呼吸系統(tǒng)疾病第十三章,1,第二節(jié) 肺炎,肺-急性滲出性炎癥 呼吸系統(tǒng)：多發(fā)病、常見病,2,根據(jù)病因可將肺炎分為感染性：細菌性、病毒性、支原體性、 真菌性、寄生蟲性 理化性：放射性、吸入性、類脂性變態(tài)反應(yīng)性：過敏性、風(fēng)濕性,分類,3,根據(jù)發(fā)生部位、累及范圍可將肺炎分為大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎按病變性質(zhì)可分為漿液性肺炎纖維素性肺炎化膿性肺炎,4,一、細菌性肺炎,（一）大葉性肺炎,青壯年,5,大葉性肺炎（右上葉后段）,6,大葉性肺炎（右中葉）,7,大葉性肺炎右下葉,8,病因 多數(shù)：肺炎鏈球菌 少數(shù)：肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌 溶血性鏈球菌、流感桿菌,1病因及發(fā)病機制,引起大葉性肺炎的主要病菌是：（ ）A葡萄球菌B溶血性鏈球菌C肺炎鏈球菌D流感桿菌E肺炎支原體,發(fā)病機制,肺炎球菌-正常人鼻咽部受寒、感冒、疲勞、醉酒、麻醉 抵抗力 ：呼吸道的防御功能 細菌侵入肺泡 炎癥細菌 肺泡間孔、呼吸性細支氣管 蔓延 肺大葉,2病理變化及臨床病理聯(lián)系,纖維素性炎 肺大葉、單側(cè)肺、下葉 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期,分為四期,（1）充血水腫期： 第12天【病理變化】 光鏡觀察： 肺泡壁毛細血管：擴張充血 大量-漿液 少量-紅細胞、中性粒細胞、巨噬細胞 肉眼觀察： 肺葉腫大、重量 、暗紅色 切面：泡沫狀液體,肺泡腔內(nèi)：,13,14,【臨床表現(xiàn)】 寒戰(zhàn)、高熱、血中白細胞 聽診-濕啰音 X線-片狀、模糊的陰影,15,（2）紅色肝樣變期： 第34天【病理變化】 光鏡觀察： 肺泡壁毛細血管：顯著擴張充血 大量-紅細胞、纖維素 少量-中性粒細胞、巨噬細胞 肉眼觀察： 肺葉腫大、暗紅色、重量 質(zhì)地變實如肝,肺泡腔內(nèi)：,16,17,18,19,下列不符合大葉性肺炎紅色肝樣變期病變特點的是：（ ）A.肺泡腔內(nèi)滲出物為纖維素和紅細胞B肺葉腫大，暗紅色C痰中易檢出細菌D肺實變E肺泡壁毛細血管狹窄，甚至閉塞,20,【臨床表現(xiàn)】 鐵銹色痰 胸痛（呼吸、咳嗽 加重） 呼吸困難、紫紺 叩診-濁音 聽診-支氣管呼吸音 X線-大片、致密 陰影,21,病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽。咳鐵銹色痰時最有可能是：（ ）A小葉性肺炎 B大葉性肺炎 C肺癌 D肺結(jié)核 E支氣管炎,22,大葉性肺炎的咳痰特征是：（ ）A長期咳嗽、咳白色泡沫痰 B咯血、咳膿痰 C咳鐵銹色痰D刺激性嗆咳、痰中帶血E . 長期咳嗽、痰中帶血,23,（3）灰色肝樣變期： 第56天,【病理變化】 光鏡觀察： 肺泡壁毛細血管：受壓、充血消退 大量-纖維素、中性粒細胞 紅細胞-很少 肉眼觀察： 肺葉腫大、灰白色、質(zhì)實如肝,肺泡腔內(nèi)：,24,25,26,27,【臨床表現(xiàn)】 黏液膿痰 缺氧-改善 其余-同上期,28,（4）溶解消散期： 第78天,【病理變化】 光鏡觀察： 中性粒細胞：變性、壞死 咳出 吸收（淋巴管） 吞噬（巨噬細胞） 肉眼觀察： 肺葉質(zhì)地變軟、切面實變病灶消失,肺泡腔滲出物-溶解消散,纖維素：溶解,29,30,31,【臨床表現(xiàn)】 體溫-正常 實變體征-消失 痰量 聽診-濕啰音 X線-陰影密度逐漸減弱、消失 12 周 完全恢復(fù),32,主要由 肺炎鏈球菌 引起以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主要病變的炎癥。