乳腺鉬鈀影像學(xué)診斷,.,乳腺鉬鈀檢查方法:一、乳腺攝影的成像原理 利用軟X線對乳腺組織進(jìn)行投照，通過膠片進(jìn)行感光，經(jīng)過顯影，定影等程序進(jìn)行成像。,.,二、乳腺X線機的主要設(shè)備： X線球管 乳腺壓迫裝置 濾線柵 操作臺,.,1、X線球管： 是獲取乳腺高對比圖像的主要決定因素。 一般的X線機，球管的陽極鈀面是鎢，產(chǎn)生的波長為0.008-0.031nm,波長短，穿透力強，為硬射線。而鉬鈀產(chǎn)生的波長為0.063-0.071nm,波長長，穿透力弱，為軟射線。銠鈀產(chǎn)生的波長介于兩者間，穿透力較鉬鈀強。對致密型腺體顯示效果優(yōu)于鉬鈀。,.,2、乳腺壓迫裝置 作用： 1）、適當(dāng)壓迫可減少散射線對檢測物的對比度； 2）、減少乳腺移動，使乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)離增感屏-膠片距離更近，降低圖象的模糊度。,.,3、濾線柵 降低散射線和改善乳腺對比度。,.,三、投照方法：一）、患者體位 拍片時可任意立位、坐位、側(cè)臥位或俯臥位。一般取立位，因投照方便，但體位易移動而影響圖像質(zhì)量。 可根據(jù)患者情況及特殊要求而選取合適的體位。,.,二）、投照位置： 可有軸位、側(cè)位、側(cè)斜位、局部點片及點片放大攝影等。,.,（一）、軸位（CC）： 又稱上、下位或頭、足位。X線束自上向下投照。,.,（二）、側(cè)位： 又稱內(nèi)、外位；X線架旋轉(zhuǎn)90度，將膠片置于乳腺的外側(cè)，X線束自內(nèi)向外投照。,.,（三）、側(cè)斜位（MLO）： 可分內(nèi)外斜位和外內(nèi)斜位。內(nèi)外斜位是將膠片置于乳腺的外下方，X線束自乳腺內(nèi)上方以45度投射向外下方；外內(nèi)斜位則相反。一般以內(nèi)外斜位投照多見。,.,（四）、局部點片和局部放大點片： 作為一附加投照位置，有時有很大的價值。 一般在以下情況可進(jìn)行投照此位： 1、臨床觸及硬物或腫塊時，而X線片未能顯示； 2、鉬鈀片疑有微小鈣化而不能完全肯定時； 3、行乳管造影，疑有小分支導(dǎo)管病變時；,.,四、X線乳腺攝影圖像質(zhì)量的評價準(zhǔn)則： 一）、CC位投影： 1、診斷要求 成像的體位標(biāo)準(zhǔn) 胸肌在影像邊界的成像清晰可見 腺后脂肪組織的影像清晰顯示 乳腺中間的組織影像清晰顯示 外側(cè)組織的影像清晰顯示 影像不顯現(xiàn) 皮膚的褶皺 左右兩側(cè)的胸像成像清晰對稱,.,2、攝影條件的標(biāo)準(zhǔn) 觀片燈下可以看到皮膚的輪廓 透過致密組織可以觀察到脈管的結(jié)構(gòu) 所有脈管、纖維肌和胸肌邊緣都清晰顯示 沿胸肌的皮膚結(jié)構(gòu)所成的影像清晰明顯,.,二）、乳腺內(nèi)外斜位投影（MLO位） 1、診斷要求 成像的體位標(biāo)準(zhǔn) 胸肌的角度正常 可見乳房下角 乳腺外側(cè)組織影像清晰明顯 乳腺后脂肪組織影像清晰明顯 胸部組織和/或標(biāo)定的乳頭影清晰明顯 影像不明顯皮膚皺裙 胸部左右兩側(cè)成像清晰對稱,.,2、攝影條件標(biāo)準(zhǔn)： 在觀片燈下可見皮膚輪廓 透過乳腺致密實質(zhì)可見脈管結(jié)構(gòu) 所有脈管和胸肌邊緣清晰 沿胸肌的皮膚結(jié)構(gòu)成像清晰,.,正常的乳腺解剖和組織學(xué),.,乳腺的胚胎發(fā)育 乳腺的胚胎發(fā)育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明顯，它大致經(jīng)歷四個階段： 第六周時，胚胎沿軀干前壁左右兩側(cè)乳腺（此線上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳頭芽 、乳頭凹（九周時） 乳腺芽（三個月未） 乳腺小葉芽（出生時） 乳腺小葉芽在出生后青春期時逐漸演變成末端輸乳管和腺泡。