急性中毒診斷與治療,1,一、急性中毒的定義二、急性中毒的病因（一）、中毒原因（二）、毒物分類三、急性中毒的機(jī)制（一）、毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑（二）、毒理機(jī)制四、急性中毒的診斷（一）相關(guān)毒物接觸史（二）特征性中毒表現(xiàn)（三）實驗室檢查五、急性中毒的治療（一）阻止毒物繼續(xù)吸收（二）特效解毒藥拮抗中和（三）加速毒物從體內(nèi)排泄（四）對癥及支持療法,目 錄,2,一、急性中毒的定義,有毒物質(zhì)突然進(jìn)入人體，短時間內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理損害，出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過程稱為急性中毒。,3,二、急性中毒的病因,（一）中毒原因1、職業(yè)中毒：生產(chǎn)過程防護(hù)不到位，儲存或運輸泄露等2、生活中毒：自殺，誤服，投毒，噴灑農(nóng)藥，食物中毒（二）毒物分類1.化學(xué)品中毒： 工業(yè)毒物:氰化物、亞硝酸鹽、甲醇、乙醇中毒 農(nóng)藥:有機(jī)磷農(nóng)藥、殺鼠劑、除草劑 藥物:任何藥物過量，有毒藥物（包括毒品）2.生物品中毒： 微生物：葡萄球菌腸毒素、大腸桿菌腸毒素、肉毒梭菌毒素、 植物：毒蕈、烏頭、馬錢子、發(fā)芽馬玲薯、未煮熟的四季豆、 動物：魚膽、河豚、海蟄、毒蛇、毒蟲、毒蜂等,4,三、急性中毒的機(jī)制,5,1、經(jīng)呼吸道吸入： 中毒出現(xiàn)很快（吸收速度比胃腸道快20倍）、癥狀很重，常伴有呼吸道局部損傷2、經(jīng)消化道食入： 中毒出現(xiàn)較快（因胃腸道吸收需要時間），癥狀較重（部分毒物已經(jīng)肝臟解毒），常伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化道癥狀3、經(jīng)皮膚粘膜吸收： 中毒出現(xiàn)的時間最慢（經(jīng)皮膚吸收需要耗時），癥狀最輕（因為皮膚的吸收率較低），常伴有局部皮膚的毒物聚積或皮膚損害4、直接進(jìn)入血液循環(huán)： 中毒出現(xiàn)的時間最快，癥狀最重，往往由直接靜脈注射方式或動物蟄咬傷造成,（一）、毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑,6,（二）、毒理機(jī)制,1、腐蝕性毒： 主要表現(xiàn)為接觸局部的腐蝕性損害和全身吸收中毒癥狀，往往死于其后的全身并發(fā)癥， 常見毒物：強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類2、窒息性毒： 主要表現(xiàn)為全身缺氧（組織細(xì)胞缺氧），往往死于嚴(yán)重的低氧血癥， 常見的毒物：一氧化碳、氰化物、硫化氫、亞硝酸鹽、硝酸鹽、殺蟲脒等化學(xué)品,7,3、感染性毒： 主要表現(xiàn)為胃腸道和全身菌毒血癥的中毒癥狀，往往死于感染性休克和多臟器功能衰竭， 常見毒物：細(xì)菌性食物中毒， 微生物毒素性食物中毒4、神經(jīng)性毒： 主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)未梢失能，嚴(yán)重者造成胸廓呼吸運動被抑制，伴有全身神經(jīng)和肌肉麻痹，往往死于急性呼吸衰竭。 