1、第九章 溶血性貧血,編輯制作 楊曉斌 李克勤,第九章 溶血性貧血,編輯制作楊曉斌,第一節(jié)概述,溶血性貧血的血象,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,溶血性貧血的骨髓象,一、溶血性貧血的類型,二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞過(guò)早地被破壞可以發(fā)生在血管外或血管內(nèi)。 血管外溶血即紅細(xì)胞被脾、肝的單核-巨 噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬后破壞。 血管內(nèi)溶血是紅細(xì)胞直接在血循環(huán)中破裂， 紅細(xì)胞的內(nèi)容物血紅蛋白直接被釋放入血漿。,二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞,在單核-巨噬細(xì)胞中破環(huán),在血管內(nèi)破環(huán),血管外溶血,血管內(nèi)溶血,三、溶血性貧血的診斷方法,血管內(nèi)溶血和血管外溶血的鑒別,不同類型溶血性貧血試驗(yàn)選擇,四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn),以鑒別溶

2、血的部位,是血管內(nèi)溶血還是血管外溶血？,（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定,常用鄰-甲苯胺法檢測(cè)，血紅蛋白結(jié)構(gòu)中的亞鐵血紅素有類似過(guò)氧化物酶的作用，催化過(guò)氧化氫釋放新生態(tài)氧，使無(wú)色的鄰-聯(lián)甲苯胺氧化為藍(lán)色。根據(jù)顯色深淺，即可測(cè)出血漿游離血紅蛋白的量。,【參考區(qū)間】 040mg/L,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】正常情況，血漿中血紅蛋白大部分與結(jié)合珠蛋白結(jié)合，僅有微量游離血紅蛋白。測(cè)定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細(xì)胞的破壞程度。,（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定,（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定,結(jié)合珠蛋白（Hp）是由肝臟合成的一種2糖蛋白，合成速度較慢； Hp具有結(jié)合游離血紅蛋白的能力，在血紅蛋白降解為膽紅素的代謝過(guò)程中具有重要的作用，

3、在此過(guò)程中Hp本身也被分解，溶血性貧血時(shí)Hp因消耗而降低。,用醋酸纖維薄膜電泳法檢測(cè)，由于Hp具有結(jié)合游離血紅蛋白的能力，故在測(cè)定血清Hp時(shí)，于待測(cè)血清中加入一定量的血紅蛋白液，使之與待測(cè)血清中的Hp形成Hp-Hb復(fù)合物；再通過(guò)電泳法將結(jié)合的Hp-Hb復(fù)合物與未結(jié)合的Hb分開(kāi)，測(cè)定Hp-Hb復(fù)合物的量，可測(cè)得血清中Hp的含量。,【參考區(qū)間】 0.51.5gHb/L,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結(jié)合珠蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝內(nèi)清除。溶血時(shí)血漿中的血紅蛋白與Hp結(jié)合增多，使血清中結(jié)合珠蛋白減少，測(cè)定血清中結(jié)合珠蛋白的含量可反映溶血的情況。,（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定

4、,（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn),當(dāng)游離血紅蛋白在血液中增多時(shí)，血紅蛋白通過(guò)腎臟濾過(guò)形成血紅蛋白尿；在此過(guò)程中，血紅蛋白被腎小管上皮細(xì)胞部分或全部吸收，部分鐵離子以含鐵血黃素的形式沉積于上皮細(xì)胞，并隨尿液排出。,【參考區(qū)間】 正常人為陰性,含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，為含鐵質(zhì)的棕色色素，其中的高鐵離子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生藍(lán)色的亞鐵氰化鐵沉淀，此反應(yīng)稱為普魯士藍(lán)反應(yīng)。用顯微鏡檢查尿沉渣，細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)直徑13的藍(lán)色顆粒。,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性提示 慢性血管內(nèi)溶血。 無(wú)論有無(wú)血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內(nèi) 溶血如PNH，本試驗(yàn)即呈陽(yáng)性，并可持續(xù)數(shù)周。 但在溶血初期，雖然有血紅

5、蛋白尿，上皮細(xì)胞 內(nèi)尚未形成可檢出的含鐵血黃素，此時(shí)本試驗(yàn) 可呈陰性反應(yīng)。,（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn),【參考區(qū)間】正常人呈陰性,（四）高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn),【應(yīng)用評(píng)價(jià)】血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中游離血紅蛋白大量增加，血漿中可檢測(cè)出高鐵血紅素白蛋白。只有在嚴(yán)重溶血時(shí)，Hp與Hx均被耗盡，高鐵血紅素方與白蛋白結(jié)合成高鐵血紅素白蛋白；故血清中出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白是溶血嚴(yán)重的指標(biāo)。,（四）高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn),第二節(jié) 紅細(xì)胞膜缺陷檢查及其應(yīng)用,紅細(xì)胞直徑為69m，呈雙層凹面的圓盤(pán)狀,一、概述,低滲溶液中，血紅蛋白逸出，紅細(xì)胞殘留的完整的紅細(xì)胞膜，稱為影細(xì)胞,紅細(xì)胞膜蛋白質(zhì)占49.3、脂質(zhì)42、糖類8,蛋白質(zhì)與

6、脂質(zhì)的比例約為1:1；比值變化與膜的功能相關(guān)，兩者在很大程度上決定著膜的理化特征,任何原因引起的溶血都必然有紅細(xì)胞膜的缺陷或損傷,一、概述,紅細(xì)胞膜為脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層內(nèi)又相互連續(xù)形成膜的骨架。電鏡下觀察紅細(xì)胞膜呈三層暗-亮-暗區(qū)帶，外層含糖脂、糖蛋白和蛋白質(zhì)，具親和水性；中間層含磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)為疏水性；內(nèi)層主要包含蛋白質(zhì)，呈親水性。,紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),液態(tài)鑲嵌模型,紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的兩個(gè)基本的特征,膜的不對(duì)稱性,膜的流動(dòng)性,膜的內(nèi)外兩層的組分和功能有明顯的差異稱為膜的不對(duì)稱性。,紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),紅細(xì)胞膜的功能,血型抗原 老化抗原,影響變形性因素： 膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài) 膜脂質(zhì)

