中國抑郁障礙防治指南,湖南省腦科醫(yī)院心身疾病科諶益華,1,抑郁障礙的概念,抑郁障礙的基本含義 抑郁障礙是一種常見的心境障礙,可由各種原因引起,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征,且心境低落與其處境不相稱.抑郁障礙的范圍：抑郁癥、惡劣心境、,2,抑郁障礙的流行病學(xué),國際抑郁障礙流行病學(xué) 1984年美國國立衛(wèi)生研究所(NIH) 抑郁癥的終生患病率為:4.9% 惡劣心境:3.3% 1994年 抑郁癥的終生患病率為:17.1%(男性:12.7%,女性:21.3%) 惡劣心境:6% 世界衛(wèi)生組織(WHO)1993: 以15個(gè)城市為中心的全球性合作研究,調(diào)查綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙,抑郁癥和惡劣心境者達(dá)12.5%,3,抑郁障礙的流行病學(xué),中國(包括臺(tái)灣及香港)抑郁障礙流行病學(xué) 抑郁障礙的患病率呈現(xiàn)上升趨勢 WHO(1993)上海綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率為4.0%,惡劣心境為0.6%. 臺(tái)灣、香港等地華人的抑郁癥患病率較低 臺(tái)灣人群中抑郁癥終生患病率為1.5%,4,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)（一）,抑郁障礙對(duì)患者（生活質(zhì)量）及社會(huì)的影響評(píng)估抑郁癥患者社會(huì)功能的兩項(xiàng)為期16年的隨訪研究顯示：25%和11%的患者存在軀體及社會(huì)功能的減退抑郁障礙相關(guān)的心理社會(huì)功能損害：不能上班，工作能力下降、婚姻不和諧以及親子關(guān)系問題。抑郁障礙患者的自殺、自傷，甚至殺害親人的危險(xiǎn)性增高，2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%25%的患者最終自殺成功。自殺在青年及老年人中發(fā)生率較高，可能與酒精和物質(zhì)濫用率增加有關(guān)。,5,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)（二),自殺死亡者中90%93%患者死前至少符合一種或多種精神障礙的診斷，其中主要是抑郁癥，占全部自殺患者的50%70%。美國的資料：抑郁癥人群中的年自殺率為83.3/10萬，是一般人群自殺率（11.2/10萬）的8倍。中國的年自殺率已達(dá)22.2/10萬(1993),且農(nóng)村自殺率高于城市的34倍，農(nóng)村年輕女性的自殺率達(dá)4055/10萬，其中相當(dāng)部分為抑郁障礙所致。國內(nèi)最新的研究：571例自殺死亡者作心理解剖：63%有精神疾病，40%為抑郁癥。,6,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)（三）,抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān) WHO（1993）的全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）的合作研究：1990年全球疾病負(fù)擔(dān)的前5位排序?yàn)椋合潞粑栏腥?，圍產(chǎn)期疾病，腹瀉，AIDS，抑郁癥。 1544歲年齡組的前10位疾病中：5項(xiàng)為精神疾?。ㄒ钟舭Y、自殺與自傷、雙相障礙、精神分裂癥和酒/藥物依賴） 全球的神經(jīng)精神疾病中抑郁癥、自殺分別占17.3%、15.9% 抑郁癥占傷殘調(diào)整生命年(DALY)4.2，抑郁癥和自殺占5.9，提示抑郁癥和自殺/自傷是精神障礙中導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)損失最大的問題。,7,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)(四),預(yù)測: 1990年至2020年中國神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)從14.2%增至15.5%，加上自殺與自傷，將從18.1%升至20.2%,占全部疾病負(fù)擔(dān)的1/5。抑郁癥占其中的47%。 精神障礙與自殺所占疾病負(fù)擔(dān)將名列第1，2位（20.2%）。 惡性腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病分列35位。,8,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)（五）,抑郁癥給社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)損失 美國：總的健康費(fèi)用中4%用于治療抑郁障礙，（1994） 直接費(fèi)用90億美元 430億美元 因致病或致殘后所造成的各種損失340億美元。 英國：抑郁障礙所帶來的間接損失達(dá)30億英鎊。,9,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)（六）,目前的診治情況不盡理想 對(duì)抑郁障礙的總體識(shí)別率低，特別是在綜合醫(yī)院。 WHO的多中心合作研究顯示 15個(gè)不同國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別率平均為55.6%，中國上海的識(shí)別率為21%。 個(gè)體的原因：患者及家屬未引起足夠的重視。多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視；抑郁障礙引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問題等的治療干預(yù)率則更低。