1、泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變?cè)\斷,北京大學(xué)第一醫(yī)院 侯振亞,腎臟CT檢查指征,臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性 腎臟腫塊或腫塊樣病變 包括：腫瘤囊腫血腫炎性病變等 腎盂內(nèi)充盈缺損 腎積水程度腎功能 腫瘤處理分期治療計(jì)劃隨訪 腎周病變血液膿液腫瘤脂肪空氣尿液等 腎血管病變腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈瘤畸形栓塞 CTA 其他：外傷先天異常腎移植,造影劑的應(yīng)用,利于發(fā)現(xiàn)病變和確診 （平掃容易發(fā)現(xiàn)鈣化、結(jié)石） 腎動(dòng)脈期了解正常皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，病變?cè)缙谠鰪?qiáng) bolus注射single level & incremental dynamic spiral scan 腎實(shí)質(zhì)期發(fā)現(xiàn)病變與正常腎密度差 腎集合期2-3分鐘后

2、形成“CT腎盂造影圖” 了解腎臟排泄情況 腎盂、腎盞有無充盈缺損 包括輸尿管、膀胱 三維成像,腎CT檢查方法,檢查前準(zhǔn)備 口服造影劑？ 呼吸控制訓(xùn)練 快速CT掃描：層厚/層距10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mmPitch 1-1.5 重建間距5.0mm 擬作三維重建 靜脈增強(qiáng)：碘造影劑300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：23ml/S（7580）1ml/S（20 25） 三個(gè)時(shí)相： 皮質(zhì)期 1520S 髓質(zhì)期 5060S Scan delay腎盂充盈：2.03.0min,腎解剖,成人腎臟：約150克于腹膜后，長(zhǎng)約12cm，寬6cm，

3、 厚4-5cm，表面光滑/分葉，呼吸移動(dòng)可達(dá)10cm 腎實(shí)質(zhì)：皮質(zhì)-腎小球，血管豐富 髓質(zhì) 腎 竇：腎盞、腎盂（可延伸到腎外）、脂肪 血 管：腎動(dòng)脈、腎靜脈-靜脈在前、動(dòng)脈在后 腹背兩側(cè)包繞收集系統(tǒng) 腎被膜： 腎周筋膜 腎脂肪囊：,腎-解剖,外形：兩極 長(zhǎng)圓形 腎門區(qū) 鐮狀 邊緣：光滑/或略分葉 密度：均勻30+10Hu 腎竇：脂肪密度 腎盂不易分開 增強(qiáng)：皮質(zhì)期：皮質(zhì)車輪樣強(qiáng)化 髓質(zhì)期：腎實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化 腎盂充盈：不易分辨腎盞 腎被膜：正常時(shí)CT不易分辨 腎筋膜囊：厚層掃描不能分辨,腎解剖,腎臟的位置及 腎臟的血管,腎解剖,腎包膜皮、髓質(zhì),腎解剖,腎內(nèi)血管,腎解剖,腎錐體.局部皮質(zhì),腎解剖,腎

4、血管分段,腎解剖,腹膜后腔,腎解剖,腹膜后腔,腎正常CT,腎解剖正常變異Normal Variation,肥大腎柱：正常腎皮質(zhì)折疊/增厚 駝峰腎：脾臟壓迫 胎兒分葉腎 腎門上緣唇樣突出：局部腎質(zhì)增生 感染后斑痕旁腎質(zhì)增生 CT：皮質(zhì)/髓質(zhì)與正常腎質(zhì)增強(qiáng)速率一致；核素99mTc -DMSA 腎小管正常聚集,腎正常變異,常見的幾種正常變異,腎正常變異,腎柱肥大,腎正常變異,鑒別,腎正常變異,分葉,腎正常變異,局部隆起？！ 是長(zhǎng)東西了嗎？,腎先天畸形,常伴生殖系統(tǒng)其他畸形 單腎一側(cè)腎臟不發(fā)育或發(fā)育小 鑒別：一側(cè)腎萎縮（臨床 功能差） 一側(cè)游走腎 馬蹄腎雙腎下極、上極融合血管輸尿管走行 重復(fù)腎雙腎盂、