7、流動(dòng)性大有利于變形 細(xì)胞表面積與體積比值 血紅蛋白的質(zhì)和量 膜的離子通透性,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn),紅細(xì)胞在不同濃度的低滲鹽溶液中，水分通過(guò)紅細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)水滲透達(dá)一定程度時(shí)，紅細(xì)胞發(fā)生膨脹破裂。根據(jù)不同濃度的低滲鹽溶液中紅細(xì)胞溶血的情況，反映紅細(xì)胞對(duì)低滲鹽溶液的抵抗能力。,低滲鹽,低滲鹽,紅細(xì)胞對(duì)低滲的抵抗能力與其表面積與容積的比值有關(guān)，比值小，說(shuō)明紅細(xì)胞容積已脹大，對(duì)低滲抵抗力小，滲透脆性增加；反之抵抗力增大，滲透脆性降低。,【參考區(qū)間】 簡(jiǎn)易半定量法： 開(kāi)始溶血：3.84.6g/L 完全溶血：2.83.2g/L,（一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn),（二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試

8、驗(yàn),正常人的紅細(xì)胞經(jīng)孵育處理后，其滲透脆性變化不明顯，而有細(xì)胞膜缺陷或某些酶缺陷的紅細(xì)胞，由于其內(nèi)的葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆性明顯增加。,（二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn),（三）紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn),在孵育時(shí)，加入葡萄糖和ATP作為糾正物，觀 察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)。,【參考區(qū)間】 正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的 溶血率4.0%，加葡萄糖的溶血率1.0%， 加ATP糾正物的溶血率0.8%。,（三）紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn),（四）酸化甘油溶血試驗(yàn),遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的紅細(xì)胞膜脂質(zhì)減少，表面積/體積的比值降低、細(xì)胞球形化，膜蛋白及膜脂質(zhì)有缺陷,當(dāng)甘油

9、存在于低滲溶液時(shí)，可阻止低滲溶液中的水快速進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，減慢溶血過(guò)程。但甘油與膜脂質(zhì)又有親和性，可使膜 脂質(zhì)逐步溶解而減少。,它們?cè)趐H6.85的甘油緩沖液中比正常紅細(xì)胞溶解速度快，導(dǎo)致紅細(xì)胞懸液的吸光度降至50%的時(shí)間（AGLT50）明顯縮短。,【參考區(qū)間】 正常人AGLT50290s 【應(yīng)用評(píng)價(jià)】遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥AGLT50明顯縮 短（1525s）。自身免疫性溶血性貧血、 腎功能衰竭、妊娠等AGLT50也可縮短。,（五）酸化血清溶血試驗(yàn),正常人的血清，在pH6.46.6條件下 酸化，補(bǔ)體被激活,PNH患者體內(nèi)存在對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞，在此條件下發(fā)生溶血。而正常人的紅細(xì)胞不被溶解。將血清

10、加熱5630min滅活補(bǔ)體后，血清失去溶血作用。,本實(shí)驗(yàn)是PNH的確證實(shí)驗(yàn)；其假陽(yáng)性和假陰性較少見(jiàn)， 但如患者多次輸血而使其補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞相對(duì)減少時(shí)，可 呈弱陽(yáng)性或陰性。某些自身免疫性溶血性貧血患者溶血發(fā) 作嚴(yán)重時(shí)也偶呈陽(yáng)性，此時(shí)，如果血清加熱破壞補(bǔ)體后， 試驗(yàn)結(jié)果由陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，那么更支持PNH的診斷。,酸化血清溶血試驗(yàn),（六）蔗糖溶血試驗(yàn),PNH患者因紅細(xì)胞膜有缺陷而對(duì)補(bǔ)體敏感,在離低子強(qiáng)度的蔗糖溶液中，補(bǔ)體與細(xì)胞膜的結(jié)合加強(qiáng),使對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞膜造成缺損，紅細(xì)胞溶解破損,【參考區(qū)間】 正常人為陰性 【應(yīng)用評(píng)價(jià)】本試驗(yàn)比酸溶血試驗(yàn)敏感，但特異性 較差，是PNH簡(jiǎn)易過(guò)篩試驗(yàn)。再生障礙 性

11、貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血和自身免疫 性溶血性貧血患者也可出現(xiàn)陽(yáng)性，故必 要時(shí)需做酸化血清溶血試驗(yàn)加以鑒別。,（七）血細(xì)胞表型分析,（八）紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析,將制備的紅細(xì)胞膜樣品進(jìn)行SDS-PAGE電泳，根據(jù)樣品中各種蛋白相對(duì)分子質(zhì)量的不同，分離得到紅細(xì)胞膜蛋白的電泳圖譜，從而可見(jiàn)各膜蛋白組分百分率。,紅細(xì)胞各種膜蛋白組分百分率變化較大，與正常紅細(xì)胞膜蛋白電泳圖譜作比較。或以帶3蛋白為基準(zhǔn)，各膜蛋白含量與帶3蛋白的比例表示。,許多先天性和后天性溶血性貧血都伴有紅細(xì)胞膜蛋白異常，各種膜缺陷疾病如遺傳球形紅細(xì)胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結(jié)構(gòu)異常。某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常。,三、紅細(xì)胞膜缺

12、陷檢查的應(yīng)用,紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)可作為遺傳性溶血性貧血病因診斷的篩選試驗(yàn),（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,是一種紅細(xì)胞膜蛋白結(jié)構(gòu)異常所致的遺傳性溶血 病，其特點(diǎn)是外周血中出現(xiàn)較多小球形紅細(xì)胞。 多呈常染色體顯性遺傳，少數(shù)呈常染色體隱性遺 傳的HS常合并新的基因突變而發(fā)病，研究顯示 HS有第8號(hào)染色體短臂缺失。 貧血、黃疸和脾腫大，是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),紅細(xì)胞膜收縮蛋白自身聚合位點(diǎn)及其結(jié)構(gòu)的區(qū)域異常,膜結(jié)構(gòu)與功能的異常,鈉泵功能亢進(jìn)，鈉、水進(jìn)入細(xì)胞增多,紅細(xì)胞呈球形,紅細(xì)胞內(nèi)的ATP相對(duì)缺乏,鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積膜上，膜的柔韌性降低,該紅細(xì)胞通過(guò)脾臟被截留，于巨噬細(xì)胞內(nèi)

13、破壞,破壞不能被機(jī)體代償時(shí)出現(xiàn)溶血性貧血,實(shí)驗(yàn)室檢查,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,1血象 血紅蛋白和紅細(xì)胞量多為正常或輕度降低，血片中出現(xiàn) 小球形紅細(xì)胞為本病的血液形態(tài)學(xué)特征；網(wǎng)織紅細(xì)胞增 加，一般為5%10%，急性溶血發(fā)作時(shí)可高60%70%。 嗜多色性紅細(xì)胞增多，外周血中可出現(xiàn)少數(shù)幼稚紅細(xì)胞。 2骨髓象 紅細(xì)胞增生旺盛，粒紅比值降低，紅細(xì)胞系以中、晚 幼紅細(xì)胞為主，可占有核細(xì)胞的25%60%；當(dāng)發(fā)生再 障危象時(shí)，骨髓中紅細(xì)胞系再生低下，有核紅細(xì)胞減少。 3滲透脆性試驗(yàn) HS紅細(xì)胞滲透脆性增高 4紅細(xì)胞膜電泳分析 SDS-PAGE電泳可得到紅細(xì)胞膜蛋白各組 分的百分率，80%的患者可發(fā)現(xiàn)異常。 5