,.,乳腺解剖:一、形態(tài)、范圍 形態(tài)： 多呈半球形或圓錐形，主要是由腺體和脂肪組成；中央有一短柱乳頭，其表面有1520個輸乳孔；乳頭周圍皮膚色澤較深的區(qū)域，稱為乳暈。 范圍：垂直向 介于第26肋間 水平向 介于胸骨旁線與腋中線 前后向 位于胸前壁淺筋膜內(nèi),.,二、乳腺的結(jié)構(gòu) 主要基礎(chǔ)是乳腺體，乳腺體是由乳腺和間質(zhì)組成。 1、 乳腺：是由腺泡和乳管構(gòu)成 每個乳管分支及其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個乳腺小葉組成乳腺葉（1520個）；乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個小葉均有一個輸乳管引至乳頭，輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳竇。,.,2、間質(zhì) 乳管以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。,.,三、乳腺血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng) 動脈： 有三個來源：胸廓內(nèi)動脈穿支 腋動脈分支 上位肋間動脈前穿支 靜脈： 淺靜脈 深靜脈：胸廓內(nèi)靜脈穿支 腋靜脈屬支 肋間靜脈,.,神經(jīng)： 交感神經(jīng) 脊 神 經(jīng)淋巴回流： 外側(cè)干乳腺細(xì)小淋巴管 乳暈下淋巴管 腋淋巴 內(nèi)側(cè)干 鎖骨下淋巴結(jié) 總淋巴干 鎖骨下V或頸V（右側(cè)） 胸導(dǎo)管 頸V或鎖骨下V（左側(cè)）,.,腋淋巴結(jié)分布示意圖,第I組腋淋巴結(jié) 胸小肌外側(cè)第II組腋淋巴結(jié) 胸小肌深面第III組腋淋巴結(jié) 胸小肌內(nèi)側(cè),.,乳腺淋巴引流 II,.,BREAST CANCERSpread to lymph nodes,SupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axillary,MediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotters),.,正常乳腺的X線表現(xiàn),.,一、乳頭： 乳頭位于乳腺的頂端和乳暈的中央。朝向外下，呈圓柱形，直徑約1 .52.5cm。 X線片上呈突起狀態(tài)、扁平形或稍有內(nèi)陷。二、乳暈： 乳暈區(qū)是以乳頭為中心直徑約3.04.0cm 所屬范圍。表面有Montogmery腺，有時可見小的突起。 三、皮膚： 一般正常皮膚厚約0.05-0.3cm,乳暈區(qū)皮膚稍厚約0.10.5cm 呈線樣陰影，厚度均勻一致。,.,四、皮下脂肪層 介于皮膚與淺筋膜間，一般厚度在1.0cm以上，在X線片上呈高度透亮。在此層內(nèi)尚可見或粗或細(xì)的吊韌帶陰影。五、Cooper韌帶 因人而異。發(fā)育差者，X線片上見不到Cooper韌帶陰影，或在皮下脂肪層內(nèi)見到纖細(xì)陰影，前端指向乳頭方向。