1、氣管切開術(shù),適應(yīng)癥,一、咽喉因炎癥、水腫、腫瘤、外傷等而被阻塞。 二、病人由于深度昏迷以至反射遲鈍甚至消失。 三、病人喉頭痙攣，有異物，或下呼吸道不斷有大量分泌物聚積造成功能性或機械性梗阻。 四、病人必須施行長時間的呼吸器治療時。 五、顱腦外傷、中毒、頸椎骨折、重度破傷風等。,操作方法,一、仰臥位，墊高肩部，使頭向后仰，這樣不僅有利于氣管的顯露，而且能使皮膚及其皮下組織保持適當。 二、常規(guī)消毒頸部皮膚，在頸正中線，甲狀軟骨下作局部浸潤麻醉。,三、于環(huán)狀軟骨下約23cm處作一長約35cm的橫切口，切開皮膚后，分離皮下組織和頸闊肌，用拉鉤將兩側(cè)皮膚和皮下組織拉開，先查看兩側(cè)頸前靜脈，如果在兩側(cè)頸前

2、靜脈間有較大的橫支，應(yīng)將其分離、結(jié)扎、切斷。,此時可看到頸中線部有一條由頸筋膜形成的縱形白線,白線即兩側(cè)舌骨下肌群的交換部位.緊沿白線作鈍性分離,使舌肌群向兩側(cè)分開。肌群分開后可看到氣管或用手指觸摸到排列整齊的氣管軟骨環(huán)。甲狀腺峽部顯露后，將其向上方掀開即可顯露氣管，沿氣管正中線第35cm軟管環(huán)切開氣管，并放入氣管套管。,四、隨時用吸引器吸出血液和積痰。 五、術(shù)后保持氣管筒通暢，隨時吸引分泌物。術(shù)后每12h取出內(nèi)管洗凈后放回,并予固定。分泌物粘稠者，可在氣管內(nèi)滴入34滴鹽水或抗菌素溶液，稀釋分泌物，以利排出。 六、用濕紗布覆蓋管口，除能起到一定的防塵作用之外，尚可保持一定的溫度但效果較差，故仍

3、需經(jīng)導(dǎo)管滴入鹽水，才能達到濕化狀態(tài)。,七、病情緩解，氣管內(nèi)分泌物減少。堵住氣管筒能發(fā)音，且無呼吸困難時，可考慮拔管。拔管前，先試將套管完全堵塞；觀察兩天，如無呼吸困難，可以拔管。清洗創(chuàng)口拔管后，不作縫合，僅用膠布將皮膚對攏，外敷紗布，23d后，切口可自行愈合。,注意事項,一、切忌切斷第一環(huán)狀軟骨，以免帶來術(shù)后氣管狹窄的不良后果。 二、刀尖挑開氣管時切忌插入過深，以免損傷氣管后壁。 三、手術(shù)進行中及術(shù)后應(yīng)觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，如：皮下氣腫、氣管粘膜壞死、剝脫、人工氣胸等。,氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。,氣管切開術(shù)

4、,適應(yīng)證 其主要目的有4個：上呼吸道梗阻的治療；防止氣道誤吸并使氣管支氣管分泌物容易清除；幫助使用呼吸機人工呼吸；消滅通氣死腔及治療梗阻性睡眠呼吸暫停。,一、上呼吸道梗阻,傳統(tǒng)上，氣管切開的主要作用是解除呼吸道梗阻?？赡苄枰獨夤芮虚_的上呼吸道梗阻原因包括喉和氣管損傷而不能用常規(guī)方法插管，嚴重的頜面部外傷，上呼吸道異物，雙側(cè)聲帶麻痹，上呼吸道或食管腫瘤，口腔、喉、咽和氣管炎性腫脹(可因頭頸部手術(shù)或感染引起)。,隨著可彎曲的纖維喉鏡和支氣管鏡的發(fā)明，一些傳統(tǒng)的氣管切開適應(yīng)證已有變化。例如，治療急性會厭炎已經(jīng)趨向于經(jīng)喉或經(jīng)鼻插管(Baxter和Dunn,1988)。其他一些以前需行氣管切開者，如由于