常見的毒物:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 莨菪堿類植物 肉毒桿菌中毒 毒蛇咬傷中毒 河豚中毒 毒鼠強(qiáng)中毒,8,5、血液性毒： 主要表現(xiàn)為全身紅細(xì)胞破壞和凝血機(jī)能障礙，往往死于急性溶血與DIC，常見毒物如下：化學(xué)品中毒（凡能引起溶血的化學(xué)品）毒蛇咬傷（如五步蛇、竹葉青、蝰蛇）部分毒蕈和中草藥 6、心臟性毒 主要表現(xiàn)為各種致死性心律失常和急性左心衰，往往死于心源性猝死，常見毒物： 一切抗心律失常藥物過量； 部分中草藥（如川烏、草烏、一枝蒿、馬錢子等）,9,7、肺臟性毒 主要表現(xiàn)為氣道粘膜水腫、支氣管痙攣甚至肺水腫，往往死于急性呼吸衰竭，常見毒物如下： 誤吸硫化氫； 刺激性毒氣泄漏8、肝腎性毒 主要表現(xiàn)為急性肝損害和腎功能衰竭，往往死于全身多臟器功能衰竭，常見毒物如下： 具有肝腎毒性的藥物和化學(xué)品 部分毒蕈 部分蛇毒,10,9、混合性毒上述8類中毒原理的組合（單一或多種毒物均可），中毒嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為全身多臟器損害，往往死于呼吸循環(huán)衰竭，常見毒物如下：細(xì)菌性食物中毒，部分動物性（如毒蛇咬傷）或植物性（如毒蕈）中毒鉛、汞、砷、磷、鉈等重金屬中毒多種有毒化學(xué)品的復(fù)合中毒 當(dāng)兩種或兩種以上的毒物同時或先后進(jìn)入人體所造成的中毒，多數(shù)表現(xiàn)為毒性明顯增強(qiáng)，典型如： 馬拉硫磷敵百蟲 一氧化碳硫化氫 酒精四氯化碳,11,四、急性中毒的診斷,12,“三大”診斷要素1、相關(guān)毒物接觸史2、特征性中毒表現(xiàn)3、實驗室檢查,13,（一）、相關(guān)毒物接觸史,14,1、集體發(fā)病 對診斷中毒最有提示價值，如有共同的毒物接觸史，爾后出現(xiàn)集體發(fā)病，則應(yīng)首先想到并可確診為中毒事件。集體發(fā)病具有“五同”的特性：在同一時間（相近） 同一地點（相鄰） 同一經(jīng)歷（相似）的同一人群有同樣的癥狀,15,2、零星發(fā)?。?通過調(diào)查詢問，有時往往找不到毒物接觸史，但如果某一病人出現(xiàn)下列情況，在診斷未清楚之前，應(yīng)考慮到中毒的可能性：不明原因的多系統(tǒng)損害及多臟器功能衰竭；突然發(fā)生的昏迷，在排除腦心肺肝腎與內(nèi)分泌器質(zhì)性損害后突然出現(xiàn)不明原因的驚厥、紫紺、呼吸困難、嘔吐等；青年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常；難以解釋的精神神經(jīng)異常；兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其它古怪行為；從火場或有毒氣體環(huán)境中救出來的人；與中毒者密切接觸后出現(xiàn)癥狀的人。,16,（二）、特征性中毒表現(xiàn),通過“一望、二問、三聞、四查”來全面采集病史、癥狀和體征，尋找病人身上具有特征性的中毒表現(xiàn)，從而迅速作出中毒診斷，并對可能引起中毒的毒物品種和數(shù)量進(jìn)行推測,17,1、望診（1）皮膚紫紺：亞硝酸鹽、亞甲藍(lán)、二氧化氮、甲脒類殺蟲劑、苯的氨基與硝基化合物等 黃染：原因有中毒性肝損害（如磷、CL4、毒蕈、魚膽等）， 藥物性肝損害（如四環(huán)素類、氯丙嗪類、異煙肼等），或者是 溶血性黃疸（如苯胺衍生物、硝基苯、蠶豆黃等）發(fā)紅：CO（櫻桃紅）、氰化物（玫瑰紅）、抗膽磷藥（潮紅）蒼白出汗：有機(jī)磷類、水楊酸類，低血糖反應(yīng)（中毒引起）灼傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿出血點、瘀斑：致凝血機(jī)能障礙的毒物引起紅斑、水皰：芥子氣、路易士劑、硫酸二甲酯 針刺、牙痕、蟄傷等痕跡,18,(2)小便的顏色改變，如：藍(lán) 色美藍(lán) 淡紅色磺胺、殺蟲脒引起血尿 醬油色砷化氫、毒蕈、苯胺等引起的急性溶血 棕黑色亞硝酸鹽、酚 黃 色引起中毒性肝損害的毒物,19,2、問診,必須全面真實地采集病史，重點詢問：毒物接觸史、職業(yè)史和用藥史誤服、誤吸或接觸毒物的機(jī)會工種、生產(chǎn)過程及工業(yè)防護(hù)條件是否集體發(fā)病，以及同伴的發(fā)病情況 發(fā)病的主要表現(xiàn)、過程與初步處理等少數(shù)情況下無法全面真實地采集到病史，例如：服毒自殺者可能隱瞞或歪曲病史：十分隱匿的零散性故意投毒，被害人完全不知情；小兒誤服誤用后不能講述病史，而家長又不清楚時；精神病患者發(fā)生中毒，家屬或陪護(hù)不知情時；中毒嚴(yán)重者到院已昏迷不醒，陪送人員不知情或不能準(zhǔn)確描述等。 