5、雙輸尿管 診斷：雙輸尿管橫斷面IVP更敏感 一側(cè)腎正常一側(cè)積水 下腔靜脈后輸尿管 有無輸尿管積水 輸尿管囊腫,腎先天畸形,先天性孤立腎Solitary kidney 并非少見尸檢率1:1000-1500 臨床多無癥狀多發(fā)生左側(cè) 可合并其他畸形：腎積水 診斷 尿路造影 CT一側(cè)腎床無腎對(duì)側(cè)增大 鑒別 一側(cè)腎發(fā)育不全 異位腎（腹部假包塊） 盆腔腎橫過異位胸內(nèi)異位,腎先天畸形,腎先天畸形,左腎發(fā)育不良,腎先天畸形,腎先天畸形,橫過異位,腎先天畸形,腎先天畸形,盆腔內(nèi)異位,腎先天畸形,馬蹄腎 Horse-shoe kidney 常見腎臟某一極中線融合95發(fā)生在下極 主因胚胎早期雙腎胚基受臍動(dòng)脈擠壓而融

6、合 合并：旋轉(zhuǎn)不良 引流不暢并發(fā)結(jié)石、積水、感染 影像診斷 尿路造影腎長(zhǎng)軸下端內(nèi)聚，倒“八”字形 腎盂、腎盞重疊 CT 直接顯示兩腎融合的部位及峽部 其他合并癥,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎盂、輸尿管重復(fù)畸形renal pelviureteral duplication 常見尸檢1/125具遺傳性 并發(fā)其他泌尿畸形（10-42） 胚胎期兩個(gè)輸尿管芽進(jìn)入一個(gè)后腎胚基所致 影像診斷 尿路造影 顯示雙腎盂、輸尿管或腎集合系統(tǒng)受壓 CT腎重復(fù)畸形可表現(xiàn)為腎旁囊性占位 多位于正常腎的內(nèi)側(cè) 與正常腎組織不完全分開 可同時(shí)顯示重復(fù)的輸尿管,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形

7、,輸尿管囊腫Ureterocele 指輸尿管末端囊性擴(kuò)張 女孩多見 臨床排尿困難尿失禁感染腎功能 病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜吸收 如不吸收致下端口狹窄（內(nèi)壓增高末端擴(kuò)張隆起囊腫 輸尿管口肌纖維薄弱 輸尿管膀胱段過長(zhǎng) 炎癥、外傷 分型單純囊腫異位開口脫垂盲端,腎先天畸形,輸尿管囊腫 影像 尿路造影：輸尿管末端呈“眼鏡蛇頭”樣膨大 或膀胱內(nèi)充盈缺損 膀胱周圍有環(huán)狀溝突出于正常膀胱邊緣 膀胱鏡：囊腫節(jié)律性充盈、萎陷 CT ： 腎盂、輸尿管積水腎萎縮 膀胱腔內(nèi)薄壁囊腫“囊內(nèi)囊” 增強(qiáng)后延遲掃描顯示清楚,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,輸尿管囊腫并重復(fù)腎盂、輸尿管,輸尿管

8、囊腫遠(yuǎn)段呈“蛇頭”狀,腎先天畸形,下腔靜脈后輸尿管Retrocava ureter 下腔靜脈發(fā)育異常發(fā)生率1/1000男女 輸尿管于腔靜脈后繞行 多發(fā)生在L3-4椎體水平上方輸尿管、腎盂積水 臨床腰部酸痛合并感染、結(jié)石 影像尿路造影（RP） L3-4水平以上腎盂輸尿管積水 輸尿管呈“S”狀彎曲 CT 增強(qiáng)掃描右輸尿管向腔靜脈后移行 上方腎盂、輸尿管積水 下腔靜脈血管造影,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腎先天畸形,腔靜脈后輸尿管,腎囊性病變,腎囊腫Renal cyst 單純性囊腫與腎小管阻塞、組織缺血有關(guān) 退行性改變？（50歲以上50%)可緩慢增大,無癥狀 大者可有壓迫癥狀 腎