發(fā)育好者， Cooper韌帶表現(xiàn)為狹長的三角形陰影，基底位于淺層上，尖端指向乳頭方向。,.,六、淺筋膜淺層 整個乳腺包裹在淺筋膜淺層和深層間。X線上難以顯示。七、乳導(dǎo)管 正常有1520支乳導(dǎo)管，開口于乳頭，以放射狀，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X線片上多能見到大導(dǎo)管。 八、腺體 X線片上腺體影像，實質(zhì)上是由許多小葉及其周圍纖維組織間質(zhì)融合而成的片狀陰影，其邊緣多較模糊。,.,九、乳后脂肪線 乳后脂肪線位于乳腺組織和胸壁間而與胸壁平行。在鉬鈀片上顯示率低，表現(xiàn)為透亮線影。十、血管 X線片上在乳腺上部的皮下脂肪層多能見到靜脈陰影。一般左右兩側(cè)大致等粗。,.,.,乳腺正常分型： 脂肪型 少量腺型 中量腺體型 多量腺體致密型,.,脂肪型,.,少量腺體型,.,腺體型,.,致密型,.,基本病變,.,一、腫塊 指在兩個不同投照位置均可見的占位性病變。 A、形態(tài) B、邊緣 C、密度,.,一、腫塊 A、形態(tài) B、邊緣 C、密度,.,球形,卵圓形,.,深分葉,淺分葉,.,不規(guī)則,.,球形腫塊,條形腫塊,形態(tài)越不規(guī)則，其惡性可能性就越大,.,一、腫塊 A、形態(tài) B、邊緣：對判斷腫塊性質(zhì)最為重要。 C、密度,.,邊界清晰,邊界模糊,.,浸潤,部分邊界模糊,.,星芒狀,.,毛刺,.,一、腫塊 A、形態(tài) B、邊緣 C、密度,.,高密度,.,等密度,.,低密度,.,小結(jié)良惡性腫塊鑒別,良性 惡性形態(tài) 規(guī)則,呈圓形或卵圓形 圓形或,分葉狀,不規(guī)則形 少數(shù)呈分葉狀 密度 等腺體或略高于腺體 多數(shù)高于腺體邊緣 光滑,整齊 常有毛刺,浸潤,不光滑大小 大于或等于臨床測量 94%小于臨床測量,.,三、鈣化 良性鈣化：皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙鈣化、圓形鈣化、中空鈣化、點狀鈣化、環(huán)形鈣化等 惡性鈣化：多形性不均質(zhì)鈣化、泥沙樣鈣化、分支狀鈣化、短棒狀鈣化等,.,良性鈣化,.,粗大鈣化,圓形鈣化,.,碎石樣鈣化,.,碎石樣粗大鈣化,.,血管鈣化、圓形鈣化,.,圓形顆粒狀鈣化,.,惡性鈣化,.,泥沙樣鈣化,.,泥沙樣鈣化,.,多形性不均質(zhì)鈣化,.,分枝狀鈣化,.,鈣化分布：簇狀 段樣 區(qū)域 散在,.,區(qū)域,.,簇樣,.,多形性簇樣惡性鈣化,.,段樣,.,小結(jié)良惡性鈣化鑒別,良性 惡性部位 腫塊/浸潤區(qū)內(nèi) 腫塊/浸潤區(qū)內(nèi)外或內(nèi)外均有密度 較致密 致密或較淡大小 粗大或粗大為主摻 呈均勻一致微小鈣化或微小 雜少微小鈣化 鈣化為主摻雜少許粗大鈣化形態(tài) 圓形,環(huán)形桿狀或不規(guī) 呈泥沙樣,細(xì)線狀,小分枝狀 則形成融合成火樹狀 短桿狀,針尖狀或不規(guī)則形數(shù)目 少 多分布 在一局限性區(qū)域內(nèi)融 密集成簇分布或沿導(dǎo)管 合成團或在一大范圍內(nèi) 分布(單位面積內(nèi)5枚) 散在,.,三、結(jié)構(gòu)扭曲 是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲，但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者實質(zhì)邊緣扭曲。 