食管癌（esophageal carcinoma）,流行病學(xué)及病因?qū)W發(fā)病率低于肺癌。發(fā)病有地域分布的特點，我國以河南省為最高?？赡転槎喾N因素所致：化學(xué)病因；生物性病因；缺乏某些微量元素；缺乏維生素；煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素；食道遺傳易感素。,1,病理臨床上食管的解剖分段多為：（圖301）頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓入口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全 長度的下一半，通常將食管腹段包括在胸下段。,2,3,25cm,頸 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,4,5,胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。（歐美與國內(nèi)不同多為腺癌）賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。（臨床上很難區(qū)分，食管為鱗癌，賁門為腺癌。）,6,早期：病變多數(shù)限于粘膜表面（原位癌）未見明顯腫塊。中、晚期：癌腫累及食管全周，腫塊突入腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵入縱隔和心包。,7,按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型：（1）髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。（2）蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名蕈傘。（3）潰瘍型：瘤體的粘膜表面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。（4）縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管的全周，較早出現(xiàn)阻塞。,8,髓質(zhì)型,管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊,9,食管癌（髓質(zhì)型）,10,蕈傘型,卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平,11,潰瘍型,瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕,12,縮窄型,瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞,13,擴散及轉(zhuǎn)移：腫瘤最先從粘膜向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜浸入鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生的較晚。,14,臨床表現(xiàn) 早期：癥狀常不明顯，但在呑咽粗硬食 物時可能有不同程度的不適感覺 ，包括咽下食物梗噎感，胸骨后 燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼 痛。,15,中晚期：典型的癥狀為進行性咽下困難。 當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫 暫時消退，或部分癌腫脫落后， 梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為 病情好轉(zhuǎn)。 侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶??； 壓迫交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合征； 侵入氣管、支氣管劇烈嗆咳； 最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)，可有肝、腦轉(zhuǎn)移。,16,診斷 對可疑病例（出現(xiàn)早期癥狀），均應(yīng)作 食管呑稀鋇X線雙重對比造影。 對臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，則應(yīng)作纖維食管鏡檢查。 超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：新技術(shù)。,17,早期X線表現(xiàn),1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷,18,中、晚期X線表現(xiàn),明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。,19,內(nèi)窺鏡檢查,目的： 了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高,20,21,鑒別診斷 早期無呑咽困難時，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。 已有呑咽困難時，應(yīng)與食管良性腫瘤、 賁門失弛癥和食管良性狹窄相鑒別。,22,預(yù)防 病因?qū)W預(yù)防：改變不良習(xí)慣； 發(fā)病學(xué)預(yù)防：處理癌前病變，如食管 炎、息肉、憩室等； 高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。,23,治療 1.手術(shù)治療 是治療食管癌的首選方法。 一般以頸段癌長度3cm，胸上段癌長度4cm 、胸下段長度5cm切除的機會大。 癌腫大可先行術(shù)前放療。,24,手術(shù)禁忌證 （1）全身情況差，已是惡病質(zhì)。或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能 不全者； （2）病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，如聲音嘶啞、食管氣管瘺。 （3）已有遠處轉(zhuǎn)移者。（肝、腦）,25,手術(shù)徑路 （1）左胸切口（一開）； （2）胸腹聯(lián)合切口（二開）； （3）頸、胸、腹三切口（三開）。,26,3.手術(shù)徑路 常用左胸切口,27,胸腹聯(lián)合切口 頸胸腹三切口,28,手術(shù)方法 根治性切除，應(yīng)注意長度和廣度。 長度：距腫瘤上下58cm以上。 廣度：包括腫瘤周圍的纖維組織及所有 淋巴結(jié)的清除。 分弓下、弓上、頸部吻合。 常用的代食管器官是胃。,29,胃代食管,結(jié)腸代食管,30,對晚期食管癌，不能根治或放射治療、進食有困難者，可作姑息性癥狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等。（不能延長生存期） 5年生存率8%30%。 管狀吻合器的應(yīng)用，縮短了手術(shù)時間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。,31,2.放射療法 （1）放射和手術(shù)綜合治療； （2）單純放射療法：頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，療效不滿意。 3.化學(xué)療法 綜合治療的一部分，可延長存活期，副作用大，及時檢查血象。,32,食管良性腫瘤,按組織發(fā)生來源分為 （1）腔內(nèi)型：包括息肉乳頭狀瘤； （發(fā)生于粘膜） （2）粘膜下型:有血管瘤、顆粒細胞成肌細胞瘤。 （3）壁內(nèi)型：最常見是食管平滑肌瘤。 （發(fā)生于肌層）,33,診斷1.線檢查：發(fā)病最多的為食管平滑肌瘤，食管線呑鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡（癥狀典型可直接作出診斷）2.內(nèi)鏡檢查：食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。切勿進行食管粘膜活檢致破壞粘膜。（影響手術(shù)的效果）,34,食管平滑肌瘤,35,36,治療不論哪一型的食管良性腫瘤都需進行外科手術(shù)切除病變。腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除。壁內(nèi)型和粘膜下型，需經(jīng)剖胸用鈍性分離法解剖出腫瘤，小心保護粘膜防止破損。（粘膜破損可引起嚴(yán)重并發(fā)癥食管瘺）,37,腐蝕性食管灼傷,病因多為誤服強酸或強堿等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷。強堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死；強酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。,38,病理嚴(yán)重程度決定于化學(xué)腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時間。通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄接觸的時間最長。程度：分為度、度、度灼傷。過程：分為三個階段，1.炎癥、消腫或壞死；2.壞死組織脫落；3.瘢痕及狹窄形成。,39,40,臨床表現(xiàn)劇烈疼痛、反射性嘔吐、灼傷涉及呼吸道可出現(xiàn)呼吸困難。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫、發(fā)熱等中毒癥狀。診斷呑服腐蝕劑病史及上述臨床表現(xiàn)。必要時通過食管碘油造影確診食道有無損傷。（不用鋇劑或內(nèi)鏡檢查以免穿孔）,41,治療1.急診處理程序（1）采集病史；（2）迅速判斷病人一般情況，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道；（3）盡早呑服植物油或蛋白水；（不能洗胃）（4）積極處理并發(fā)癥：喉頭消腫、休克、穿孔、縱隔炎；（5）防止食管狹窄：早期使用腎上腺激素和抗生素。對疑有食管、胃穿孔者禁用激素。,42,2.擴張療法宜在傷后23周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進行。3.手術(shù)療法 對嚴(yán)重長段狹窄及擴張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。,43,賁門失馳癥,概念 又稱賁門痙攣，是指呑咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。病因和病理 一般認為本病系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力。食管下括約肌和賁門不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)。,44,臨床表現(xiàn) 主要癥狀為咽下困難，胸骨后沉重感或阻塞感。 多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重，發(fā)作時常與精神因素有關(guān)。診斷 食管呑鋇造影：特征為食管體部蠕動消失，食管下段及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面。 食管纖維鏡：可確診并排除癌腫。,45,46,賁門失馳癥,47,治療 非手術(shù)治療：解痙鎮(zhèn)痛、調(diào)整飲食。 手術(shù)治療：經(jīng)腹或經(jīng)左胸作食管下段賁門 肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）。 方法簡單，效果好。 多數(shù)需加作抗反流手術(shù)。,48,食管憩室,食管壁的一層或全層局限性膨