14、紅細(xì)胞膜蛋白定量測(cè)定 絕大多數(shù)HS有一種或多種膜蛋白缺乏 6分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用,球形紅細(xì)胞較正常紅細(xì)胞小、厚，且深染，大小比較均一，直徑變?。?.27.0m），厚度增加（2.23.4m），染色后細(xì)胞中央淡染區(qū)消失，小球形紅細(xì)胞所占的比例在不同的患者中差別較大，多數(shù)患者在10%以上（正常人多5%）。,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,診斷和鑒別診斷,HS無(wú)特異的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷時(shí) 應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。 血涂片中小球形細(xì)胞大于10%，紅細(xì)胞滲脆性增加， 有陽(yáng)性的家族史，本病的診斷可成立。 注意與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形 紅細(xì)胞增多癥相鑒別，后者Coombs（+）。

15、對(duì)Coombs試驗(yàn)多次陰性者，應(yīng)作紅細(xì)胞膜蛋白分析 和組分定量，必要時(shí)采用基因序列分析的方法，尋找 診斷依據(jù)和進(jìn)行家系調(diào)查以鑒別診斷。,（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,是一組由于紅細(xì)胞膜蛋白異常引起的異質(zhì)性家族遺傳性溶血病，其共同特點(diǎn)是外周血中存在大量的橢圓形成熟紅細(xì)胞。HE大多為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。,定義,本病的原發(fā)病變是膜骨架蛋白異常，其膜收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，膜骨架穩(wěn)定性降低。HE的紅細(xì)胞在骨髓釋放入血液循環(huán)后由于膜骨架蛋白的缺陷，在通過(guò)微循環(huán)時(shí)由于切變力的作用變成橢圓形后不能恢復(fù)正常，同時(shí)，紅細(xì)胞由于膜骨架穩(wěn)定性的降低容易破壞，大多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞在脾臟被破壞。,診

16、斷和鑒別診斷,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,1血象 有輕重不等的貧血，隱匿型可表現(xiàn)正常。血片中橢圓形 紅細(xì)胞的比例大于25%。其形狀呈橢圓形、卵圓形、棒狀或 臘腸形，橢圓形紅細(xì)胞橫徑與縱徑之比小于0.78，硬度增 加，中心淡染區(qū)消失。 2骨髓象 骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍為增生性貧血骨髓象。 3紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)和 自身溶血試驗(yàn)多增高。 4紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析及低離子強(qiáng)度非變性凝膠電泳膜 收縮蛋白分析 其異常結(jié)果有助于膜分子病變的確定。 5分子生物學(xué)方法 檢測(cè)某些膜蛋白基因突變。,依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族調(diào)查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)病例可確診， 無(wú)陽(yáng)性家族史時(shí)若橢圓形紅細(xì)胞大于50%也可明確

17、診斷。本病 應(yīng)與缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血、 骨髓增生異常綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血等鑒別。,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,（三）遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥,是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性慢性溶血性貧血。本病的特征是血片中出現(xiàn)較多的口形紅細(xì)胞，有輕重不一的溶血陽(yáng)性家族史。HST不是單一的疾病，而是發(fā)病機(jī)制、紅細(xì)胞形態(tài)和臨床表現(xiàn)都不同的一組綜合征。,定義,在口形細(xì)胞中，鈉離子濃度增高，鉀離子濃度減低，從而使離子泵的負(fù)荷增至610倍，但仍不足以代償鈉鉀的失衡狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫、腫脹，體積增大，紅細(xì)胞脆性增高。,根據(jù)口形紅細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽(yáng)離子總量的多少,水腫細(xì)胞型又稱水腫細(xì)胞增

18、多癥，其細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽(yáng)離子總量明顯增多，致水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使紅細(xì)胞腫脹表現(xiàn)為口形；此型細(xì)胞滲透脆性增加，變形能力減弱，在脾扣留被巨噬細(xì)胞吞噬破壞。,干細(xì)胞型又稱干細(xì)胞增多癥或脫水型細(xì)胞增多癥，由于細(xì)胞脫水致紅細(xì)胞邊緣皺褶或不規(guī)則，有時(shí)可呈靶形；此種細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞滲透脆性降低，主要在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。,其他細(xì)胞型,診斷和鑒別診斷,遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥,血片中口形紅細(xì)胞增多，可達(dá)10%50%?？谛渭t細(xì)胞中心蒼白區(qū)呈狹窄的裂縫，裂縫的中央較兩端更為狹窄，縫的邊緣清楚，類似微張的魚(yú)口；而在濕血片中，紅細(xì)胞雙凹面消失而呈單面凹，形似碗狀。正常人外周血中也可見(jiàn)到少量口形細(xì)胞，一般

19、為小于4%。 貧血一般輕微，血紅蛋白很少低于80g/L，多數(shù)患者網(wǎng)織紅 細(xì)胞增多，約1020；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增高，也可正?；蚪档?；自身溶血可呈陽(yáng)性，可被葡萄糖或ATP部分糾正。,依據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血口形紅細(xì)胞增多和家族史一般可作出診斷。但需要與繼發(fā)性口形紅細(xì)胞增多癥相鑒別，繼發(fā)性口形紅細(xì)胞增多癥除口形紅細(xì)胞增多外，一般無(wú)溶血，缺乏家族史，并具有相應(yīng)疾病的特征。,遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥,（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,1血象 貧血，呈正色素性或低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞 常增高，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。白細(xì)胞 和血小板多減少，半數(shù)患者呈全血細(xì)胞減少。

20、2骨髓象 半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血 旺盛。隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿刺部位增 生程度可明顯差異。 3特殊溶血試驗(yàn) （1）溶血存在的依據(jù)：尿隱血試驗(yàn)或尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性。 （2）補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞存在的依據(jù)：蔗糖溶血試驗(yàn)、 熱溶血試驗(yàn)、酸化血清溶血試驗(yàn)。 4流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)GPI錨連接蛋白（CD55或CD59） 低表達(dá)的異常細(xì)胞群，支持PNH診斷。本試驗(yàn)是目前 診斷PNH特異性和敏感性最高且可定量的檢測(cè)方法。,診斷和鑒別診斷,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,1診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)符合PNH或上述必須考慮為PNH的表現(xiàn)情況； 有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接、間接證據(jù)； 實(shí)驗(yàn)室檢