見于術(shù)后疤痕、脂肪壞死、乳腺膿腫、放射狀疤痕、硬化性腺病等。須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。,.,.,四、非對稱性致密影 是指從一個體位可見腫塊影，而另一體位未見腫塊，而表現(xiàn)為斑片狀致密。,.,.,五、合并征象： 皮膚凹陷 乳頭凹陷 皮膚增厚 腋下淋巴結(jié)腫大 牛角征 塔尖征 大導(dǎo)管相 異常血管,.,乳頭內(nèi)陷,異常血管,.,皮膚增厚,皮膚增厚乳頭內(nèi)陷,.,塔尖征,大導(dǎo)管相,.,乳頭內(nèi)陷、大導(dǎo)管相,皮膚增厚,.,常見乳腺癌的X線表現(xiàn),.,一、概述： 病因： 1）、遺傳因素； 2）、激素因素； 3）、飲食； 4）、吸煙與飲灑； 5）、病毒； 6）、其它；,.,乳腺癌X線診斷的主要目的是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌及鑒別良惡性，認(rèn)識乳腺癌的X線表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)對診斷與鑒別診斷十分重要。乳腺癌的X線表現(xiàn)一般可分直接征象和間接征象。,.,一）、直接征象： 腫塊/結(jié)節(jié) 鈣化 非對稱性致密影 單導(dǎo)管增粗、擴張,.,二）、間接征象： 乳暈增厚 皮膚增厚 乳頭內(nèi)陷 乳腺結(jié)構(gòu)扭曲 靜脈血管增多增粗 牛角征 腋下淋巴結(jié)腫大,.,各種常見乳腺癌的X線表現(xiàn),.,1、導(dǎo)管原位癌（DCIS） 占普查中的20%-30%，90%DCIS在X線片上因有鈣化而發(fā)現(xiàn)。 病理：來源于乳腺小導(dǎo)管腫瘤，癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未侵及基層。 分型：粉刺型 非粉刺型 臨床表現(xiàn)： 觸及無痛性腫塊，部分伴Pagets病,.,典型X線表現(xiàn)： 1）、不伴腫塊呈“V”形分布的簇樣鈣化； 2）、一象限內(nèi)不伴腫塊的圓形、不規(guī)則形簇樣分布鈣化，或分散分布多個小簇樣鈣化。,.,粉刺型,.,非粉刺型,.,2、浸潤性導(dǎo)管癌 （IDC） 最為常見 占乳腺癌60% 發(fā)展規(guī)律： 正常上皮 上皮增生 不典型增生 導(dǎo)管原位癌 浸潤性導(dǎo)管癌 病理：癌細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤。形成癌巢和索帶，瘤內(nèi)可發(fā)現(xiàn)廣泛纖維和間質(zhì)。 生物學(xué)特性：浸潤性生長，邊界不清，無包膜，極少見到出血和壞死。 臨床表現(xiàn)：無痛性腫塊。,.,典型X線表現(xiàn)： 1）、單純腫塊 2）、單純鈣化 3）、結(jié)構(gòu)扭曲 4）、腫塊伴鈣化 5）、X線陰性,.,單純腫塊,.,.,.,.,腫塊伴鈣化,.,.,.,單純鈣化,.,線樣分枝狀鈣化,多形性鈣化,.,簇樣泥沙樣鈣化,.,結(jié)構(gòu)扭曲,.,局限性非對稱性致密影,.,X線陰性乳腺癌,.,3、浸潤性小葉癌 占原發(fā)性乳腺癌第二位，占8%-14%，中等惡性，以多灶性，多中心性及雙側(cè)生長為特點。 病理：癌細(xì)胞體積小，形態(tài)較一致，細(xì)胞質(zhì)少，常呈單一索狀可線狀排列，癌細(xì)胞圍繞導(dǎo)管或小葉呈同心圓或鉬樣結(jié)構(gòu)。