）要求，審閱PCV-7 62個研究的安全性，得出以下結(jié)論： PCV7的安全性證據(jù)可靠 沒有安全性方面的擔憂 PCV7 將在發(fā)展中國家肺炎球菌疾病和整體嬰兒發(fā)病率和死亡率會產(chǎn)生重大影響 安全性監(jiān)測非常重要,Weekly Epidemiological Record. 2007, 82, p24,中國健康嬰兒的免疫原性,基礎(chǔ)免疫后抗體濃度0.35g/ml 受試者比例 （PCV7組vs.對照）,血清型,3劑基礎(chǔ)免

8、疫后的有效應答率在92%至100% 第4劑接種后表現(xiàn)出明顯的加強免疫效果,Rong Cheng Li, etal. Vaccine. 2008, 26: 22602269,抗體濃度GMC（g/ml ） （加免前vs.加免后）,臨床試驗中PCV7預防疫苗血清型IPD的有效性,美國，1995年10月1999年4月 隨機, 雙盲, 對照臨床試驗 結(jié)果：預防2歲以下兒童疫苗血清型侵襲性疾病(IPD)的有效性為 97.4%,Black S. et al. Pediatr Infect Dis J. 2000,19:187-195,有效性：97.4%,美國將PCV7納入NIP之后的效果兒童IPD,IPD發(fā)

9、病率：病例數(shù)/100,000人,全部IPD,疫苗血清型IPD,下降77%,下降98%,1. CDC. MMWR. 2005, 54: 893-897. 2. CDC. MMWR. 2008, 57: 144-148.,美國將PCV7納入NIP之后的效果兒童肺炎住院次數(shù),Grijalva CG et al. Lancet 2007; 369: 1179-86,下降39%,下降65%,全部肺炎,肺炎球菌肺炎,肺炎住院次數(shù)/100,000次住院,美國將PCV7納入NIP之后的效果對非接種人群的效果,Catherine A. Lexauet al. JAMA 2005; 294: 2043-51,Av

10、erage from 1998 to 1999,2003,上市前（1998-1999）,上市后（2002-2003）,下降55%,50歲以上中老年人,PCV7的其他效果,降低青霉素耐藥感染發(fā)病率1 降低兒童中疫苗血清型攜帶率7%2 降低兒童病毒相關(guān)肺炎的住院次數(shù)31%3，提示在流感大流行預案中的作用,1Kyaw MH, et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. N Engl J Med. 2006; 354:1455-63. 2 Millar EV, et al.

11、CID 2006;43:8-15 3 Madhi SA. Nat Med. 2004;10:811-813 Klugman KP. NEJM. 2003; 349:1341-1348,完成PCV7基礎(chǔ)免疫接種后，對疫苗血清型導致的IPD的保護時間至少是23年。WHO認為該疫苗的免疫原性資料以及使用結(jié)合疫苗的經(jīng)驗提示，免疫保護作用可能會持續(xù)更長時間。,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007, 82 93-104,PCV7的免疫持久性,PCV7標準接種對象和程序,基礎(chǔ)免疫，3、4、5月齡各接種1劑；加強免疫，12-15月齡接種1劑。 PCV7的常規(guī)免疫程序被推薦是因為嬰兒從6

12、個月起母傳抗體逐漸消失，而6個月到2歲是兒童IPD發(fā)病率最高的時期 為慎重起見，目前在我國暫不推薦與其它兒童計劃免疫疫苗或常見兒童用疫苗同時接種。建議PCV7的接種與其他疫苗前后間隔2周時間。,在一類疫苗免疫程序中如何安排PCV7的常規(guī)免疫,* 建議PCV7的接種與其他疫苗前后間隔2周時間,針對下列情況：,PCV7的補種程序 PCV7接種后PPV23的復種程序 PPV23接種后PCV7的復種程序,指南也給出了相應建議,各年齡段兒童PCV7常規(guī)免疫程序,未按標準程序接種的兒童PCV7補種方案,+,+,+,+,+,+,間隔時間至少為4周，或前1劑接種后至少4周,在1歲生日后且和前1劑的接種時間間隔至少8周,間隔時間至少為8周，或前1劑接種后至少8周,高危兒童PCV7接種后的PPV23復種方案,# 如果患者的年齡10歲，則應該在上1劑PPV23接種后5年時進行一次再接種。如果患者的年齡10歲，則應該在上1劑PPV23接種后3-5年進行一次再接種,大于2歲已接種過PCV7的健康兒童不推薦接種PPV23；大于2歲的高危兒童在接種PCV7的基礎(chǔ)上，或在