21、查證明有補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞群存在和檢測(cè)CD55及CD59 這兩種常見(jiàn)的血細(xì)胞表面錨蛋白相關(guān)抗原的表達(dá)情況是確診試驗(yàn)。 2鑒別診斷 排除其他溶血病，全血細(xì)胞減少還應(yīng)與再障鑒別。 3再障-PNH綜合癥的診斷 凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或PNH轉(zhuǎn)化為再障， 或兼有兩病特征者，均屬再障PNH綜合征。,再障-PNH綜合癥再分為四種情況： （1）再障-PNH：指原有肯定的再障（而非未能診斷的PNH早期表 現(xiàn)），轉(zhuǎn)為可確定的PNH，再障的表現(xiàn)已不明顯。 （2）PNH-再障： 指原有肯定的PNH（而非下述的第4類）， 轉(zhuǎn)為明確的再障，PNH的表現(xiàn)已不明顯。 （3）PNH伴有再障特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)均說(shuō)明病情仍

22、以 PNH為主，但伴有一個(gè)或一個(gè)以上部位骨髓增生低下、 巨核細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等再障表現(xiàn)者。 （4）再障伴有PNH特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)均說(shuō)明病情仍以再 障為主，但伴有PNH的實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果陽(yáng)性者。,PNH與再障的鑒別,最常見(jiàn)的為葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥、丙酮酸激酶缺陷癥。,第三節(jié) 紅細(xì)胞酶缺陷檢查,定義,紅細(xì)胞酶缺陷是指參與紅細(xì)胞代謝（主要是糖代謝）的酶由于基因突變導(dǎo)致的酶活性或性質(zhì)改變所引起的溶血及（或）其他表現(xiàn)的疾病。,一、紅細(xì)胞的糖代謝,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn),1. 加入亞硝酸鹽使紅細(xì)胞中的亞鐵血紅蛋白氧化成高鐵血 紅蛋白，正常紅細(xì)胞的G-6-PD催

23、化戊糖旁路使NADP成 NADPH，其脫下的氫通過(guò)亞甲藍(lán)試劑的遞氫作用而使高鐵血 紅蛋白（Fe3+）還原成亞鐵血紅蛋白（Fe2+），比色測(cè)定。 2.當(dāng)G-6-PD缺乏癥時(shí)，由于NADPH生成減少或缺乏， 高鐵血紅蛋白不被還原或還原速度減慢，高鐵血紅 蛋白還原率下降。 3. 正常人高鐵血紅蛋白還原率75%（臍帶血77%）。 4. G-6-PD缺乏時(shí)，高鐵血紅蛋白還原率下降。中間缺乏 （雜合子） 為31%74%，嚴(yán)重缺乏（半合子或純合子）30%。,（二） 變性珠蛋白小體生成試驗(yàn),G-6-PD缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于37孵育24小時(shí)，使血紅蛋白變性，用煌焦油藍(lán)等堿性染料染色觀察紅細(xì)胞珠蛋白小體的

24、生成情況，計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率。 正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般30%。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,應(yīng)用評(píng)價(jià),1G-6-PD缺乏癥常高于45%，可作G-6-PD缺乏的篩檢試驗(yàn)。 但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體 的細(xì)胞百分率為75%84%，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。 2變性珠蛋白小體，主要是、珠蛋白鏈的病變而引起的 溶解度和穩(wěn)定性降低所致；是一種變性血紅蛋白顆粒，一 般附著在細(xì)胞膜上，故又稱血紅蛋白包涵體，變性珠蛋白 小體可被堿性染料著色。該實(shí)驗(yàn)與異丙醇試驗(yàn)和熱不穩(wěn)定 實(shí)驗(yàn)一樣可作為不穩(wěn)定血紅蛋白存在的一種證據(jù)。 3G-6-PD活性正常時(shí)，紅細(xì)胞

25、通過(guò)磷酸戊糖旁路形成NADPH 使MHb還原成亞鐵血紅蛋白，因而含變性珠蛋白小體的紅細(xì) 胞減少，而G-6-PD活性減低時(shí)，NADPH減少，MHb增多， 導(dǎo)致含變性珠蛋白小體的紅細(xì)胞增多，不穩(wěn)定血紅蛋白由于 血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，穩(wěn)定性減低易被氧化，含變性 珠蛋白小體的紅細(xì)胞可增多，伯氨喹啉型溶血性貧血，含變 性珠蛋白小體的紅細(xì)胞也可增多。,（二） 變性珠蛋白小體生成試驗(yàn),在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光。NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過(guò)單位時(shí)間生成的NADPH的量來(lái)測(cè)定G-6-PD活性。,（三） G-6-

26、PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定,G-6-PD缺陷見(jiàn)于蠶豆病、伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血。利用此實(shí)驗(yàn)可對(duì)高發(fā)區(qū)域人群或疑診的新生兒進(jìn)行篩查。,正常人有很強(qiáng)熒光。正常人酶活性為： （8.341.59）U/gHb（37） （ICSH推薦的Glock與McLean法） （12.12.09）U/gHb（37）（WHO推薦的Zinkham法） G-6-PD缺陷者的熒光很弱或無(wú)熒光；雜合子或某些 G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（四） 丙酮酸激酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定,在ADP存在的條件下催化PEP轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在NADH的作用下，丙酮酸被LDH轉(zhuǎn)化為乳酸，熒光標(biāo)記NADH上，此時(shí)有熒

27、光的NADH變?yōu)闊o(wú)熒光的NAD，檢測(cè)以上過(guò)程熒光消失的時(shí)間反應(yīng)PK的活性。,熒光斑點(diǎn)不消失或時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏（雜合子）時(shí)，熒光2560分鐘消失，嚴(yán)重缺乏（純合子）時(shí)， 熒光60分鐘不消失。,正常人丙酮酸激酶活性斑點(diǎn)在25分鐘內(nèi)消失。 酶活性（15.01.99）U/gHb。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞G-6-PD基因突變致活性降低和/或酶性質(zhì)改變，是一種X性連鎖隱性或不完全顯性遺傳性疾病。 G-6-PD缺乏時(shí)，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，引起紅細(xì)胞僵硬，易被脾臟和肝臟中的巨噬細(xì)胞破壞導(dǎo)致溶血。,三、紅細(xì)胞酶缺陷檢查的應(yīng)用,（一）紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥,實(shí)驗(yàn)室檢查

