1、問診、病史采集 Inquiry and History Taking,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 劉玉平,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合組織愛丁堡宣言（1988）,每個(gè)病人都有權(quán)利希望醫(yī)生被訓(xùn)練成為注意力集中的傾聽者、仔細(xì)的觀察者、感情細(xì)膩的交談?wù)吆透咝У呐R床醫(yī)生。,2,問診（inquiry）,一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（History taking ）,3,問診內(nèi)容,一般資料：11項(xiàng) 主訴：最主要的癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間（20字） 現(xiàn)病史：主要癥狀特點(diǎn)/伴隨癥狀/有意義的陰性癥狀/可能的病因與誘因/起病時(shí)間/診療經(jīng)過/病情的發(fā)展演變/一般情況 其他：既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史 家族史,

2、4,問診內(nèi)容,1、一般項(xiàng)目： 姓名 職業(yè) 性別 住址 年齡 病史敘述人 婚姻 可靠程度 民族 入院日期 籍貫 記錄日期 注意：避免查戶口式詢問,5,問診內(nèi)容,2、主訴（Chief complaint）： 病人感受最明顯的癥狀 就診的主要原因 包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀（體征）幾持續(xù)時(shí)間,6,主訴,字?jǐn)?shù)20字 所描述的癥狀一般3個(gè) 使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語 用病人所描述的癥狀，避免用醫(yī)生的診斷術(shù)語 主訴與現(xiàn)病史相符，主訴要符合第一診斷,7,判斷主訴書寫正誤：,發(fā)熱3天，咳嗽1月 關(guān)節(jié)痛10年，心悸5年，雙下肢水腫 糖尿病3年 反復(fù)左上腹痛2年，黑便1天 經(jīng)典主訴：尿尿尿不出尿來3天,8,主

3、訴范例,發(fā)熱、咽痛2天 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天 左乳房無痛性腫塊4月余 活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1月 反復(fù)右上腹部疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí),9,問診內(nèi)容,3、現(xiàn)病史：病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。 可能的病因與誘因/起病時(shí)間/ 主要癥狀特點(diǎn) 病情的發(fā)展演變 伴隨癥狀/有意義的陰性癥狀 診療經(jīng)過 一般情況,10,問診內(nèi)容,起病情況： 急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔 緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤,11,病因 外傷、中毒、感染等 誘因 氣候、環(huán)境、情緒、飲食等 例如： 1.全家人集體睡眠中發(fā)病昏迷， 煤氣中毒？ 2.高血壓病人情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏

4、迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等,問診內(nèi)容,12,主要癥狀的特點(diǎn)： 主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛心絞痛 右上腹痛肝臟疾患 性質(zhì)：灼痛（胃炎）； 脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛 （心、腎結(jié)石） 持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)） 肝炎，膿腫（持續(xù)）,問診內(nèi)容,13,有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石） 加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。,三 問診內(nèi)容,14,例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短語于1分鐘，不會(huì)超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后12分鐘緩解,不會(huì)超過5分鐘。 如果胸痛

5、部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。,15,病情發(fā)展與演變： 包括病程中的主要癥狀的變化 有無新癥狀的出現(xiàn) 心絞痛的病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛，心肌梗死的？ 慢支肺氣腫病人，氣急、心累、雙下肢水腫， 肺心病？,問診內(nèi)容,16,伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀 腰痛伴尿頻、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石,問診內(nèi)容,17,診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治 做何檢查，結(jié)果如何。 用何藥物，劑量，療程

6、，效果。 僅供參考，不可照搬原診斷。,問診內(nèi)容,18,（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況 飲食情況 二便情況 睡眠情況 精神情況 體力情況 體重增減,問診內(nèi)容,19,男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時(shí)” 入院前4天進(jìn)食午餐后2小時(shí)突發(fā)左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)加劇，放射至背部，無腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，持續(xù)約3小時(shí)癥狀稍好轉(zhuǎn)。以后每天上述癥狀出現(xiàn)一次，無明顯加重緩解因素。自覺心慌、氣緊，無胸口壓榨性疼痛。3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。2天前出現(xiàn)白色陶土樣大便。入院前6小時(shí)感腹痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，吐后癥狀無緩解，急診入院。,20,4、既往史：平素健康