5、頸椎外傷或病變而禁忌移動頸部，現(xiàn)在可以用纖維內(nèi)窺鏡插管(Wenig,1991)。,對于急性呼吸道梗阻的處理，不應(yīng)把氣管切開作為最后的處理手段。相反，應(yīng)盡快施行氣管切開。而且如果有可能的話，可先控制氣道。當然通常它不是控制氣道的第一步。為了保證氣道通暢。需根據(jù)臨床判斷來選擇合理和安全的處理方法，用不同方法建立起安全氣道。,在緊急情況下首選氣管內(nèi)插管，它可以保證有效通氣、支氣管分泌物清除、控制氣道以及實施全身麻醉。 因此沒必要在缺乏光照和器械設(shè)備的走廊里，對拼命掙扎的病人倉促施行緊急氣管切開，否則會造成無法接受的高死亡率。對于需要長期機械通氣的病人，在插管后710天內(nèi)可以考慮選擇性氣管切開。這樣，

6、只有極少數(shù)特殊情況才在沒有先行氣管插管時作緊急氣管切開。緊急氣管切開的惟一適應(yīng)證是氣管插管或環(huán)甲膜切開不能安全控制氣道。通常這種情況見于喉或下咽部外傷或外傷使下頜或者頜面部變形(Mulder和Marelli，1992；Hardy，1973；Orringer，1980)。,二、氣管支氣管分泌物的清除,肺炎、支氣管擴張或由于神經(jīng)或器質(zhì)性病變影響喉功能造成慢性誤吸的患者，為了有效排除分泌物可能需行氣管切開。,三、呼吸支持,長期機械通氣患者面臨多種氣管插管引起的晚期并發(fā)癥，包括粘膜病變、聲門后和聲門下狹窄、氣管狹窄以及環(huán)狀軟骨膿腫。Santos等(1989)證實在平均插管10天后，94患者出現(xiàn)喉部紅斑

7、，67發(fā)生聲帶潰瘍。大多數(shù)患者拔管后8周內(nèi)，紅斑和潰瘍自行消退。留置鼻胃管及使用大號氣管插管會增加損傷的危險性。,對于從氣管插管改為氣管切開的明確時機還沒有達成共識。人們傾向于根據(jù)患者的具體情況靈活決定。從呼吸衰竭開始時算起，如果預(yù)計710天內(nèi)可以拔管，則保留氣管插管。機械通氣7天后如果預(yù)期未來57天內(nèi)仍無拔管可能，就應(yīng)考慮氣管切開。如果患者可能需要氣道支持21天以上，則應(yīng)早期行氣管切開，這樣患者較舒適，護理也較方便。不要非得等 到經(jīng)喉插管23周后才考慮氣管切開(Heffner，1991)。,四、消滅死腔,氣體交換是在肺泡和支氣管中進行的。較大的支氣管和上呼吸道不參與氣體交換，因此稱為“解剖死

8、腔”。氣管切開對某些病例可消滅相當大的解剖死腔，因此可以改善通氣效應(yīng)。,五、睡眠呼吸暫停,一種特殊患者一阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咝栊袣夤芮虚_。這些病人清醒時氣道正常；但是入睡后，咽部肌肉松弛，隨之發(fā)生氣道阻塞。這種病人通過氣管切開處睡眠時可保證正常血氧飽和度，清醒時可“塞住”氣管切開處以保證正常發(fā)音。只有那些有嚴重通氣損害保守治療無效并有窒息危險的患者才選擇作氣管切開。,手術(shù)方法,傳統(tǒng)上選擇性氣管切開應(yīng)在有充足光照、器械和設(shè)備的手術(shù)室中在助手的協(xié)助下進行。但是，有些氣管切開是在ICU病房的床邊進行的。將病人由ICU送到手術(shù)室很麻煩，并有出現(xiàn)并發(fā)癥的危險。人們十分關(guān)心床旁氣管切開術(shù)是否增加并發(fā)癥。