28、,1溶血的檢查 非遺傳性有誘因，急性溶血，血 管內(nèi)溶血；而遺傳性非球形細(xì)胞溶血性 貧血具有慢性血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室特征 2G-6-PD缺乏的篩檢試驗(yàn) 高鐵血紅蛋白還原試 驗(yàn)、熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)紙片 法。熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)的特異性最高，高鐵 血紅蛋白還原試驗(yàn)的敏感性最強(qiáng)。 3G-6-PD確診試驗(yàn) G-6-PD活性定量檢測(cè)能準(zhǔn) 確反映酶的活性。,診斷依據(jù)是紅細(xì)胞G-6-PD活性的實(shí)驗(yàn)室檢查， 臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性家族史。 如篩選試驗(yàn)中兩項(xiàng)中度異常；或一項(xiàng)篩選試驗(yàn)中、 度異常加上Heinz小體生成試驗(yàn)陽(yáng)性（有40% 紅細(xì)胞含Heinz小體，每個(gè)紅細(xì)胞有5個(gè)以上 Heinz小體）并排除其他溶血病因；或一項(xiàng)篩

29、 選試驗(yàn)中度異常，伴有明確的家族史；或一項(xiàng) 篩檢試驗(yàn)嚴(yán)重異常；或定量測(cè)定G-6-PD活性 較正常平均值降低40%以上，均可確診。,診斷和鑒別診斷,（二）丙酮酸激酶缺陷癥,1.PK基因缺陷，常染色體隱性遺傳，僅次于G-6-PD缺陷癥 2.PK缺陷時(shí)，ATP產(chǎn)生減少，引起血管外溶血，表現(xiàn)為 慢性溶血性貧血。,檢驗(yàn) 1篩檢試驗(yàn) 紅細(xì)胞自溶血試驗(yàn)、 PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn) 2酶活性定量試驗(yàn) PK活性檢測(cè) 3ATP測(cè)定 4中間代謝產(chǎn)物測(cè)定 2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG） 磷酸烯醇式丙酮酸（PEP） 2-磷酸甘油酸（2-PG）,診斷和鑒別診斷 1紅細(xì)胞PK缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 2遺傳性紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺

30、乏癥主要通過(guò) 紅細(xì)胞PK活性的測(cè)定進(jìn)行診斷。,三、紅細(xì)胞酶缺陷檢查的應(yīng)用,第四節(jié) 血紅蛋白病檢查,成熟紅細(xì)胞內(nèi)的主要蛋白質(zhì)是血紅蛋白（Hb），占細(xì)胞干重的96%，占細(xì)胞容積的35%。正常血紅蛋白由兩對(duì)珠蛋白肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素構(gòu)成的4個(gè)亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結(jié)合蛋白。血紅蛋白的合成受鐵的供應(yīng)、原卟啉和珠蛋白合成的影響。,（一）血紅蛋白的結(jié)構(gòu),正常血紅蛋白由兩對(duì)珠蛋白肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素構(gòu)成的4個(gè)亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結(jié)合蛋白。血紅蛋白的合成受鐵的供應(yīng)、原卟啉和珠蛋白合成的影響。 血紅蛋白由四條非共價(jià)結(jié)合的球蛋白鏈組成，每條鏈結(jié)合一血紅素基團(tuán)，亦即血紅蛋白分子的氧結(jié)合位點(diǎn)。,

31、血紅素是鐵原子和原卟啉的復(fù)合物，是含鐵卟啉衍生物，鐵原子位于原卟啉的卟啉環(huán)中心。血紅素是血紅蛋白的組成成分，是Hb、Mb、多種酶和多種細(xì)胞色素的輔基，其合成于有核紅細(xì)胞和肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)。血紅素合成后，離開(kāi)線粒體，在胞質(zhì)內(nèi)與珠蛋白肽鏈結(jié)合為血紅蛋白；血紅素由脾臟、骨髓、肝臟中的巨噬細(xì)胞吞噬降解。在血紅素合成過(guò)程中酶的缺陷引起卟啉或其前體在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致卟啉病。,珠蛋白按四級(jí)結(jié)構(gòu)與血紅素形成血紅蛋白，血紅蛋白的每個(gè)亞基由一條珠蛋白肽鏈和一個(gè)血紅素分子構(gòu)成，肽鏈在生理?xiàng)l件下成球形，把血紅素分子包在里面，這條肽鏈盤(pán)繞成的球形結(jié)構(gòu)又被稱為珠蛋白。,（一）血紅蛋白的結(jié)構(gòu),（二）影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因

32、素,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一） 血紅蛋白電泳,根據(jù)不同的血紅蛋白帶有不同的電荷，等電點(diǎn)不同，在一定的pH緩沖液中，緩沖液的pH大于Hb的等電點(diǎn)時(shí)其帶負(fù)電荷，電泳時(shí)在電場(chǎng)中向陽(yáng)極泳動(dòng)；反之，Hb帶正電荷向陰極泳動(dòng)，不同的血紅蛋白所帶電荷和相對(duì)分子量不同，可分離出各自的區(qū)帶。,1通過(guò)與正常人的血紅蛋白電泳圖譜進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn) 異常血紅蛋白區(qū)帶。如HbH、HbE、Hb Barts、HbS、 HbD和HbC等異常血紅蛋白。 2HbA2增多，見(jiàn)于珠蛋白生成障礙性貧血，為雜合子的重要 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。HbE病時(shí)也在HbA2區(qū)帶位置處增加，但含 量很大。HbA2輕度增加亦可見(jiàn)于肝病、腫瘤和某些血液病。,1pH8

33、.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳 ，適合于檢出HbA、 HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開(kāi)，HbH與 Hb Barts不能分開(kāi)和顯示。 2pH6.5TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳 主要用于HbH和 Hb Barts的檢出。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（二） 抗堿血紅蛋白檢測(cè),胎兒血紅蛋白（HbF）具有比HbA更強(qiáng)的抗堿作用，將待檢的溶血液與一定量的NaOH溶液混合，作用1分鐘 后加入半飽和硫酸銨中止堿變性反應(yīng)。HbF抗堿變性作 用強(qiáng)，沒(méi)有變性存在于上清中，而HbA變性沉淀，取上 清液于540nm處測(cè)定吸光度，檢測(cè)出HbF的濃度。,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】 1HbF絕對(duì)增多 珠蛋白生成性貧血時(shí)HbF增加，重