9、實(shí)質(zhì)腎盂旁囊腫被膜下囊腫 US:無回聲 壁光整 側(cè)壁丟失 后方回聲增強(qiáng) CT:園 邊緣光滑銳利 無壁 均勻水樣密度 無增強(qiáng) MRI:可發(fā)現(xiàn)隱匿性壁上小腫瘤 高密度腎囊腫CT值達(dá)60-70Hu 囊腫內(nèi)出血合并感染 囊內(nèi)液體含鈣鹽成份較高（腎鈣乳） 部分容積效應(yīng),腎囊性病變,腎囊性病變,腎囊性病變,腎囊性病變,多囊腎Polycystic kidney 常染色體顯性遺傳(第16號(hào)染色體) Na-K-ATP酶位于腎小管表面(正?；啄?cè))上皮增生 2-5%腎單位直接囊變 壓迫相鄰腎單位-積水 嬰兒型：雙側(cè)對(duì)稱性增大 外形“正?！?囊12mm 無增強(qiáng) 腎功能差多嬰兒期夭折 成人型： 雙側(cè)(單側(cè)414%)

10、多不對(duì)稱增大 囊大小不一 、囊間腎質(zhì)“正?！?、可增強(qiáng) 常合并肝囊腫出血感染結(jié)石(2030%) 40歲后出現(xiàn)高血壓 腎衰 血透析1015 偶終生無癥狀 CT曲線狀鈣化-囊內(nèi)出血后遺 MRI混雜信號(hào),腎囊性病變,腎血腫 Hematoma,外傷性出血穿刺傷、醫(yī)源性損傷、鈍器傷等 非外傷性出血自發(fā)出血?jiǎng)用}瘤、腎炎、腫瘤動(dòng) 脈硬化、大動(dòng)脈炎、結(jié)核、凝血異常等 高血壓被膜下/腎周血腫 CT：被膜下血腫：腎實(shí)質(zhì)壓迫變形 半圓形血腫與腎 交角呈銳角（與腎囊腫鑒別）12天高密度 無增強(qiáng)密度下降鈣化/機(jī)化 腎挫傷：腎增大（水腫）外形不規(guī)則（破裂） 密度不均、局部不增強(qiáng) 腎撕裂傷：腎質(zhì)撕裂局部水腫,腎,腎,腎,腎,

11、腎,腎,腎,尿性囊腫Urinoma 常見外傷后也可自發(fā)性或繼發(fā)尿路梗阻 CT檢查優(yōu)于排泄性尿路造影 確定尿液囊腫大小、部位 表現(xiàn) 低密度囊性腫塊樣病變 衰減值-1020Hu合并感染可更高 延遲期造影劑可進(jìn)入 與血腫或膿腫類似，需鑒別,腎,腎感染性病變,腎膿腫renal abscess 多由于全身嚴(yán)重感染敗血癥皮膚癤癰等 常見黃色葡萄球菌血循環(huán)腎實(shí)質(zhì)局灶性膿腫 病理早期形成多房小膿腫 融合大膿腫 破出腎被膜 腎周脂肪囊腎周膿腫 臨床起病急驟發(fā)熱 寒戰(zhàn) 腰痛 尿中膿細(xì)胞 CT： 患腎增大局部密度減低突出腎輪廓 增強(qiáng)掃描病變壁環(huán)形強(qiáng)化內(nèi)部CT值0-30Hu 病變內(nèi)可顯示氣體 可合并腎周筋膜增厚腎周脂