此時，全面、仔細(xì)地搜集中毒者身邊的物品，具有十分重要的診斷意義。包括現(xiàn)場嘔吐物、大小便、剩余食物、殘留藥物、遺棄注射器、盛物器具（如藥瓶、藥袋、飲料瓶、水杯、煙缸、垃圾桶）及其中剩余物、遺書遺物等,20,3、聞診仔細(xì)嗅聞患者的呼出氣、嘔吐物及體表是否有特殊氣味酒味：可能毒物為乙醇、甲醇大蒜味：有機(jī)磷、磷劑、砷劑臭皮蛋味：硫化氫苦杏仁味：氰化物、苦杏仁金屬味：鉛、汞等重金屬尿味：氨氣、氨水、硝酸銨甜味：氯仿、丙酮酚味：酚劑、來蘇爛蘋果味：光氣芳香味：苯氣、硝基苯 香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯其它：如汽油、樟腦、松節(jié)油等,21,4、查診：必須系統(tǒng)地進(jìn)行全身體格檢查，強(qiáng)調(diào)反復(fù)動態(tài)檢查和記錄對比；但對危重患者只作重點檢查，應(yīng)先采取急救措施，然后再作補充檢查 重點檢查部位包括：生命體征（T、P、R、BP、意識）心肺（肺部啰音和心律失常）神經(jīng)系統(tǒng)（瞳孔改變、神經(jīng)反射、肌肉震顫或麻痹） 查找“中毒綜合征” 部分毒物會引起一組具有特征性的中毒表現(xiàn)，只有這一類毒物中毒才會出現(xiàn)這一組專有的癥候群，故稱為“中毒綜合征”。常見的中毒綜合征如下表：,22,某些中毒綜合癥,23,（三）、實驗室檢查,根據(jù)相關(guān)毒物接觸史和特征性中毒表現(xiàn)即可迅速作出初步診斷，但要最后確診中毒必須依賴檢驗證實，對引起中毒的毒物品種進(jìn)行確切的毒物鑒定（單憑病史和臨床表現(xiàn)最多只能作出1/3的準(zhǔn)確推斷）,24,毒物檢測：血液、胃液、嘔吐物、排泄物、食物三大常規(guī)凝血機(jī)能檢查：血生化：包括電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能等化驗檢查動脈血氣分析：著重觀察PO2、PCO2、HCO3-、PH值以及各種Hb分類，血藥濃度監(jiān)測：如強(qiáng)心甙類、抗心律失常藥、氨茶堿、氯丙嗪、安定類、抗抑郁藥等，定期抽血檢測；必要時反復(fù)動態(tài)測定，有助于判斷是否中毒、中毒程度，以及藥物用量是否恰當(dāng)。血膽堿酯酶（ChE）活性測定：懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)作此項檢查。其它：心電圖、腦電圖、肌電圖、X光胸片、B超、CT或MRI等特殊檢查，必要時進(jìn)行,25,五、急性中毒的治療,26,一、阻止毒物繼續(xù)吸收二、特效解毒藥拮抗中和毒物三、加速毒物從體內(nèi)排泄四、對癥及支持療法,四大原則,27,從毒物可能進(jìn)入人體的各種途徑著手，盡早、盡量、多管齊下地阻止毒物繼續(xù)吸收,（一）、阻止毒物吸收,28,1、阻止毒物從呼吸道吸入,迅速脫離中毒環(huán)境，將中毒者移至安全、通風(fēng)的空氣新鮮處（上風(fēng)向）戴防毒面具、厚層口罩或濕毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 設(shè)法斷絕毒氣污染源并消洗清除毒物,29,2、阻止毒物從消化道吸收,經(jīng)口腔攝入毒物是最常見的中毒途徑之一。