,10,抑郁障礙防治現(xiàn)狀和任務(wù)（七）,抑郁癥的復(fù)發(fā)率達(dá)80%提高識(shí)別率,得到正確的治療全面改善或消除抑郁的核心癥狀,恢復(fù)社會(huì)功能,提高患者的社會(huì)質(zhì)量提高人群對(duì)精神健康的重視意識(shí),消除病人及家屬的病恥感,促使患者主動(dòng)就醫(yī),11,抑郁障礙的危險(xiǎn)因素及相關(guān)問題,抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素 遺傳因素：親屬同病率遠(yuǎn)高于一般人群，血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高。抑郁癥患者中的一級(jí)親屬發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于一般人群。 遺傳方式：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。,12,性別因素性別差異的原因 性激素的影響 男女心理社會(huì)應(yīng)激的不同 對(duì)付應(yīng)激的行為模式不同,13,兒童期的經(jīng)歷 兒童期的不良經(jīng)歷往往構(gòu)成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險(xiǎn)因素 兒童期雙親的喪亡，尤其在學(xué)齡前期 兒童期 缺乏雙親的關(guān)愛 兒童期受到虐待，特別是性虐待 兒童期的其他不良經(jīng)歷,14,人格因素 過分疑慮及謹(jǐn)慎，對(duì)細(xì)節(jié)、規(guī)則、條目、秩序或表格過分關(guān)注，力求完美，道德感過強(qiáng)，謹(jǐn)小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際交往，過分拘泥于社會(huì)習(xí)俗，刻板和固執(zhí) 持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮 在社交場合過分擔(dān)心會(huì)被別人指責(zé)或拒絕 在生活風(fēng)格上有許多限制 回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動(dòng),15,心理社會(huì)環(huán)境 不利的社會(huì)環(huán)境對(duì)于抑郁障礙的發(fā)生有重要的影響 婚姻狀況：婚姻狀況的不滿意是發(fā)生抑郁的重要危險(xiǎn)因素， 男性更為突出。 經(jīng)濟(jì)狀況：低收入家庭中的主要成員易患抑郁癥生活事件：重大的突發(fā)或持續(xù)時(shí)間在23個(gè)月以上的生活事 件對(duì)抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。甚至是作為 導(dǎo)致抑郁障礙的直接因素。,16,軀體因素 慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性軀體疾病可成為抑郁障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素 常見的與抑郁障礙發(fā)生相關(guān)的軀體疾病有：惡性腫瘤：代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病心血管疾病 冠心病和風(fēng)濕性心臟病是危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)疾病 帕金森病，癲癇。,17,精神活性物質(zhì)的濫用和依賴危險(xiǎn)因素:精神活性物質(zhì)的使用鴉片類物質(zhì)、中樞興奮劑、致幻劑、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物長期飲酒者有50%以上的個(gè)體有抑郁障礙,18,藥 物 因 素抗精神病藥物：氯丙嗪抗癲癇藥物：丙戊酸鈉、苯妥因鈉抗結(jié)核藥物：異煙肼降壓藥：可樂定、利血平抗帕金森病藥物：左旋多巴糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松,19,抑郁障礙所導(dǎo)致的問題自殺:是抑郁癥患者死亡的主要原因 自殺觀念 自殺企圖 完全自殺,高危人群,老年人 完全自殺,青春期 自殺企圖,20,慢 性 疼 痛慢性功能性疼痛抑郁癥的重要癥狀 就診的主訴抑郁癥狀使各種原因所產(chǎn)生的疼痛癥狀明顯加重,21,抑郁障礙的臨床評(píng)估及診斷分類病史的收集 發(fā)病年齡：青春期、更年期、老年期 心理社會(huì)因素 軀體疾病 既往發(fā)作的臨床表現(xiàn)：尤其應(yīng)注意有無輕躁狂或躁狂發(fā)作。 發(fā)作的頻度：預(yù)示預(yù)后的情況 即往治療方法及療效 過去史及個(gè)人史 家族史,22,體 格 檢 查 全面的體格檢查(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查),排除軀體疾病,發(fā)現(xiàn)作為患病誘因的軀體疾病,23,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查無特異性的檢查一般的檢查項(xiàng)目:血糖、甲狀腺功能、心電圖可以選擇性使用的檢查項(xiàng)目 地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)（DST） 促甲狀腺素釋放激素抑制實(shí)驗(yàn)（TRHST）,24,精 神 檢 查精神檢查的一般原則交談技巧精神檢查的主要內(nèi)容 情緒 興趣 疲勞感、活力減退或喪失 思維及言語 食欲、體重及睡眠,25,精 神 檢 查焦慮或激越癥狀性欲低下自殺觀念、自殺企圖與自殺其他癥狀,26,常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語與描述 患者常用的詞 他人的觀察與描述 心情不好 悲觀 壓抑 消極 高興不起來 懶散 絕望 很沉悶 沮喪 愛哭泣 空虛 喜怒無常 很傷心 沒有笑容 很無助 效率下降 對(duì)什么都沒興趣 