12、肪囊密度增高,腎感染性病變,腎感染性病變,腎炎癥病變結(jié)核Tuberculosis,原發(fā)結(jié)核 90 血行播散 早期腎實(shí)質(zhì)錐體及乳頭部位 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫融合壞死，干酪空洞纖維化，腎萎縮腎自截 CT： 病變區(qū)密度減低，腎皮質(zhì)變薄 鈣化-殼狀斑狀不規(guī)則 空洞-與腎盞相通阻塞性積膿、積水 結(jié)核性肉芽腫-增強(qiáng)結(jié)節(jié) 可有腎周筋膜增厚 鑒別：非單純性囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎,腎炎癥病變,結(jié)核,腎炎癥病變,結(jié)核,腎炎癥病變,結(jié)核,腎阻塞性病變腎積水Hydronephrosis,機(jī)械性梗阻：腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤 壁增厚：先天、炎癥、放射 外壓：腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化、淋巴瘤 腎盂輸尿管腫瘤、腔靜脈后輸尿管

13、 功能性梗阻：神經(jīng)性 膀胱輸尿管反流（年輕病人多見 CT： 患腎增大 腎盂/腎盞/輸尿管擴(kuò)張（重者花瓣?duì)睿?囊隔狀腎柱 壁有增強(qiáng)，對(duì)側(cè)腎可代償肥大 輕度積水增強(qiáng)后延時(shí)掃描可有造影劑液平 需查找梗阻原因 鑒別：腎盂旁囊腫間隔完整 造影劑不能進(jìn)入,腎阻塞性病變,腎血管性病變,腎動(dòng)脈狹窄 多種疾病引起：大動(dòng)脈炎動(dòng)脈粥樣硬化 腎動(dòng)脈纖維增生等 表現(xiàn)：動(dòng)脈狹窄側(cè)枝循環(huán)建立 狹窄后擴(kuò)張對(duì)側(cè)腎小動(dòng)脈硬化 腎梗死 腎動(dòng)脈內(nèi)栓塞或血栓形成節(jié)段性或完全性腎梗死 CT：楔形低密度區(qū)基底位于腎邊緣 尖端向內(nèi)不強(qiáng)化 MRI：T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào),腎血管性病變,腎動(dòng)脈狹窄,腎血管性病變,腎動(dòng)脈狹窄,腎血管性病變,

14、腎梗死,腎血管性病變,腎梗死,腎血管性病變,腎梗死,腎實(shí)性腫瘤,腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma AML 三種成分 比例可不同緩慢生長(zhǎng) 易出血可突入腎盂/腎脂肪囊 分型 Broumevillessyndrom 50%-80%青少年男=女雙側(cè)可無癥狀 合并TS 成人型 男:女4:1單側(cè)較大易出血不合并TS CT 脂肪密度有特征性薄層避免部分容積效應(yīng) 脂肪成分極少時(shí)不易與腎癌相鑒別 CT平掃密度不均 圓/分葉/多邊形 邊界清 CT增強(qiáng)非脂肪成分有增強(qiáng) 鑒別大腫瘤包裹或侵犯腎竇或腎周脂肪,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,誤診腎癌,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,Bournevi

15、lle syndrom,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎細(xì)胞癌Renal carcinoma 常見 惡性腫瘤的2原發(fā)腎臟腫瘤的75-85 發(fā)病年齡50歲以上 男:女=4:1 臨床癥狀 15%-血尿60% 腰痛50% 包塊 無癥狀體檢發(fā)現(xiàn) 可伴發(fā)高血壓假旁亢 病理源自近端腎曲小管上皮單側(cè)多見 Von Hipple-lindau 綜合征多雙側(cè)多中心 透明細(xì)胞型(85%)粒細(xì)胞型(多微小囊型)混合型 無包膜可有性假包膜多富血管 可合并瘤內(nèi)出血 壞死 囊變 鈣化纖維化,腎實(shí)性腫瘤,影像學(xué)表現(xiàn) 尿路造影腎輪廓異常腎盂腎盞受壓移位破壞 晚期：不顯影腫瘤巨大血管瘤栓 假陰性腫瘤 1.0cm 缺點(diǎn)：不能