除非毒物性質(zhì)特殊（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿），或患者情況不允許（如生命體征極不穩(wěn)定時），否則應(yīng)對所有服毒者采取下列阻止措施：,30,（1）催吐：,多用于現(xiàn)場搶救，吐根糖漿、阿撲嗎啡催吐的禁忌證：食入腐蝕性毒物或汽油、煤油；昏迷狀態(tài)，以免發(fā)生嘔吐窒息；全身持續(xù)抽搐；主動脈瘤、消化道潰瘍、食道靜脈曲張或近期發(fā)生心肌梗塞的患者；已經(jīng)發(fā)生劇烈嘔吐的中毒者,31,（2）及早洗胃：,洗胃務(wù)求及時和徹底，一般經(jīng)口攝入毒物6小時以內(nèi)都必須洗胃；爭取時間洗胃越早越好，尤其在服毒后1小時內(nèi)洗胃效果最佳。 既使中毒后超過6小時的胃生理排空時限，但如果患者攝入毒物較多，毒物為緩釋制劑或凝結(jié)成塊，服毒后曾食入適量牛奶或蛋清，或者胃排空時間延長者，都仍有必要洗胃。 洗胃的體位取左側(cè)臥位，頭部稍低，如有假牙應(yīng)取下 洗胃時須保持病人呼吸道暢通，防止液體嗆入氣管；必要時應(yīng)先作氣管插管以策安全，尤其是對昏迷病人,32,盡量選用大孔徑胃管洗胃，直徑最好0.50.8cm，一般宜經(jīng)口插入，確認(rèn)胃管的位置的確經(jīng)食道進(jìn)入胃內(nèi) 4555cm對于重度中毒者，在第一次洗胃后應(yīng)留置胃管24h，每隔4h左右洗胃一次按先出后入、快入快出、出入量大致相等的原則洗胃，一般約需5000ml至15000ml的洗胃液體洗胃液的水溫一般為 3035，（接近或略低于體溫，不能高于38）。每次進(jìn)入量約 300500ml左右（小兒酌減），應(yīng)反復(fù)洗胃至流出液清澈、無味、無沉渣為止，大約需要反復(fù)1030次洗胃液的滲透壓以1%濃度為最佳，簡單的配制方法是在10000ml（即10kg）的干凈清水中，加入一把食鹽（大約100g），適合于大多數(shù)的毒物中毒,33,洗胃液的種類可根據(jù)毒物性質(zhì)作出適當(dāng)選擇，如： 2%5%碳酸氫鈉溶液適用于有機(jī)磷農(nóng)藥（敵百蟲除外）、硫酸亞鐵中毒； 0.02%0.05%高錳酸鉀溶液適用于巴比妥類、阿片類、氰化物等中毒，但對硫磷中毒禁用； 0.3%過氧化氫溶液（雙氧水）適用于阿片類、士的寧、磷中毒等； 2%4%鞣酸溶液（或濃茶代替）適用于生物鹼、強(qiáng)心甙類和某些重金屬； 蛋清或牛奶適用于腐蝕性毒物中毒早期，灌入400ml后吸出12次 若無條件或不能確定毒物種類，最好直接使用干凈清水（適合成人）或生理鹽水（適宜兒童）洗胃,34,對洗胃不順利或者不徹底的重度中毒者，可施行剖腹胃切開術(shù)，將大孔徑的胃管直接送入病人胃內(nèi)，在直視下徹底洗胃 洗胃的禁忌證:與催吐相似，但解毒效果和安全性較好，因此與催吐相比幾乎沒有絕對禁忌證（強(qiáng)腐蝕性毒物或胃出血、胃穿孔例外）,35,（3）注入吸附、沉淀或保護(hù)劑：,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地減少毒物吸收，增強(qiáng)洗胃效果吸附劑:常選用活性炭，安全、可靠，適用于大多數(shù)經(jīng)口中毒者（脂溶性和醇類毒物除外），可吸附殘留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥類、水楊酸類、生物堿、苯酚、氯化汞等?；钚蕴炕蛎擅撌鄣氖褂昧颗c毒物量的比例一般為10 :1；如果中毒量不清楚，成人用50100g（加水300ml），兒童按12g/Kg（加水100ml），在洗胃前注入胃內(nèi)；也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服，效果更好。