,.,典型X線表現(xiàn)： 1）、結(jié)構(gòu)扭曲 較常見，不伴鈣化 2）、不定型鈣化 介于良惡間的鈣化 3）、局灶性不對稱致密 4）、X線陰性 注意：伴鈣化的腫塊不是浸潤性小葉癌的特征性表現(xiàn)。,.,.,四、粘液腺癌 常見于絕經(jīng)后婦女，年齡大，腫瘤生長慢，轉(zhuǎn)移晚。 病理：瘤體大，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，切面呈膠凍樣；鏡下見間質(zhì)內(nèi)有豐富的粘液，癌細(xì)胞分隔成島狀，胞質(zhì)內(nèi)有小空泡，核小而圓，分裂少，深染，常偏于一側(cè)。,.,X線表現(xiàn)： 1、以不伴鈣化腫塊最為常見，其他特點是：瘤體大，境界清，位于腺體邊緣、或呈小分葉狀、少數(shù)邊緣模糊、浸潤，密度高。 2、鈣化少見 3、局限性致密影,.,.,.,.,.,五、髓樣癌 好發(fā)年青人，瘤體大，常在4-6cm間，多居乳腺中央深部，呈球形右結(jié)節(jié)狀，邊界清，質(zhì)軟，常見出血和壞死。 病理：癌細(xì)胞體積大，形態(tài)不一，呈膨脹性生長，胞質(zhì)豐富，核大呈空泡狀，核分裂多見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少。,.,X線表現(xiàn)： 1、多見乳腺深部不伴鈣化圓形腫塊； 2、腫塊呈小分葉，浸潤邊緣； 3、腫塊呈等腺體密度；,.,.,.,.,少見類型乳腺癌,.,一、Pagets?。ㄓ置麧裾顦影?腫瘤于主導(dǎo)管，向乳頭、乳暈方向生長，臨床易診斷，X線常無異常發(fā)現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中年女性，發(fā)病初期乳頭瘙癢，發(fā)紅，繼而出現(xiàn)乳頭乳暈濕疹，乳頭糜爛或呈裂隙狀；病情繼續(xù)發(fā)展可形成大片糜爛 ，皮膚病增厚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)乳頭部分或全部如。 病理：乳頭乳暈的表皮內(nèi)存在Paget細(xì)胞，是診斷本病的惟一根據(jù)。其細(xì)胞特點為：細(xì)胞大而圓，胞漿透明，胞核小。,.,X線表現(xiàn)： 1、乳頭乳暈改變：由于癌細(xì)胞浸潤，淋巴擴張，形成乳頭乳暈皮膚增厚； 2、乳暈后導(dǎo)管相增強，僵直； 3、乳腺內(nèi)腫塊，一般少見，若有則?。?4、鈣化，易發(fā)生，多見于為泥沙樣，成簇或成片狀，乳頭乳暈內(nèi)鈣化和沿乳暈后大導(dǎo)管分布的鈣化是本病的特征。,.,.,二、炎性乳腺癌 又名癌性乳腺炎或丹毒癌 臨床：常發(fā)生于較大的懸垂乳腺，病變發(fā)展快，范圍廣。常伴腋下淋巴結(jié)和遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎性癥狀。,.,三、分葉狀腫瘤 是雙分化的纖維上皮性腫瘤。 臨床表現(xiàn)：少見，患者一般情況好，以4059歲多見，腫瘤生長慢，病程長，多數(shù)單側(cè)乳腺單發(fā)，位于外上象限，觸診時可觸及腫塊巨大呈圓形或分葉狀，表面呈結(jié)節(jié)樣軟硬不一，邊界清，活動。 病理：腫瘤常分葉狀，質(zhì)韌，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多種顏色相間，小者呈實性，大者可見囊腔，內(nèi)有棕色液、血塊或膠凍樣物，癌灶內(nèi)常有出血壞死或粘液樣變。 