憤世嫉俗,27,抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類抑郁發(fā)作：癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有以下癥狀中的其中四項(xiàng)興趣喪失，無愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多食欲降低或體重明顯減輕性欲減退,28,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周，可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,29,輕性抑郁癥 除了社會(huì)功能無損害或僅輕度損害外,發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)無精神病性癥狀的抑郁癥 除了在抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中,增加“無幻覺、妄想或緊張綜合征”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。有精神病性癥狀的抑郁癥 除了在抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中,增加“有幻覺、妄想或緊張綜合征”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。,30,復(fù) 發(fā) 性 抑 郁 癥診斷標(biāo)準(zhǔn): 目前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn),并在間隔至少2個(gè)月前,有過另一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。 以前從未有符合一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙標(biāo)準(zhǔn)。 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為輕抑郁復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為無精神病性癥狀的抑郁復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為有精神病性癥狀的抑郁,31,其他或待分類的抑郁癥持續(xù)性心境障礙 環(huán)性心境障礙 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損較輕。 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病障礙的附加癥狀。 排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。,32,惡劣心境癥狀標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)存在心境低落,但不符合任何一型抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會(huì)功能受損較輕,自知力完整或較完整病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已2年,但在2年中,很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期.排除標(biāo)準(zhǔn): 1,心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)的直接后果,也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀. 2,排除各型抑郁,一旦符合相應(yīng)的其他類型情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類型情感障礙.,33,臨床量表的應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS):20條題目,由于還未證明SDS對(duì)少數(shù)有嚴(yán)重抑郁背景的患者的測量效度,如果用于非住院患者或非精神科領(lǐng)域要十分慎重,不能代替精神科診斷.漢密爾頓抑郁量表(HAMD):他評(píng)量表,具有很好的信度和效度,治療學(xué)研究的最佳評(píng)定工具之一.MontgomeryAsberg抑郁量表: 10個(gè)項(xiàng)目,06的7級(jí)評(píng)分法。其中第一項(xiàng)為觀察項(xiàng)外，其余均為自我報(bào)告評(píng)定。主要用于評(píng)定抗抑郁治療的療效。,34,抑郁障礙的治療 治療目標(biāo) 提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率, 減少病殘率和自殺率 提高生存質(zhì)量,恢復(fù)病前職業(yè)和社會(huì)心理功能, 預(yù)防復(fù)燃或復(fù)發(fā),35,抑郁障礙的藥物治療（一）藥物的治療原則 有效率約為6080% 診斷必須正確具體情況，具體對(duì)待（如根據(jù)癥狀、年齡、軀體狀況、有無合并癥病程和依從性等）劑量必須逐步增加，以提高依從性首選單一藥物治療，如果無效，換藥并可考慮合并治療,36,抑郁障礙的藥物治療（二） 換藥的情況：如無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制 不同的另一類藥。氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs， 其他SSRIs需2 周，MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。 盡可能單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療。當(dāng)換藥治療無效時(shí)，可考慮 兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗 抑郁藥。 