,36,沉淀劑：可與某些金屬絡(luò)合變成復(fù)合物，減輕其毒性并延緩吸收，例如： 汞用甲醛化次硫酸鈉 砷用新鮮配制的氫氧化鐵 鉛用硫酸鈉 磷用硫酸銅 鐵用碳酸氫鈉 碘用淀粉保護(hù)劑：如牛奶、豆?jié){、蛋清、植物油等，能夠保護(hù)和潤滑胃腸粘膜，適用于腐蝕性毒物和重金屬鹽類中毒 牛奶是最常用的保護(hù)劑，很容易獲得，可立即給所有清醒的經(jīng)口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清加水混合液或豆?jié){200ml代替 植物油只適用于酚類中毒，可選用橄欖油或其它食油反復(fù)洗胃,37,（4）洗胃后導(dǎo)瀉或灌腸：,導(dǎo)瀉：洗胃后，常規(guī)由胃管注入或者口服瀉藥，加速排泄進(jìn)入腸道的毒物，從而阻止其吸收；瀉藥常選用硫酸鈉15g至30g（多用50的溶液50ml），或中藥大黃。不宜多次或大劑量使用硫酸鎂、山梨醇等 如導(dǎo)瀉效果不明顯，洗胃后還可以灌腸。常選用溫水、生理鹽水或肥皂水等液體，液量約1000ml作高位灌腸，以加速清除腸道內(nèi)的殘余毒物，但腐蝕性毒物中毒不宜使用全腸灌洗法:選用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，從鼻胃管持續(xù)滴入胃內(nèi)，在12小時內(nèi)灌注40006000ml液體；這種方法適用于大量攝入毒物、又難以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、緩釋膠囊藥、含鐵片劑中毒等,38,3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收,應(yīng)脫下中毒者身上的一切污染衣物，徹底清洗污染局部的皮膚粘膜沖洗液的量往往比種類更加重要，如無條件則用大量的清水淋洗即可；清水以微溫為宜（接近室溫），忌用熱水清洗特別是腐蝕性毒物更須反復(fù)清洗，皮膚局部應(yīng)至少用清水沖洗15min；而濺入眼內(nèi)，淋洗時間不少于30min；必要時可測試污染局部的PH值，有針對性地選用肥皂水（弱堿）、2%4%碳酸氫鈉溶液，或者0.02%0.05%高錳酸鉀、3%硼酸液（弱酸）等中和,39,4、阻止毒物直接進(jìn)入血液循環(huán),從傷口或注射進(jìn)入體內(nèi)的毒物，不需要吸收過程，即可直接經(jīng)血液循環(huán)迅速播散到全身，很快引起中毒（尤其是神經(jīng)性毒）因此，應(yīng)首先在傷口的近心端結(jié)扎止血帶，阻斷毒物隨靜脈血回流到心臟；止血帶的松緊應(yīng)適度（只扎住靜脈），每隔15-30min放松1min。上好止血帶以后，傷口局部用生理鹽水或雙氧水沖洗窄而深的傷口，還應(yīng)局部吸吮和擠壓排毒，必要時十字切開皮膚引流排毒應(yīng)使中毒者保持安靜、靜止不動，尤其是局部肢體必須制止活動，以免加速靜脈回流,40,（二）、使用特效解毒藥拮抗并中和毒物,41,1、特效解毒藥的藥理,物理吸附原理: 如活性炭可吸附化學(xué)物；蛋白、牛乳可沉淀重金屬等，并對粘膜起保護(hù)潤滑作用?；瘜W(xué)拮抗原理：通過化學(xué)結(jié)合來改變毒物的理化結(jié)構(gòu)，使其毒性降低，如二巰丁二鈉治療重金屬中毒受體拮抗原理：抑制毒物與人體內(nèi)的特異性受體結(jié)合；如阿托品與膽堿能受體競爭性結(jié)合可對抗有機(jī)磷類毒性，抗蛇毒血清與蛇毒結(jié)合而中和毒素生理拮抗原理：引起人體的生理反應(yīng)來對抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗受體阻滯藥過量中毒，維生素K 治療抗凝血類殺鼠劑中毒生化拮抗原理：增加人體對毒物的清除和代謝能力，以減少毒物到達(dá)作用部位的數(shù)量；如氯磷定使膽堿酯酶復(fù)能，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性，解除有機(jī)磷類中毒,42,2、特效解毒藥的使用原則,（1）掌握適應(yīng)證：只有少數(shù)毒物才有特效解毒藥特效解毒藥具有高度的專一性和排它性，解毒效果比較好。