9、Stevens和Howard(1988)發(fā)現(xiàn)床旁氣管切開并不增加并發(fā)癥和感染的發(fā)病率。但是，ICU病房應(yīng)配備有手術(shù)室的一些條件，包括足夠的無菌區(qū)、器械、光照和吸引設(shè)施。,氣管切開可在局麻或全麻下進行?；颊呷⊙雠P位，頸部過伸。手術(shù)醫(yī)生和麻醉師的熟練技術(shù)，加上足夠的鎮(zhèn)靜藥和氧氣吸入，可以保證手術(shù)有條不紊地進行,病人擺好體位后，前頸及前胸部皮膚消毒、鋪單。如病人清醒，最好露出面部。局部注射含1:100000腎上腺素的利多卡因。在環(huán)狀軟骨下一橫指處，最好沿皮膚皺褶作水平橫切口。緊急情況下也可行垂直切口。切開皮膚、皮下組織直到肌層。在中線分開肌束并牽向外側(cè)。沿中線鈍性分離直至暴露甲狀腺峽部。,處理甲狀腺

10、峽部有幾種方法，我們傾向于在可能情況下將其向上方或下方牽開而不切斷。有時，峽部過大則需切斷以暴露氣管。在兩把Kelly之間切斷，斷端以4-0鉻腸線全層縫合。,然后用氣管拉鉤將氣管牽向頭側(cè)并固定。在第3、4軟骨環(huán)之間作水平狀切口，切開氣管。我們常規(guī)并不切除任何氣管壁或作成氣管瓣，肥胖病人或頸部過短者，在水平切開處兩端的軟骨環(huán)上留置兩根2-0絲線。這可以幫助調(diào)整氣管插管直到氣管切口完全合適。,選擇合適的插管并置入管芯，插入氣管內(nèi)。確定插管位置后，插入內(nèi)套管(是否需要根據(jù)插管種類而定)，就可以通過氣管插管進行機械通氣。我們通常將新置入的插管用2-0絲線縫于皮膚上以防止術(shù)后早期插管移位。如果患者頭部保

11、持在屈曲位，也可用氣管切開的帶子繞過頸部打結(jié)固定。術(shù)后應(yīng)行胸部平片檢查以除外插管移位或氣胸等早期并發(fā)癥。,并發(fā)癥,從20世紀70年代早期開始，氣管切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。部分原因是手術(shù)環(huán)境和條件的改善，可供選擇的插管及套囊越來越合適，以及術(shù)后護理的改進。并發(fā)癥可以分為術(shù)中、術(shù)后及術(shù)后晚期并發(fā)癥。,術(shù)中并發(fā)癥,出血：術(shù)中大出血很少見，除非罕見的高位無名動脈受到損傷。前頸靜脈或甲狀腺峽部引起的少量出血可以簡單縫扎或用電凝控制。,心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并發(fā)癥，原因可能是迷走神經(jīng)反射，也可因不能迅速建立起通暢的氣道、張力性氣胸、阻塞性(負壓)肺水腫、給慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或氣管

12、插管被插到軟組織或主支氣管內(nèi)引起。對有明確慢性二氧化碳潴留病史的患者，要嚴密監(jiān)測各項指標，術(shù)后應(yīng)當立即給予機械通氣。,氣胸和縱隔氣腫：可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過軟組織界面進入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。成人氣管切開術(shù)后氣胸和縱隔氣腫發(fā)生率為04(Goldstein等，1987)。兒童更常見，因為兒童胸膜頂常高于銷骨。應(yīng)盡可能減少氣管周圍的解剖，氣管插管應(yīng)在直視下看清楚插入氣管，術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍胸片檢查。,術(shù)后早期并發(fā)癥,出血：局部少量出血可通過氣管插管套囊充氣和敷料包扎加以控制。局部處理不能控制的大出血需行二次手術(shù)，在充足的光照和暴露下分離并結(jié)扎出血血管,傷口感染：氣管切開是一個相對污染的清