治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì) 策，爭取他們主動(dòng)配合，能遵矚按時(shí)按量服藥。,37,抑郁障礙的藥物治療（三）治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理根據(jù)心理社會(huì)生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，療效更好。積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等一般推薦使用SSRIs、SNRIs、NaSSAs作為一線藥物選用。,38,抗抑郁藥物的治療策略 抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病,全程治療. 幾個(gè)概念 臨床痊愈:癥狀完全消失,HAMD7。 復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率50%） 或達(dá)到臨床痊愈（癥狀完全消失），因過早減藥或停藥后 癥狀的再現(xiàn)。 復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作。,39,抗抑郁藥物的治療策略急性期治療：控制癥狀，一般藥物治療24周開始起效。治療的有效率與時(shí)間呈線形關(guān)系，癥狀改善的半減期為1020天。如果患者用藥治療68周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效。鞏固期治療：至少46個(gè)月，患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。維持期治療：維持治療是必須的，但維持治療的時(shí)間意見不一。,40,抗抑郁藥物的治療策略WHO推薦僅發(fā)作一次（單次發(fā)作），癥狀輕，間歇期長（5年）者 ，一般可不維持治療。 多數(shù)意見：首次抑郁發(fā)作維持治療為68個(gè)月。 有兩次以上的復(fù)發(fā)，近5年有兩次發(fā)作者應(yīng)維持治療。 對(duì)于青少年發(fā)病,伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大，并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。 維持時(shí)間：23年；多次復(fù)發(fā)者長期治療。維持劑量：急性期治療劑量作為維持治療的劑量，可以有效的防止復(fù)發(fā)。終止維持治療，緩慢減量，減少撤藥綜合征。,41,抗抑郁藥的種類20余種按功能（作用機(jī)制）分 5HT再攝取抑制劑（SSRIs）如氟西汀等 選擇性5HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）如文拉法辛等 NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）如安非他酮等 5HT2A受體拮抗劑及5HT再攝取抑制劑（ SARIs ）如曲唑酮，奈法唑酮 NE及特異性5HT能抗抑郁藥（NaSSA）如米氮平 達(dá)體朗 可逆性單胺養(yǎng)化酶抑制劑 如嗎氯貝胺 三環(huán)類,42,SSRIs 5HT再攝取抑制劑是近年廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥,主要藥理作用是選擇性抑制5HT再攝取,使突觸間隙5HT含量升高而達(dá)到治療目的.對(duì)NE、H、M、受體作用輕微，相應(yīng)的不良反應(yīng)也較少。,NE,能量興趣,動(dòng)機(jī),心情情緒認(rèn)知功能,焦慮激惹,驅(qū)動(dòng)力,食欲性欲攻擊,沖動(dòng),5-HT,DA,單胺遞質(zhì)假說： 神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)系統(tǒng)。 一種遞質(zhì)減少或兩種甚至三種遞質(zhì)同時(shí)減少導(dǎo)致抑郁發(fā)生。,43,5種5HT再攝取抑制劑類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),參數(shù) 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普蘭,達(dá)峰時(shí)間 （hr） 48 38 68 28 16,蛋白結(jié)合（%） 95 95 95 77 80,生物利用度（%） 50 50 50 50 50,母藥T （hr） 2472 20 25 15 35,主要代謝物 去甲氟西汀 - 去甲舍曲林 66 - -,清洗期 (d) 35 14 14 14 14,穩(wěn)態(tài)時(shí)間 2835 57 5-7 5-7 5-7,活性代謝物 有 無 有 無 無,分布容積 3-40 17 20 75 12-16,血藥濃度 100300 30-100 25-50 250 60,腎病患者廓 + + + +清率減少,老人T 改變 延長 同青年人 同青年人,肝藥酶抑制2D6 強(qiáng) 無 弱 無或甚弱 弱 1A2 無 無 無 強(qiáng) 無或甚弱3A4 弱 無或甚弱 無或甚弱 中 無或甚弱2C19 中 無或甚弱 無或甚弱 強(qiáng) 無或甚弱,44,5種5HT再攝取抑制劑類藥物的推薦劑量及用法藥名 規(guī)格mg 常用治療量mg/d 最高劑量mg/d 用法 血藥濃度ng/ml氟西汀 20 20-40 60 Qd 100300帕羅西汀 20 20-40 60 Qd 30-100舍曲林 50 50-100 200 Qd 25-50氟伏沙明 50 100-200 300 Qd或Bid 250西酞普蘭 20 20-60 120 Qd 60,45,5種5HT再攝取抑制劑類藥物用藥的幾個(gè)問題適應(yīng)癥:各種類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙禁忌癥:對(duì)本身過敏者 