34、型者 達(dá)30%90%，中間型常為5%30%，輕型小于5%。遺傳 性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征患者，HbF可高達(dá)100% 。 2HbF相對(duì)增多 某些血液疾病 3HbF生理性增多 多見(jiàn)于孕婦及新生兒。,【參考區(qū)間】 成人2%，新生兒40%,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（三） 血紅蛋白F酸洗脫試驗(yàn),HbF具有抗堿和抗酸作用，其抗酸能力比HbA強(qiáng)。 將血涂片于酸性緩沖液中孵育，含HbF的紅細(xì)胞 不被酸洗脫，可被伊紅染成紅色，而含HbA的紅 細(xì)胞均被酸洗脫，不能被伊紅著色。,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】 珠蛋白生成障礙性貧血著色細(xì)胞增加，重型患者大多數(shù) 紅細(xì)胞染成紅色，輕型患者可見(jiàn)少數(shù)染成紅色的細(xì)胞。 遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征全部

35、紅細(xì)胞均染為紅色。,【參考區(qū)間】 正常血片含HbF的著色紅細(xì)胞 0.02（2%）；孕婦可有輕度增加。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（四） 異丙醇沉淀試驗(yàn),在異丙醇這種能降低血紅蛋白分子內(nèi)部氫鍵 的非極性溶劑中，不穩(wěn)定血紅蛋白更快地裂 解沉淀。通過(guò)觀察血紅蛋白液在異丙醇中的 沉淀現(xiàn)象對(duì)不穩(wěn)定血紅蛋白進(jìn)行篩檢。,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】 不穩(wěn)定血紅蛋白存在時(shí)，常于5分鐘時(shí)出現(xiàn)沉淀， 20分鐘開(kāi)始出現(xiàn)絨毛狀沉淀。血液中含有較多 HbF、HbH、HbE時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。,【參考區(qū)間】 正常人血紅蛋白液為陰性 （30分鐘內(nèi)不沉淀）,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（五） 熱變性試驗(yàn),是根據(jù)不穩(wěn)定血紅蛋白比正常血紅蛋白更容 易遇熱變性，觀察血

36、紅蛋白液在50時(shí)是否 出現(xiàn)沉淀，對(duì)不穩(wěn)定血紅蛋白進(jìn)行篩檢。,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】 血紅蛋白沉淀率增加，說(shuō)明不穩(wěn)定血紅蛋白的存在。,【參考區(qū)間】正常人熱沉淀的血紅蛋白1%,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（六） 紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn),將煌焦油藍(lán)液與新鮮血液一起孵育，不穩(wěn)定血紅蛋白易變性沉淀形成 包涵體。觀察溫育2h含包涵體的紅細(xì)胞是否比溫浴10min的陽(yáng)性細(xì)胞 多，可了解是否有HbH等不穩(wěn)定血紅蛋白的存在。,【參考區(qū)間】 正常人0.01（1%）,溫育10min 10min2h 3h或更長(zhǎng),網(wǎng)織紅細(xì)胞顯現(xiàn)出來(lái),HbH病紅細(xì)胞內(nèi)包涵體形成,其它不穩(wěn)定血紅蛋白形成珠蛋白變性沉淀,【應(yīng)用評(píng)價(jià)】 1不穩(wěn)定血紅蛋白病 孵育13小時(shí)多數(shù)

37、紅細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn) 變性珠蛋白肽鏈沉淀形成的包涵體。G-6-PD缺乏或細(xì)胞 還原酶缺乏及化學(xué)物質(zhì)中毒等，紅細(xì)胞中也可出現(xiàn)包涵體。 2HbH病 孵育1小時(shí)就可出現(xiàn)包涵體，也叫HbH包涵體。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,三、血紅蛋白病檢查的應(yīng)用,血紅蛋白病: 由遺傳性或基因突變所致的珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異?；蚝?成肽鏈速率的改變，而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病,地貧家系,父母均為-地貧基因攜帶者。 姐15歲，妹11歲，均為重型-地中海貧血者,檢 驗(yàn),血象 貧血輕重不等，紅細(xì)胞大小不均, 異形、靶形紅細(xì)胞增多常大于10% 珠蛋白生成障礙性貧血 HbF和HbA2 增加； 珠蛋白生成障礙性貧血 有HbH或HbBarts增加

38、。,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,1珠蛋白生成障礙性貧血,是珠蛋白生成障礙性貧血中發(fā)病率最高的一種類型。 第11號(hào)染色體上控制珠蛋白鏈合成的基因突變，珠 蛋白鏈合成受到抑制，雜合子的鏈的合成速度比鏈快 2.02.5倍，純合子的鏈合成的速度超過(guò)鏈更多， 甚至可完全沒(méi)有鏈合成。,多余的鏈將導(dǎo)致： （1）鏈聚合成不穩(wěn)定的四聚體（4）增加，HbA2和HbF含量增加。 （2）很不穩(wěn)定，容易發(fā)生沉淀，形成靶形紅細(xì)胞； （3）鏈包含體附著于紅細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞僵硬，導(dǎo)致無(wú)效造血。 （4）紅細(xì)胞對(duì)鉀離子的通透性增加，能量代謝能力降低，生存期縮短。,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,2珠蛋白生

39、成障礙性貧血,由于珠蛋白基因的缺乏或缺陷使珠蛋白鏈合成 速度明顯降低或幾乎不能合成引起的。 由第16對(duì)染色體上兩對(duì)聯(lián)鎖的珠蛋白基因（父母 雙方各繼承兩個(gè)）所控制。,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,各型珠蛋白生成障礙性貧血的血紅蛋白電泳結(jié)果,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,（二）異常血紅蛋白病,鐮狀細(xì)胞貧血（HbS?。?出現(xiàn)異常血紅蛋白S的常染色體顯性遺傳疾病。因 HbA的鏈形成HbS（Hb226谷纈），當(dāng)血氧過(guò)低時(shí) HbS互相聚集，形成纖維狀多聚體。當(dāng)有足夠的多聚體 形成時(shí)，紅細(xì)胞即由雙面凹盤(pán)狀變成鐮刀形，此過(guò)程稱 “鐮變”。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】血紅蛋白降低，紅細(xì)胞大小不均，出