一種解毒藥，只能用于某一類毒物中毒，而不可以用于其它毒物解毒（可能增加毒性） 解磷定是有機(jī)磷中毒的特效解毒藥，卻忌用于氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒； 阿托品用于治療上述兩種農(nóng)藥中毒，卻禁用于五氯酚鈉中毒； 鎂中毒可以用鈣劑拮抗，但鈣中毒卻不能用鎂鹽拮抗。,43,（2）掌握合適劑量：,特效解毒藥的用量應(yīng)根據(jù)毒物種類與中毒程度靈活掌握；既不能不足，亦不能過量。應(yīng)根據(jù)病情變化逐步追加和減少劑量，合理使用。如阿托品治療有機(jī)磷中毒，輕度中毒1-2mg/次im、1-4h一次；而重度中毒需5-10mg/次iv、每隔5-10min,重復(fù)一次,直至輕度“阿托品化”為止（指征是口干、皮膚干、心率稍快，不能以瞳孔散大、面色潮紅、肺啰音消失作為依據(jù)）；然后逐步減少用藥量，切忌突然停用。如氯磷定治療有機(jī)磷中毒，一般劑量為3-6g/天。但搶救所引起的“中間綜合征”，首日突擊的最大量則可用至10-12g。 有機(jī)磷中毒1-4日經(jīng)救治后，膽堿能危象消失，意識清醒或未清醒，由于第、對顱神經(jīng)支配的肌肉（包括呼吸肌）被阻滯，而發(fā)生肌無力和麻痹。如亞甲藍(lán)治療高鐵血紅蛋白血癥時，劑量1-2mg/kg； 用于氰化物中毒，則須用至10mg/kg,44,（3）掌握給藥和停藥時機(jī)：,給藥時機(jī)越早越好，應(yīng)盡可能早地使用特效解毒藥，尤其是針對神經(jīng)性或窒息性毒物，必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)用藥特效解毒藥不可以突然停用，停藥之前應(yīng)根據(jù)病情逐步減量，維持一段時間后方才完全停藥；特別是阿托品用于治療樂果和敵百蟲中毒，不可以突然停藥或急于減量，以防發(fā)生中毒的“反跳”現(xiàn)象，此時即使20倍于阿托品化的劑量都難以奏效逐步減量：普遍認(rèn)為應(yīng)該遵循 “量減時間不減為先，量不減時間減為后”， 即先逐步減少用藥劑量，至維持量后再逐步延長給藥時間。因為阿托品半衰期很短，如果倒過來減量容易增加反跳機(jī)會，也容易減量過頭。,45,（4）掌握聯(lián)合用藥增效機(jī)理：,根據(jù)藥理作用，兩種以上的一些特效解毒藥如果合理聯(lián)合，可以起到增強(qiáng)解毒療效的正面作用十分肯定并主張聯(lián)合的組合用藥有：阿托品（或長托寧）+ 氯磷定用于有機(jī)磷農(nóng)藥4-二甲氨基苯酚 + 硫代硫酸鈉用于氰化物中毒精制抗蛇毒血清 + 中醫(yī)蛇藥用于各種毒蛇咬傷二巰丁二鈉 + 青霉胺用于砷、汞及其化合物中毒二巰基丙醇 + 依地酸鈣鈉用于鉛類重金屬中毒新斯的明 + 阿托品用于箭毒類肌肉松弛劑中毒,46,3、常見中毒的特效解藥及其用量,47,48,49,（三）、加速毒物從體內(nèi)排泄,毒物已經(jīng)進(jìn)入人體的血液循環(huán)、并且無法用特效解毒藥拮抗時，可運用各種手段加速毒物從體內(nèi)排泄,50,1、靜脈大量輸液,短時間內(nèi)通過靜脈快速輸入大量液體，如每小時靜脈點滴300ml500ml，保持每公斤體重每小時尿量在35ml以上，通過輸液性利尿加速毒物排泄大量輸液療法僅限于中毒后的頭12個小時，12小時以后應(yīng)減少輸液量，維持24小時出入量平衡靜脈大輸液的質(zhì)應(yīng)選用等張液體，如1/2份葡萄糖水、1/3生理鹽水、1/4平衡鹽液等，并補充適量的氯化鉀；隨時復(fù)查血電解質(zhì)，糾正其電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀、低鈉血癥）和酸鹼失衡；必要時給予適當(dāng)?shù)哪z體液（如新鮮血漿、人體白蛋白制劑等）,51,應(yīng)避免快速補液誘發(fā)或加重肺水腫，可在靜脈大量輸液的同時，給予脫水利尿劑（如高滲葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要時臨時用西地蘭0.20.4mg靜脈注射5%碳酸氫鈉12mmol/kg靜脈點滴堿化尿液，可增加尿量，減少某些毒物經(jīng)腎小管重吸收，適用于治療巴比妥類藥、水楊酸類藥、磺胺類藥、環(huán)類抗抑郁藥等過量中毒；但堿化利尿可能引起嚴(yán)重的低血鉀或代謝性鹼中毒，應(yīng)予警惕。