13、潔切口。很快院內(nèi)菌株就會在傷口生長，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預(yù)防性使用抗生素。真正發(fā)生感染極少見，而且只需局部治療。只有當出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療(Myers和Carrau,1991)。,皮下氣腫：如果切口緊密縫合或者包扎，正壓通氣或咳嗽可引起術(shù)后早期皮下氣腫。如果不把傷口圍繞插管緊密縫合或包扎傷口不過緊，就可防止皮下氣腫的發(fā)生。皮下氣腫在數(shù)天內(nèi)可自行吸收，但應(yīng)拍胸片除外氣胸。,插管阻塞：插管可被粘稠的痰液和血凝塊阻塞，也可因插管移位至周圍軟組織中，或由于開口頂在氣管壁上而阻塞。如果吸痰后仍不能有效通氣，應(yīng)立即更換內(nèi)管或整個插管(M

14、yers和Carrau，1991)。,氣管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，應(yīng)馬上經(jīng)口氣管插管。將氣管插管兩側(cè)的胸骨板(breastplate)縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術(shù)后早期可以保留，一旦發(fā)生插管移位時，可幫助迅速找回插管通道。術(shù)后57天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。,吞咽障礙：與氣管切開有關(guān)的主要吞咽問題是誤吸。機械因素和神經(jīng)生理學因素都可以造成不正常吞咽。機械因素包括(1)喉提升能力減弱；(2)氣管插管

15、套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物溢入氣道。神經(jīng)生理學因素包括(1)喉的敏感性下降導(dǎo)致保護性反射消失；(2)慢性上呼吸道氣體分流引起喉關(guān)閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強術(shù)后護理(Nash,1988)。,術(shù)后晚期并發(fā)癥,氣管一無名動脈瘺：氣管一無名動脈瘺是一種罕見但卻致命的并發(fā)癥，氣管切開術(shù)后本病的發(fā)病率小于1(Jones等，1976)。多數(shù)是由于插管直接壓迫無名動脈所致。此并發(fā)癥是由于氣管切開部位低于第5氣管軟骨環(huán)，氣管開口下移；或者由于無名動脈的位置過高。鮮紅色的“先兆性流血”可能預(yù)示這種特殊并發(fā)癥的發(fā)生。,可以試著在氣管切口內(nèi)用手指壓迫，同時將插管氣囊過度亢氣以暫時阻塞動脈破損部位。另外，應(yīng)

16、經(jīng)口插入氣管插管以便有足夠的空隙用手指壓迫動脈。緊急正中胸骨切開并修補動脈是處理這種并發(fā)癥的正確方法。一旦形成氣管一無名動脈瘺，預(yù)后極差。Nelems 1987年總結(jié)世界文獻記載的175例病人中只有24例存活。,氣管狹窄 氣管狹窄可發(fā)生在氣管切開處、套囊處或氣管插管的尖端附近。自從順應(yīng)性更好的大容量套囊出現(xiàn)以后，氣管并發(fā)癥已大大減少。Cooper和Grillo(1969)指出長期氣管切開插管后氣管的損傷主要是因為無彈性套囊內(nèi)的高壓引起氣管粘膜缺血所造成。隨后粘膜潰瘍中的細菌生長繁殖，近而破壞氣管軟骨環(huán)，形成環(huán)行纖維瘢痕。因此，氣囊內(nèi)壓力不應(yīng)超過25cmH2O。定時監(jiān)測套囊內(nèi)壓力可以明顯減少氣管

17、狹窄的發(fā)生率。,肉芽腫形成 這種術(shù)后晚期并發(fā)癥并不少見。這些病灶應(yīng)當切除或鉗夾去除，然后電灼其基底部。氣管食管瘺:氣管切開術(shù)后氣管食管瘺發(fā)生率小于1(Stauffer等，1981)。它可因手術(shù)不慎損傷氣管后壁而引起，或因氣管插管的局部刺激而造成。發(fā)現(xiàn)氣管分泌物增多，或在機械通氣時上消化道充滿空氣就應(yīng)警惕這種并發(fā)癥。第一步處理是盡快置入鼻胃管。關(guān)閉瘺口的手術(shù)方法很多，包括直接縫合關(guān)閉缺損、利用肌瓣修補、或利用食管修補氣管，以及分期食管分流術(shù)(Thomas，1972；Utley等，1978)。,氣管皮膚瘺 永久性氣管皮膚瘺多發(fā)生于長期留置氣管插管的病人。這種病人的上皮組織向內(nèi)生長，形成與氣管粘膜相