40、現(xiàn)異形 細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞等，鐮狀 紅細(xì)胞不多見(jiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞常大于10%。紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn) 陽(yáng)性，紅細(xì)胞滲透脆性明顯降低。血紅蛋白電泳，可見(jiàn) HbS帶位于HbA和HbA2間，采用基因分析，可作出基因診斷。,HbS病有三種表現(xiàn)形式： 純合子形式，即鐮狀細(xì)胞貧血； 雜合子形式，即紅細(xì)胞鐮狀細(xì)胞性狀； HbS和其他異常血紅蛋白的雙雜合子狀態(tài),血紅蛋白E病（ HbE）,是鏈第26位谷氨酸被賴氨酸替代的異常血紅蛋白(2226谷-賴)。HbE病是出現(xiàn)血紅蛋白E的常染色體不完 全顯性遺傳性血紅蛋白病，為我國(guó)最常見(jiàn)的血紅蛋白病。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】多為小細(xì)胞低色素性輕度貧血，紅細(xì)胞滲透 脆性

41、降低，血紅蛋白電泳顯示HbE占75%92%， 因HbE不穩(wěn)定，異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性和熱變性試 驗(yàn)弱陽(yáng)性；變性珠蛋白小體檢測(cè)陽(yáng)性。,三種類型：HbE純合子、HbE特征和HbE/珠蛋白生成障 礙性貧血。臨床表現(xiàn)一般為輕度溶血性貧血， 脾不腫大或輕度腫大，呈小細(xì)胞低色素性貧 血，易感染并使貧血加重。,（二）異常血紅蛋白病,不穩(wěn)定血紅蛋白病,是由于控制血紅蛋白的肽鏈的基因突變，某些維持穩(wěn)定性的氨基酸被取代或缺失，致使血紅蛋白結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，稱為不穩(wěn)定血紅蛋白。,本病診斷有重要意義的是變性珠蛋白小體檢查、熱變性試驗(yàn)和異丙醇沉淀試驗(yàn)為陽(yáng)性，一般用異丙醇試驗(yàn)篩選，熱變性試驗(yàn)和變性珠蛋白小體檢查診斷。 多為正細(xì)胞性

42、貧血，紅細(xì)胞大小不均，有異形和碎片， 有時(shí)可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。 血紅蛋白電泳僅有部分病例可分離出異常血紅蛋白區(qū)帶。,易變性和沉淀，形成變性珠蛋白小體， 相應(yīng)臨床表現(xiàn)差異大。,（二）異常血紅蛋白病,第五節(jié) 免疫性溶血性貧血的檢查,檢查抗體性質(zhì),明確診斷方向,判斷效價(jià)水平,評(píng)估疾病程度,查找疾病原因,檢查目的,編輯制作李克勤,一、概述,免疫性溶血性貧血-是由于免疫功能紊亂產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合或激活補(bǔ)體，引起紅細(xì)胞過(guò)早破壞而導(dǎo)致的一組獲得性溶血性貧血，統(tǒng)稱免疫性溶血性貧血。,定義：,免疫性溶血性貧血的分類,一、概述,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT

43、G） 【原理】自身免疫性溶血性貧血的自身抗體（IgG），是不完全抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面，使其致敏。直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT），是應(yīng)用抗人球蛋白試劑（抗IgG和或抗C3d）與紅細(xì)胞表面的IgG分子結(jié)合，并出現(xiàn)凝集反應(yīng)。紅細(xì)胞表面如果不存在自身抗體，則凝集反應(yīng)呈陰性。,抗人球蛋白試驗(yàn)原理,已知紅細(xì)胞抗原,IgG抗體,被IgG抗體致敏紅細(xì)胞,抗人球蛋白抗體,抗人球蛋白原理示意圖,凝集為陽(yáng)性,直接反應(yīng),間接反應(yīng),【 DAGT測(cè)定】,【試劑】 （1）抗人球蛋白血清,主要為抗IgG血清 （適當(dāng)稀釋，按出廠說(shuō)明）。 （2）正常O型人（2人以上）混合比容紅細(xì)胞。 （3）抗D（Rh）血清。 （4）AB型血清

44、。,【方法】 1.紅細(xì)胞懸液制備 將被檢比容紅細(xì)胞洗滌3次 后，配成5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。 2.陰、陽(yáng)性對(duì)照的紅細(xì)胞懸液制備如下表，分別 得到各5%的紅細(xì)胞生理鹽水懸液。,陰、陽(yáng)性對(duì)照的紅細(xì)胞懸液制備,DAGT 對(duì)照紅細(xì)胞懸液制備,陽(yáng)性對(duì)照管 陰性對(duì)照管,O型混合比容紅細(xì)胞2滴 O型混合比容紅細(xì)胞2滴,抗D（Rh）血清4滴 AB型血清4滴,370C水浴1h離心棄去上清液洗滌3次分別配成5%紅細(xì)胞懸液。,【 DAGT 操作步驟】,被檢RBC懸液2滴 陽(yáng)性對(duì)照RBC懸液2滴 陰性對(duì)照RBC懸液2滴 被檢RBC懸液2滴 抗IgG血清2滴 抗IgG血清2滴 抗IgG血清2滴 生理鹽水2滴 ,測(cè)定管

45、陽(yáng)性對(duì)照管 陰性對(duì)照管 鹽水對(duì)照管 將以上各管混勻5分鐘（或低速離心1分鐘）觀察結(jié)果。 直接抗人球蛋白（DAGT） 操作步驟示意圖,【 DAGT 結(jié)果觀察】,測(cè)定管凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 陰性對(duì)照管不凝集 鹽水對(duì)照管不凝集,陽(yáng)性結(jié)果,測(cè)定管不凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 陰性對(duì)照管不凝集 鹽水對(duì)照管不凝集 直接抗人球蛋白（DAGT） 結(jié)果觀察示意圖,陰性結(jié)果,【 DAGT 注意事項(xiàng)】,1.所有試驗(yàn)用紅細(xì)胞及血清都應(yīng)新鮮。 2.試驗(yàn)器材應(yīng)防止污染血漿蛋白，以 免帶有球蛋白而出現(xiàn)假陰性。 3.所用紅細(xì)胞必須洗滌，未洗滌紅細(xì) 胞不能用于本試驗(yàn)。,（二）間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAGT）,【原理】 間接試驗(yàn)是檢查血