如有必要，也可用維生素C 酸化尿液，對苯丙胺類、奎尼丁、奎寧類藥中毒等有效 靜脈大量輸液的禁忌證：急性左心衰竭、急性肺水腫、急性腎功能衰竭、腦水腫、腦疝形成，主要通過肝臟清除或與組織蛋白緊密結(jié)合的毒物、慢性蓄積性中毒等,52,2、脫水利尿劑,50%葡萄糖60100ml臨時靜脈注射，可起到滲透性利尿和解毒作用，并能對不明原因的突然昏迷進(jìn)行診斷性治療20%甘露醇125250ml、每隔1224h快速靜脈點滴一次，發(fā)揮脫水及利尿作用，尤其適用于中毒者出現(xiàn)腦水腫或預(yù)防急性腎功能衰竭速尿2040mg靜脈注射進(jìn)行強(qiáng)力利尿，由于單純利尿?qū)Υ蠖鄶?shù)藥物或毒素中毒是無效的，且容易誘發(fā)水及電解質(zhì)紊亂，因此不提倡用該方法來治療中毒；僅適合于靜脈大量輸液的輔助用藥，或發(fā)生中毒性肺水腫時的搶救,53,3、透析療法,包括血液透析、腹膜透析和腸道透析三種方法透析的最佳時機(jī)：一般在中毒3小時內(nèi)，此時血液中的毒物濃度達(dá)到最高峰，但只要有指征就應(yīng)及早做，而不管中毒時間的長短（那怕是一個星期后）透析療法的適應(yīng)證：適用于小分子毒物（分子量500dal，尤其是水溶性）的中毒，如絕大多數(shù)藥物、大多數(shù)農(nóng)藥、除草劑和殺蟲劑、某些金屬無機(jī)物（如砷、鉛、磷、鋰、鉀、鈉、溴、氟等）、植物或動物性毒素（如毒蕈、魚膽、蛇毒等）、甲醇與乙醇等等透析療法的相對禁忌證：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，與組織蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的毒物，體積分布大的毒物（如洋地黃類），血藥濃度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命體征極不穩(wěn)定時,54,血液透析（HD）是透析療法中效果最好的方法，采用“人工腎”設(shè)備有效地清除中毒者血液里的毒物，特別是小分子、水溶性的毒物，在急性腎功能衰竭發(fā)生時更有顯著療效。,55,4、血液灌流,血液灌流（HP）：將中毒者的血液經(jīng)肝素化抗凝后，借助體外血液循環(huán)，用血泵引入含有吸附劑（樹脂或活性碳）的罐器中，灌流 13小時（不宜4h），與具有豐富表面積和多孔結(jié)構(gòu)的吸附材料結(jié)合，從而清除毒物、凈化血液。所能清除的毒物，包括一切可吸附的大、中、小分子物質(zhì)（分子量在11340000dal之間），而無論是否水溶性或脂溶性；適合血液透析無效或有禁忌證的患者，與血液透析相比無法治療急性腎功能衰竭和水、電解質(zhì)失衡血液灌流的主要副作用是引起血小板和白細(xì)胞減少，灌流過程中也可能發(fā)生一過性低血壓、低血糖和體溫降低血液灌流可以聯(lián)合血液透析序貫治療（HDHP）：順序是先透析后灌流。