臨床表現(xiàn)：起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、 咳鐵銹色痰、呼吸困難，肺實變體征、白細胞 多見于青壯年，病程通常一周左右,大葉性肺炎,33,大葉性肺炎的本質(zhì)是：（ ）A漿液性炎 B纖維素性炎 C化膿性炎 D出血性炎 E蜂窩織炎,34,男性，25歲。酗酒后突然起病，寒戰(zhàn)，體溫395,三天后感到胸痛、咳嗽，咳鐵銹色痰。X線檢查，左肺下葉有大片密實陰影，其可能患有：（ ）A急性支氣管炎 B小葉性肺炎 C病毒性肺炎 D肺膿腫 E大葉性肺炎,35,3并發(fā)癥,（1）肺肉質(zhì)變： 中性粒細胞滲出過少 蛋白溶解酶不足 纖維素：機化 肺組織：褐色肉樣,大葉性肺炎的肉質(zhì)變是由于：（ ）A中性白細胞滲出過多B中性白細胞滲出過少C纖維蛋白原滲出過多D紅細胞滲出過多E紅細胞滲出過少,（2）胸膜肥厚和粘連： 纖維素性胸膜炎 機化胸膜肥厚或粘連（3）肺膿腫及膿胸： + 金黃色葡萄球菌 肺膿腫 膿胸,（4）敗血癥或膿毒敗血癥： 嚴重感染：細菌 血：繁殖、產(chǎn)生毒素（5）感染性休克：（中毒性休克） 嚴重并發(fā)癥 死亡 常見于：重癥大葉性肺炎的早期,是以細支氣管為中心，波及其周圍所屬肺組織的急性化膿性炎癥。形成以肺小葉為單位的炎癥。,（二）小葉性肺炎,（支氣管肺炎）,40,多見于：小兒、年老體弱、久病臥床,41,1病因及發(fā)病機制,病因： 致病力較弱的細菌 混合感染 常見的：肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜 血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、綠膿 桿菌、大腸桿菌 等,42,發(fā)病機制： 常有誘因：患傳染?。檎?、百日咳、流感）、 營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、昏迷、麻醉、手術(shù)后等 常是某些疾病的并發(fā)癥 長期臥床、慢性心力衰竭 墜積性肺炎 全身麻醉、昏迷、胎兒宮內(nèi)窘迫 吸入性肺炎,43,2病理變化,化膿性炎癥 肺小葉 兩肺各葉 下葉、背側(cè) 肉眼觀察： 病灶：散在、多、灰黃色，可擠出膿液， 直徑 0.51（肺小葉） 嚴重者：病灶融合 融合性小葉性肺炎,44,45,46,47,小葉性肺炎病變最重的部位在：（ ）A肺上葉B肺中葉C下葉及背側(cè)D肺中、上葉E肺下葉,48,下列哪項不符合小葉性肺炎：（ ）A多由致病力弱的肺炎球菌引起B(yǎng)好發(fā)于老人、兒童、久病臥床者C . 以細支氣管為中心的纖維素性炎癥D常作為其他疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)E病灶可互相融合,49,光鏡觀察：早期：細支氣管黏膜-充血、水腫、黏液 周圍肺組織-無明顯改變 / 肺泡充血發(fā)展： 較多的中性粒細胞 一些紅細胞 脫落的肺泡上皮細后期：病灶周圍-代償性肺氣腫,細支氣管管腔,周圍的肺泡腔,50,51,52,53,54,3臨床病理聯(lián)系,咳嗽、咳痰（粘液 膿性）肺實變體征-不明顯聽診-濕性啰音較重-呼吸困難、發(fā)紺 等X線-散在、灶狀 陰影,55,男孩，4歲。發(fā)熱、咳嗽多日，近日因氣急、紫紺入院。血象檢查：白細胞19.6109L,中性粒細胞85；X射線檢查：兩肺下葉散在灶狀陰影。最可能診斷為：（ ） A小葉性肺炎 B病毒性肺炎 C支原體肺炎 D大葉性肺炎 E支氣管擴張癥,56,4結(jié)局及并發(fā)癥,結(jié)局： 多數(shù)-治愈 嬰幼兒、老年人、久病體弱者-預(yù)后較差并發(fā)癥:心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒血癥、肺膿腫及膿胸、支氣管擴張癥,57,58,（34題共用題干）男孩，1歲。發(fā)熱、咳嗽5天，精神尚可，食欲不振。