16、鑒別腫物囊性實(shí)性 不能檢出血管受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 超聲檢查出檢的主要手段 囊實(shí)性的鑒別敏感 缺點(diǎn)：深部小腫物檢出率低 易受腸部氣體干擾,腎實(shí)性腫瘤,影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn) 平掃：發(fā)現(xiàn)腫塊突出腎輪廓邊界清楚或不清楚 邊緣不規(guī)則或分葉狀 密度均勻或不均勻鈣化：斑點(diǎn)殼狀 增強(qiáng)：腫塊均勻/不均勻增強(qiáng)富血管腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 實(shí)質(zhì)期腫瘤低于腎實(shí)質(zhì) 密度不均顯示壞死囊變 腎靜脈（23）下腔靜脈（7）瘤栓充盈缺損 其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鄰器官結(jié)構(gòu)受犯遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,腎囊性腫瘤,影像學(xué) 囊性腎癌CT表現(xiàn) 平掃腎臟低密度囊樣腫塊 囊壁較厚多不規(guī)則 可見囊壁

17、鈣化：不規(guī)則或殼狀 范圍較大 增強(qiáng)掃描腫塊壁強(qiáng)化中央無強(qiáng)化 可見不規(guī)則壁內(nèi)結(jié)節(jié),腎囊性腫瘤,腎囊性腫瘤,腎囊性腫瘤,腎囊性腫瘤,腎實(shí)性腫瘤,影像學(xué) 附Von Hipple-Lindausyndrom 約1:35,000 顯性遺傳 位點(diǎn)染色體3短臂3p25 小腦血管母細(xì)胞瘤1316 視網(wǎng)膜多發(fā)血管瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤10%(型) 脊柱/脊髓血管母細(xì)胞瘤5% 腎癌2538%,常雙側(cè) 多發(fā) 合并腎囊腫 胰腺漿液性囊腺瘤 附睪囊腺瘤,腎實(shí)性腫瘤腎細(xì)胞癌 分期,Robson分期: 期 腎內(nèi)腫瘤2.5mm 無被膜侵犯 期 腫瘤穿破腎被膜侵犯周圍脂肪 腎周筋膜 () 期 A 腫瘤侵犯RV伴/不伴IVC B 局部淋

18、巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C 局部淋巴結(jié)與血管受累 期 A 直接侵犯相鄰器官 B 遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,TNM分期: T1 T2 T3A T3S T3N1-3 T3bN1-3 T4 M1,腎實(shí)性腫瘤,腎母細(xì)胞瘤 Nephroblastoma ( Wilmstumor ) 常見發(fā)病年齡15歲 占兒童實(shí)質(zhì) 來源中胚葉 假包膜 出血 壞死 囊變 鈣化520% 雙側(cè)510% 點(diǎn)/結(jié)節(jié)狀 少見穿破腎包膜或侵犯腎盂 轉(zhuǎn)移 尿路種植 侵犯RV或IVC（3040%） 血行轉(zhuǎn)移少見 CT：大混雜密度 腎實(shí)質(zhì)占位 不/低增強(qiáng) 常 伴部分腎盂積水,腎實(shí)性腫瘤(兒童）,腎實(shí)性腫瘤,轉(zhuǎn)移瘤 原發(fā)腫瘤 腎癌 乳腺癌 胃癌 結(jié)腸癌 宮頸癌 皮膚癌 胰腺癌 為腎原發(fā)腫瘤2倍（尸檢）雙側(cè)50% 多發(fā)80% 多較小 淋巴瘤 全身病變的一部分,占受累器官第三位,多見于何杰金氏病多結(jié)節(jié)/單結(jié)節(jié)伴腎外浸潤(rùn)/腎臟廣泛浸潤(rùn)/腎外輸尿管周圍浸潤(rùn) CT： 等/低密度占位多為少血供低增強(qiáng)不易與腎癌相鑒別,腎尿路上皮腫瘤,腎盂癌Carcinoma of Pelvis 腎惡性腫瘤的61060歲以上男性多見 血尿無痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝塊） 包