鏡檢：由上皮成分和豐富的間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成；根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞量、細(xì)胞異形和核分裂相多少，劃分為良性、惡性和交界性。,.,X線表現(xiàn)：主要依腫瘤大小而定 1、小型腫瘤多表現(xiàn)為邊緣光滑的圓結(jié)節(jié)影，密度均勻； 2、腫瘤大者表現(xiàn)為分葉狀外形，密度不均，但邊緣光滑；少見毛刺等惡性征象； 3、鈣化少見 約占8%呈粗大不規(guī)則或片狀鈣化； X線判斷良惡性分型有困難，一般說來，腫塊直徑大于8cm 多為惡性，生長快，倍增時間短，惡性者為36天，良性為165638天。,.,惡性分葉狀腫瘤,良性分葉狀腫瘤,.,四、惡性淋巴瘤 罕見，占惡性腫瘤0.120.53% 臨床表現(xiàn)：乳腺惡性淋巴瘤的年齡分布、癥狀及體征等方面，均與乳腺癌相似，主要主訴為乳腺腫塊。它有原發(fā)和繼發(fā)兩種。 X線表現(xiàn)：惡性淋巴瘤可表現(xiàn)為兩種類型，一種為結(jié)節(jié)型，另一種為彌漫型 結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為：圓形或其它型腫塊，邊緣可有不同程度毛刺或不規(guī)則，有時邊緣清，似良性。少皮膚受累。 彌漫型：病變彌漫，常累及乳腺四分一以上，邊界不清，多數(shù)伴有皮膚彌漫性水腫、增厚。惡性者常有腋下淋巴結(jié)腫大。,.,右乳NHL,.,NHL,.,乳腺良性腫瘤,.,一、乳腺纖維腺瘤 最常見，良性腫瘤的3/4，以25歲35歲女性多見，腫瘤以纖維成份為主，常伴小葉增生，一般單發(fā)也可多發(fā)，或累及雙側(cè)，是由乳腺管和結(jié)締組織增生所致，以巨大纖維瘤、分葉狀、多發(fā)性纖維瘤癌變率高。 病理：常見有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分葉狀，境界清，直徑常1-3cm ，大者可達(dá)1020cm，質(zhì)韌，切面呈灰白色。,.,X線表現(xiàn)： 1、腫塊形態(tài)：以圓形、半圓形、或花瓣狀為主，以分葉狀，不規(guī)則少見；表面光滑； 2、密度：以等腺體或稍高腺體密度為主； 3、鈣化：圓形、中空、點狀、斑片狀或碎石狀； 4、腫塊大小不一，小者僅幾微米，大者直徑大于20cm ;,.,.,.,.,.,二、乳腺囊腫 好發(fā)于35-55歲女性，以乳腺小葉小管末梢導(dǎo)管高度擴張而成，同時伴有乳腺管或乳腺上皮增生和結(jié)構(gòu)不良病變，囊腫數(shù)目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多為良性。但大囊腫周邊有小囊者，提示惡變可能。 超聲有助于診斷，注意囊壁內(nèi)、外輪廓及有無結(jié)節(jié)突起，以排除囊壁腫瘤。,.,三、大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 乳腺大導(dǎo)管包括漏斗部、輸乳竇及輸乳管。大導(dǎo)管乳頭狀瘤是指發(fā)生于乳管開口至壺腹部以遠(yuǎn)1.0cm 內(nèi)的乳頭狀瘤。僅乳腺腫瘤的1%-5%，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者少見。 病理：起源于乳導(dǎo)管內(nèi)上皮，多發(fā)生于乳暈區(qū)大導(dǎo)管，腫瘤一般小，僅數(shù)毫米，大于1.0cm者少見，病變導(dǎo)管常有擴張，迂曲，擴張的導(dǎo)管可形成囊腫，囊壁薄