體檢：體溫38.5，呼吸50次/分，心率150次/分，口唇略青紫，兩肺散在濕性啰音。胸片示：兩肺散在不規(guī)則的小片狀陰影。3該病兒最可能的診斷是：（ ） A大葉性肺炎 B小葉性肺炎 C病毒性肺炎 D支原體肺炎4其并發(fā)癥一般不包括：（ ） A敗血癥 B肺肉質(zhì)變 C呼吸衰竭 D心力衰竭 E中毒性休克,59,60,二、病毒性肺炎,61,多因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。常見的病毒是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒和巨細胞病毒等。除流感病毒外其余病毒性肺炎多見于兒童。癥狀輕重不等，除因病毒血癥而引起的發(fā)熱、全身中毒癥狀外，還常表現(xiàn)為頻繁難治的咳嗽，氣促，甚至發(fā)紺等癥狀。,62,（一）病理變化,病毒性肺炎主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。肉眼觀察 肺組織因充血水腫而體積輕度 增大。光鏡觀察 早期輕型表現(xiàn)為肺泡間隔明顯增寬，肺間質(zhì)內(nèi)血管充血、水腫及淋巴細胞、單核細胞浸潤。肺泡腔內(nèi)一般無滲出物（圖14-7）。,63,病變較重者，肺泡腔可出現(xiàn)漿液、少量纖維素、紅細胞及巨噬細胞等炎性滲出物。滲出物濃縮凝結(jié)成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內(nèi)表面，即透明膜形成。支氣管上皮和肺泡上皮也可增生，甚至形成多核巨細胞，故有巨細胞肺炎之稱。在增生的上皮細胞和多核巨細胞的胞漿中可檢出病毒包涵體。是診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)。,64,圖14-7 病毒性肺炎肺泡間隔明顯增寬，血管擴張充血，間質(zhì)水腫伴大量以單核細胞為主的炎性細胞浸潤，肺泡腔內(nèi)基本無滲出物,65,（二）臨床病理聯(lián)系,臨床癥狀輕重不等，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、全身中毒癥狀、劇烈的咳嗽、氣促、紫紺，甚至導(dǎo)致心力衰竭或中毒性腦病。,66,三、支原體肺炎,是由 肺炎支原體 引起的一種間質(zhì)性肺炎。主要由 飛沫 傳播，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多兒童和青年發(fā)病率較高，常為散發(fā)，偶爾流行。,67,（一）病理變化,肺炎支原體感染可引起整個呼吸道的炎癥。肺部病變僅累及一個肺葉，以下葉多見。病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，病灶呈節(jié)段性或局灶性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。氣管或支氣管腔內(nèi)也可見黏液性滲出物。,68,光鏡觀察病變區(qū)肺泡間隔明顯增寬、水腫，血管擴張、充血，常有多量的淋巴細胞、單核細胞浸潤，也可見少量的漿細胞，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量的漿液性滲出液。小支氣管和細支氣管管壁及其周圍組織也常有炎細胞浸潤。重癥病例，上皮細胞可壞死脫落。伴有細菌感染時，可見嗜中性粒細胞浸潤。,69,臨床病理聯(lián)系,起病較急，有乏力、頭痛、發(fā)熱等癥狀。頑固和劇烈的咳嗽，是突出的癥狀。由于肺泡腔內(nèi)滲出物較少，故常為干咳，咳痰不顯著。白細胞計數(shù)輕度升高，病人痰、鼻分泌物能培養(yǎng)出肺炎支原體。大多數(shù)支原體肺炎預(yù)后良好，自然病程約2周。,70,謝 謝 !,71,護理應(yīng)用,1. 密切觀察生命指