,56,5、換血療法,血漿置換 全血置換,57,（四）、對癥及支持療法,58,1、一般對癥及支持方法,迅速協(xié)助中毒者脫離毒源或染毒區(qū)，移到空氣新鮮處（上風(fēng)流動處）安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖臥床休息，禁止一切體力活動頭側(cè)位，清除口鼻的分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，立即鼻導(dǎo)管吸氧 立即開放靜脈通道，先輸5%葡萄糖液,59,2、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭分奪秒，在心搏驟停810分鐘內(nèi)進(jìn)行；時間就是生命，越早實施CPR，搶救成功率就越高；只有腦復(fù)蘇成功，才是心肺復(fù)蘇成功的唯一標(biāo)志和最終目的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇包括“基礎(chǔ)生命支持”（BLS，可由普通市民實施），與 “高級生命支持”（ACLS，只能由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員施行）兩者結(jié)合而成,60,3、呼吸循環(huán)支持,呼吸道梗阻、支氣管痙攣、中毒性肺水腫、急性呼衰， 及時采取氣管插管或氣管切開、高濃度吸氧、消泡凈除沫、人工呼吸機(jī)正壓通氣支持，甚至體外肺膜氧合（ECMO）新技術(shù)等搶救措施，迅速糾正中毒者的低氧血癥或/和高碳酸血癥循環(huán)支持手段包括： 抗休克擴(kuò)容、擴(kuò)管、升壓、糾酸、糖皮質(zhì)激素等 抗左心衰西地蘭強(qiáng)心、速尿利尿、嗎啡擴(kuò)管、吸氧祛泡沫等 抗心律失常有針對性地選擇糾正藥物，電復(fù)律或心臟起搏等將嚴(yán)重中毒者送入ICU全面監(jiān)護(hù)治療，在床旁生命監(jiān)護(hù)儀和生化分析儀的動態(tài)監(jiān)測下，指導(dǎo)呼吸循環(huán)支持,61,4、防治多臟器功能衰竭,急性中毒常易發(fā)生多器官功能失常綜合癥（MODS）甚至多臟器功能衰竭，預(yù)防才是最好的治療在呼吸循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，防治多臟器功能衰竭（MOF）保護(hù)好肝腎功能，維持水電酸鹼平衡對因治療，用三大手段及早清除毒物綜合性對癥治療措施,62,5、糾正水電酸堿失衡,急性中毒本身及治療過程中出現(xiàn)的嘔吐腹瀉、高熱出汗、清水洗胃、脫水利尿、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能衰竭等等，均可引起水電酸堿失衡此時引發(fā)的水電酸堿失衡有各種各樣類型，單一或混合性交替，應(yīng)隨時根據(jù)血生化及血氣分析的動態(tài)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整治療,63,6、鎮(zhèn)靜與止驚治療,很多急性中毒患者都會出現(xiàn)煩躁不安，一般選用安定10mg，異丙嗪25mg，或苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射全身驚厥首選靜脈注射地西泮（安定）2040mg，無效時改用咪達(dá)唑侖或苯妥英鈉，根據(jù)病情確定用量，在呼吸監(jiān)護(hù)下多次注射直至驚厥停止。毒鼠強(qiáng)、異煙肼或偏二甲基肼中毒引起的全身陣攣性抽搐，可靜脈注射大劑量維生素B6，作用于-氨基丁酸受體而發(fā)揮止驚效應(yīng)，療效確切且使用安全 對于上述治療無效的強(qiáng)直性驚厥，最后一招就是用肌肉松弛劑靜脈推注并點滴維持，使全身骨骼肌麻痹而達(dá)到徹底止驚的作用，當(dāng)然應(yīng)同時氣管插管、人工呼吸機(jī)控制通氣,64,7、高壓氧療法,所有的有毒氣體（尤其是一氧化碳、硫化氫）中毒，都是高壓氧治療的絕對適應(yīng)證；其它類型的急性中毒（除草劑“百草枯”例外），也可以接受高壓氧治療，對消除腦水腫相當(dāng)有效，因為可以提高血液中溶解氧的濃度10倍以上，有利于糾正細(xì)胞內(nèi)缺氧高壓氧治療必須使用“高壓氧倉”專用設(shè)備，分為單人倉和多人