7、狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術(shù)史,問診內(nèi)容,21,注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓,問診內(nèi)容,22,5、系統(tǒng)回顧（Systems review） 包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 重新搜集可能遺漏的資料。 現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。 以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。,問診內(nèi)容,23,(1)、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。 咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯

8、血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。,系統(tǒng)回顧（Review of systems ),24,(2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。 胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。,系統(tǒng)回顧（Review of systems ),(3)、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返

9、酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。 吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。,系統(tǒng)回顧（Review of systems ),26,4)、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。 (5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、

10、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。,系統(tǒng)回顧（Review of systems ),27,(6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。 (7)、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。 (8)、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙

11、、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。,系統(tǒng)回顧（Review of systems ),28,6、個(gè)人史（Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支/日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不潔性生活史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。,問診內(nèi)容,29,7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況,問診內(nèi)容,30,8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)， 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。,問診內(nèi)容,31,記錄格式： 行經(jīng)期（天） 初潮年齡 月經(jīng)周期（天）,末次月經(jīng)時(shí)間（Lm

12、p）或絕經(jīng)年齡,問診內(nèi)容,32,9、家族史 父母兄弟姐妹及子女（健在，患病，已故，死因 ） 遺傳學(xué)疾病：血友病、白化病 多基因遺傳?。篢MD2、HBP、Ca、精神病等 傳染病：肺結(jié)核,問診內(nèi)容,33,四、問診的注意事項(xiàng),1態(tài)度 認(rèn)真、親切、耐心 病人初次接觸醫(yī)生，可能比較緊張、拘束，加之一般病人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，病情敘述常不系統(tǒng)、不確切，醫(yī)生要耐心幫助病人思考、回憶，一般不要打斷病人的談話。有的病史由于時(shí)間久遠(yuǎn)，隔幾日再問，直到問清楚為止。,34,四、問診的注意事項(xiàng),2正確提問方式 簡(jiǎn)單易答 “您哪兒不舒服？” “病了多久？” 當(dāng)病人談話離開疾病主題太遠(yuǎn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人所述的病情主要線索，靈活地加以

13、啟發(fā)，引到與本病有關(guān)的問題上來。,35,四、問診的注意事項(xiàng),3.問診時(shí)，必須防止暗示性套問 “你頭痛時(shí)伴有嘔吐嗎”？（X） “你上腹痛時(shí)向左肩放射嗎”？（X） “你頭痛時(shí)還有別的什么不舒服嗎”？ “你腹痛時(shí)對(duì)別的部位有什么影響嗎”？,36,四、問診的注意事項(xiàng),（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法 青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？ （2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病 （3）危重病人邊搶救邊問診,37,2500年以前，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就曾經(jīng)說過，醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人。,38,病歷書寫,1. 書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素

14、墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 2.病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫。,39,病歷書寫,3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 5.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。 6.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。要求文字工整、

15、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。,40,1，*年*月*日*AM 今天，天氣晴朗，萬里無云，我跟著主任去查房，站在病人床邊，我的心情久久不能平靜。病人笑了，主任笑了，我也笑了 某實(shí)習(xí)醫(yī)師首次病程記錄 2，患者今天胃口大開，想吃肉，家里人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來，被攔在病區(qū)外，向家屬告知患者只能吃營(yíng)養(yǎng)部的膳食而對(duì)外來食物不與保證，向家屬交代如由此引起胃腸炎則醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任，家屬理解并簽字。 3，年*月*日*AM 今天病人一般狀況良好，*主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了 4，目前診斷明確，但是鑒于手術(shù)和后續(xù)支持治療費(fèi)用不菲，這對(duì)患者家庭的經(jīng)濟(jì)實(shí)力提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 5，X X 患者神志清,精神好,切口長(zhǎng)勢(shì)喜人. 6，X X主任醫(yī)師查房后指示：床病人病情危重，應(yīng)當(dāng)急診手術(shù)，但床病人病情更重，先給床做完后再給7床做,41,9.患者今天感覺很不舒服，原因是3天不能解出大便。給予果導(dǎo)1片，大便未解出，又給1片，還是沒有解出。請(qǐng)示主治醫(yī)師，指示再給2片。病人服用后順利解出許多大便，目前患者感覺好極了。 10.一位主任查房：“*主任查房意見：只能死馬當(dāng)活馬醫(yī)了?！?/p>