1、糖尿病視網(wǎng)膜病變,* 指導(dǎo)老師：*,1,01,病史,PART ONE,2,病史,患者，男，75,主訴：雙眼視物不清半年余,現(xiàn)病史： 患者半年余前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視物逐漸模糊，無視物變形，無眼紅眼痛，無惡心嘔吐等其他不適，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”，予行“左眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)”1次，患者術(shù)后恢復(fù)可。半年來患者右眼視物模糊逐漸加重，影響日常生活，遂至我院就診，診斷為“右眼玻璃體積血”，建議手術(shù)治療?；颊邽樾杏已凼中g(shù)治療入院。 自病來，神清，精神可，胃納及睡眠可，二便無殊，體重?zé)o明顯增減。 患者有糖尿病史18年余，目前“皮下注射甘舒霖50R 早晚各16U，口服二甲雙胍1# qd

2、”治療，血糖控制不佳。,3,病史,個(gè)人史、婚育史、家族史無殊,既往史： 患者過去體質(zhì)一般。有糖尿病史及長(zhǎng)期用藥史詳見現(xiàn)病史，半年前有左眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)史及“腦出血”病史，10年前行右眼胬肉切除術(shù)。無高血壓史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核、病毒性肝炎及其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。,4,?？茩z查,右眼： 結(jié)膜充血，鼻側(cè)角膜渾濁，中央角膜透明，前房清，深淺可，瞳孔藥物散大，晶體混濁，玻璃體積血，眼底模糊 左眼： 結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，深淺可，瞳孔圓約3mm，對(duì)光反應(yīng)存，晶體混濁，眼底隱約見視盤界清，網(wǎng)膜前見血管增值膜，散在光凝斑

3、。,5,?？茩z查,6,特殊檢查,2017-3-8本院眼部B超： 雙眼晶體回聲增強(qiáng)，玻璃體內(nèi)可見點(diǎn)狀、絮狀回聲，并可見一細(xì)光帶與網(wǎng)膜分離，后運(yùn)動(dòng)（+），后級(jí)部與網(wǎng)膜有牽拉,結(jié)論：雙眼白內(nèi)障，玻璃體積血、機(jī)化伴后脫離，局限性網(wǎng)膜牽拉。,7,特殊檢查,角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：OD 2277/mm2 OS 2077/mm2,眼底照相,8,光學(xué)相干斷層掃描：OS,視網(wǎng)膜各層次顯示欠清，層間可見點(diǎn)、片狀高反射信號(hào)病灶，內(nèi)界膜層面粗糙,右眼OCT：無信號(hào),9,02,診斷,PART TWO,10,病例特點(diǎn),11,鑒別診斷,12,鑒別診斷,逐漸下降 無眼痛,13,初步診斷,1.糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼 期，左眼凝光術(shù)后

4、） 2.混合性白內(nèi)障（雙眼） 3.2型糖尿病 4.腦出血后遺癥,14,03,糖尿病視網(wǎng)膜病變,PART THREE,15,發(fā)病機(jī)制,高血糖,微血管細(xì)胞損害,血流紊亂 滲透性增加,微血管擴(kuò)張,微動(dòng)脈瘤,滲漏,高血糖誘發(fā)一系列相關(guān)的功能和生化代謝異常,16,發(fā)病機(jī)制,高血糖,血小板活性增高,紅細(xì)胞變形 能力下降,白細(xì)胞變性 能力下降,微血管閉塞,無灌注區(qū)形成,視網(wǎng)膜 缺血缺氧,新生血管,牽拉性 視網(wǎng)膜脫離,出血,17,臨床表現(xiàn),早期：多無自覺癥狀 后期：視力逐漸減退至致盲,眼底表現(xiàn),微血管瘤 出血斑 滲出 視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)、小血管閉塞 新生血管 玻璃體積血 牽拉性視網(wǎng)膜脫離,18,臨床分期

5、（1984年）,19,非增值期,20,增值期,21,黃斑水腫分類&分級(jí),22,04,治療,PART FOUR,23,治療流程,24,治療經(jīng)過,完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、排除手術(shù)禁忌；予胰島素針控制血糖，左氧氟沙星抗感染,術(shù)前,局麻下行右眼微切口玻璃體切割+超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶體植入+視網(wǎng)膜光凝+冷凝術(shù),手術(shù),25,視網(wǎng)膜光凝術(shù),視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管瘤：直接凝固瘤體，以出現(xiàn)灰白或黃白色凝固斑為佳，病變范圍大者應(yīng)分次治療，間隔期以1-3周為宜。 對(duì)有新生血管、灰白缺氧、無灌區(qū)或熒光滲漏的視網(wǎng)膜區(qū)作象限性散在光凝固。 對(duì)伸展到玻璃體內(nèi)的增殖血管，凝固血管根部，并作全網(wǎng)膜光凝固。,眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變，直接封閉滲漏的異常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管內(nèi)栓塞或者熱引起血管壁收縮。,26,治療經(jīng)過,完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、排除手術(shù)禁忌；予胰島素針控制血糖，左氧氟沙星抗感染,術(shù)前,局麻下行右眼微切口玻璃體切割+超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶體植入+視網(wǎng)膜光凝+冷凝術(shù),手術(shù),糖皮質(zhì)激素、普拉洛芬滴眼液抗炎，頭孢西丁抗感染，卡絡(luò)磺鈉氯化鈉針預(yù)防術(shù)后出血，玻璃酸鈉治療角、結(jié)膜上皮損傷，卡替洛爾、溴莫尼定、醋甲唑胺降眼壓等,術(shù)后,27,房水