46、清中游離的不完全抗體的試 驗(yàn)。本試驗(yàn)是應(yīng)用已知紅細(xì)胞與抗人球蛋白血清，檢測(cè)被檢者血清中是否含有相應(yīng)的不完全抗體，如果存在，則已知紅細(xì)胞被致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出現(xiàn)凝集。,【 IAGT 方法】,被檢者標(biāo)本制備：按直接法制備被檢者5% 紅細(xì)胞懸液；血清。 操作步驟： 取小試管4支，做好標(biāo)記 按下表加反應(yīng)物。,【 IAGT 操作步驟】,RBC懸液（已知）1滴 D陽(yáng)性RBC1滴 D陽(yáng)性RBC1滴 被檢RBC懸液1滴 血清（被檢）2滴 不完全抗D血清2滴 A B型血清2滴 生理鹽水2滴 測(cè)定管 陽(yáng)性對(duì)照 陰性對(duì)照 鹽水對(duì)照 間接抗人球蛋白（IAGT） 操作步驟示意圖,混勻37水浴1小時(shí)各管分別洗

47、滌3次后留1滴紅細(xì)胞懸液分別加入抗人球蛋白血清1滴混勻5分鐘后（或低速離心1分鐘）看結(jié)果。,【 IAGT 結(jié)果觀察】,測(cè)定管凝集 陰性對(duì)照管不凝集 測(cè)定管不凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 陽(yáng)性對(duì)照管凝集 鹽水對(duì)照管不凝集 陰性對(duì)照管不凝集 鹽水對(duì)照管不凝集,間接接抗人球蛋白（IAGT）結(jié)果觀察示意圖,陽(yáng)性結(jié)果 陰性結(jié)果,【 DAGT 與IAGT臨床意義】,自身免疫性溶血性貧血,藥物誘發(fā)性免疫性溶血性貧血,新生兒溶血病 ；結(jié)締組織病,Rh和ABO血型不合的妊娠,（IAGT） 陽(yáng)性見(jiàn)于：,（DAGT） 陽(yáng)性見(jiàn)于：,（三）冷凝集素試驗(yàn)（CAggT）,【原理】冷凝集素為IgM類完全抗體，在低溫時(shí)可使自身 紅細(xì)胞

48、、0型紅細(xì)胞或與受檢者血型相同的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，凝集反應(yīng)的高峰在04，當(dāng)溫度回升到37時(shí)凝集消失。,【試劑】 1.正常O型或與受檢者相同血型2%紅細(xì)胞懸液 （懸液制備方法同DAGT法）。 2.生理鹽水,【 CAggT 方法】,1.取患者靜脈血3 ml4ml凝固后離心分離血清吸出血清備用。 2.操作步驟 取17只試管按下表加反應(yīng)物。,O型2%紅細(xì) 胞懸液ml 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2,試管號(hào) 1 2 3 4 5 6 16 17,生理鹽水ml 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2,被檢血清ml 0.2 0.2,倍比稀釋（混 勻并吸出）

49、ml 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 棄去,注：表中“”表示混勻后并吸出液體ml數(shù)；表中“”表示省略試管號(hào),【 冷凝集素試驗(yàn)操作步驟】,3冷藏與水浴 將以上試管混勻冷藏 （25）2h取出觀察結(jié)果記錄凝集 管最高稀釋度再將所有試管放入37 水浴2h取出觀察凝集是否消失。,【 CAggT 臨床意義】,正常人血清抗紅細(xì)胞抗原的 lgM冷凝集素效價(jià)132（4）。 陽(yáng)性見(jiàn)于： 冷凝集素綜合征（1：1 000）。支原體肺炎、 傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝硬化、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤者亦可增高，但不超過(guò)l1 000。,（四）冷熱溶血試驗(yàn)（D-LT）,【原理】 冷熱溶血試驗(yàn)，是模擬病人發(fā)病的體外試驗(yàn)。將病人

50、的血液置于O4冰箱中，此環(huán)境能使DL型冷反應(yīng)性抗體與紅細(xì)胞牢固結(jié)合，并同時(shí)結(jié)合補(bǔ)體，但無(wú)溶血，之后再將溫度升至37使補(bǔ)體激活，并發(fā)生溶血，以此與PNH鑒別。,【 D-LT方法】,1血清制備 用物理的方法制備血清備用。 2紅細(xì)胞懸液制備 被檢者和正常人的紅細(xì)胞洗 滌3次配成50%的紅細(xì)胞懸液備用。 3操作步驟 取試管9支，做好標(biāo)記按下表 加反應(yīng)物。,冷熱溶血試驗(yàn)操作步驟,4.將上述試管放置冰箱冷藏30分鐘后，再放置37水浴30分，低速離心，觀察各管上層有無(wú)溶血。,【 臨床意義】 1.陽(yáng)性反應(yīng)主要見(jiàn)于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（PCH） 。 2.某些病毒感染可陽(yáng)性，但此時(shí)的PCH一般是短暫的。 3.P

51、CH是有明確誘因的一種罕見(jiàn)疾病，排除其他疾病后， 再考慮PCH。,【結(jié)果】 1.如第1管和第3管發(fā)生溶血，而其余各管無(wú)溶 血發(fā)生，為陽(yáng)性結(jié)果。 2.正常人各管均為陰性，無(wú)溶血。,三、免疫性溶血性貧血檢查的應(yīng)用,（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA） 溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，根據(jù)病因可分為原 發(fā)性和繼發(fā)性兩種，20%30%病例原因未明稱原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。IgG是引起該貧血的主抗體，與紅細(xì)胞的最適反應(yīng)溫度為3540的自身抗體稱為溫抗體。,【溫抗體型AIHA實(shí)驗(yàn)室檢查分析】,正常色素性貧血，血片上可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不一。可見(jiàn)嗜多色性紅細(xì)胞；點(diǎn)彩紅細(xì)胞；數(shù)量不等的球形紅細(xì)胞及幼紅

52、細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，極個(gè)別可達(dá)50% 。其溶血主要發(fā)生在血管外。,骨髓有核細(xì)胞增生，以幼紅細(xì)胞增生為主，粒/紅比例倒置，幼紅細(xì)胞可呈巨幼樣變，但血清葉酸及維生素B12測(cè)定都在正常范圍。再生障礙時(shí)呈再障危象，為全血細(xì)胞減少骨髓象變化。,1.溫抗體型AIHA外周血象,2.溫抗體型AIHA骨髓象,3.溫抗體型AIHA直接Coombs試驗(yàn)： 直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性，是診斷溫抗體型自身免疫性溶血性貧血重要指標(biāo)。,【溫抗體型AIHA實(shí)驗(yàn)室檢查分析】,【溫抗體型AIHA鑒別診斷】,溫抗體型AIHA，是由于抗體附著在紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞呈球形，故應(yīng)注意與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)相鑒別，HS可有陽(yáng)性家族史，但無(wú)抗自身紅細(xì)胞的溫抗體。,第九章 第五節(jié) 免疫性溶血性貧血檢查,（二）冷抗體型自身免疫性溶血性