18、連的通道。切除上皮通道，創(chuàng)面靠肉芽組織生長，絕大多數(shù)這種瘺都能愈合?；蛘?，也可以作局部轉(zhuǎn)移皮瓣，皮瓣的一層作為內(nèi)襯，而另一層蓋于外面,經(jīng)皮氣管切開術(shù),適應(yīng)證利用擴張器經(jīng)皮氣管切開術(shù)只適用于選擇性病例。其適應(yīng)證與傳統(tǒng)的選擇性氣管切開術(shù)基本一致。經(jīng)皮氣管切開術(shù)的相對禁忌證包括年齡較小(小于16歲)，無法觸及正常喉部軟骨和環(huán)狀軟骨，甲狀腺肥大，氣管環(huán)鈣化，以及凝血機制障礙。需要緊急氣管插管或氣管切開時絕對禁止行經(jīng)皮氣管切開(Anderson和Bartlett，1991)。,學習這種手術(shù)技術(shù)最好是通過觀察和幫助有經(jīng)驗的醫(yī)師具體操作。手術(shù)者必須精通傳統(tǒng)的氣管切開方法，一旦經(jīng)皮氣管切開不成功即可改為手術(shù)切

19、開。,病人體位、皮膚消毒及鋪單與傳統(tǒng)的氣管切開相同。Cook Inc提供的經(jīng)皮導(dǎo)入器械(Bloomington，IN)，包括成套的氣管穿刺針和把穿刺孔擴大到合適直徑的擴張器，事先應(yīng)準備好氣管切開托盤和插管設(shè)備。安全的手術(shù)需要3個人：手術(shù)者、助手及麻醉師。我們常規(guī)將一根較長的噴射通氣導(dǎo)管(置于氣管插管內(nèi)的通氣導(dǎo)管)插到氣管插管內(nèi)作為導(dǎo)引，一旦需要時即可迅速再次插人氣管插管。,一般需要鎮(zhèn)靜劑或少量麻醉藥，第2、3氣管環(huán)處的皮膚注射含1：100000腎上腺素的利多卡因浸潤麻醉。從環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長皮膚切口。將氣管插管撤至頂端位于聲帶下。將氣管穿刺針以45度角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可

20、抽出大量氣體。把尖端呈J形的導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入氣管，以之引導(dǎo)，用直徑逐步增大(1236Fr)的擴張器擴張氣管開口，直到達到合適大小(圖16-3)。然后將氣管插管通過擴張器及導(dǎo)絲和導(dǎo)管插入氣管。撤出擴張器、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，把插管縫于皮膚上。有關(guān)術(shù)后護理與傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)相同。,并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥包括穿刺失敗、氣胸和死亡(Wavey等，1992)。并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)相同。,緊急環(huán)甲膜切開術(shù),現(xiàn)在幾乎已沒有人對緊急環(huán)甲膜切開術(shù)在迅速開放氣道上的價值表示懷疑。有嚴重面部外傷或上呼吸道梗阻，以及禁忌或無法進行氣管內(nèi)插管或用其他方法開放氣道，應(yīng)行緊急環(huán)甲膜切開(Walls,1988)。急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比選擇性手術(shù)高出5倍左右，但有經(jīng)驗的醫(yī)生用它可能會拯救患者生命(Esses和Jafek,1987)。,對于無經(jīng)驗的醫(yī)生來說，它的作用可能小些。而且，如果可能的話，應(yīng)代之以環(huán)甲膜穿刺(14號針頭)，并用高壓噴射或氣囊通氣(Roven和Clapham,1983)。目前已有適于急救室或現(xiàn)場使用的成套環(huán)甲膜切開