嚴(yán)重心、肝、腎病慎用 禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用 慎與鋰鹽、抗心率失常藥、降糖藥聯(lián)用不良反應(yīng)：抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕 神經(jīng)系統(tǒng)：輕 嚴(yán)重 中樞5HT綜合征 胃腸道 過敏反應(yīng) 性功能障礙 其他,46,5種5HT再攝取抑制劑類藥物用藥的幾個(gè)問題藥物相互作用 置換作用:華法令、洋地黃毒苷 誘導(dǎo)或抑制CYP(P450)酶,47,可能與SSRIs類抗抑郁藥相互作用的藥物CYP1A2 CPY2D6 CPY3A3/4 CPY2C19 氨茶堿 去甲咪帕明 阿普唑侖 苯妥因咪帕明 利培酮 三唑侖 地西泮咖啡因 酚噻嗪類 紅霉素 環(huán)己烯巴比妥非那西汀 氟哌定醇 硝苯吡啶 咪帕明 華法令 可待因 皮質(zhì)醇類 非那西汀 酚噻嗪類 普洛奈爾 環(huán)孢素（排異反應(yīng)） 華法令 奎尼丁 阿斯咪唑（抗組胺藥）普洛奈爾 酮康唑（抗真菌藥） TCAs,48,SNRIs5-HT及NE再攝取抑制劑，代表藥物有文拉法辛 速釋劑：博樂欣 緩釋劑：怡諾思 起效時(shí)間較快，對(duì)難治性抑郁有較好的治療作用藥理特性：口服易吸收，主要代謝為去甲文拉法辛，蛋白結(jié)合率低僅為27%，不會(huì)引起與蛋白結(jié)合率高藥物之間置換作用。 普通型制劑T 短，4-5小時(shí)。 尿液排出，對(duì)肝藥酶P4502D6抑制作用小，藥物相互作用少。,49,SNRIs適應(yīng)癥：重性抑郁癥及難治性抑郁癥禁忌癥：無特殊禁忌癥，嚴(yán)重肝、腎疾病，高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。 禁與MAOIs和其他5HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5HT綜合征.推薦劑量：最小有效劑量75mg/日，治療劑量為75mg300mg/日，一般為150mg200mg/日，分23次服。緩釋膠囊（怡諾思）每粒75/150mg，有效劑量75mg300mg/日，服一次。不良反應(yīng)：與劑量有關(guān)，一般的副反應(yīng)：惡心、口干，出汗，乏力，焦慮、震顫。性功能障礙。 血壓升高。失眠,50,NaSSAsNE能和特異性5HT能抗抑郁藥米氮平（瑞美?。┦谴硭?，增強(qiáng)NE、5HT能的傳遞及特異阻滯5HT2、 5HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸 2自身受體及異質(zhì)受體，對(duì)H1受體也有親和力；對(duì)外周甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸 2 受體有中等程度的拮抗作用（與引起體位性低血壓有關(guān)）。有鎮(zhèn)靜作用，而抗膽堿能作用小。,51,NaSSAs藥理特性：口服吸收快，不受食物影響，達(dá)峰時(shí)間2h，T 平均為 2040h，蛋白結(jié)合率為85%，尿排出。適應(yīng)癥：各種抑郁癥，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮，激越及失眠禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低慎用；不宜與乙醇、安 定和其他抗抑郁藥聯(lián)用；禁與MAOIs和其他5HT激活藥聯(lián) 用。推薦劑量:開始30mg/d，必要時(shí)可增至45mg/d，日服一次，可晚上服 用。不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、食欲和體重增加。對(duì)性功能無影響，胃腸道反應(yīng) 輕。,52,TCAs,叔胺類：咪帕明，阿米替林，多塞平,TCAs,仲胺類：去甲咪帕明，地昔帕明，去甲替 林，馬普替林。,TCAs類口服吸收快，血藥濃度28h達(dá)峰值，約90%與血漿蛋白結(jié)合，通過羥基化和去甲基代謝，大部分經(jīng)尿排出， T 平均為3048h，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為514天。藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5HT含量升高而達(dá)治療目的。突觸后1、 H1 M1受體阻斷，導(dǎo)致低血壓、鎮(zhèn)靜和口干、便秘。,53,TCAs,適應(yīng)癥：,禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎??；癲癇；急性窄角性青光眼；12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；TCAs過敏者；禁與MAOIs聯(lián)用,不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)；心血管；抗膽堿能。,推薦劑量：治療指數(shù)低，劑量易受副作用所限制，50250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服用，減藥宜慢，突然停藥會(huì)出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度。,54,SARIs,曲唑酮和奈法唑酮：對(duì)5HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?HT2受體拮抗，從而興奮其他受體特別是5HT1A受體對(duì)5HT的反應(yīng)，被稱為5HT受體拮抗和再攝取抑制劑。,曲唑酮（美抒玉）為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對(duì)較強(qiáng)的H1、受體拮抗作用，故有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用， 2受體拮抗可能陰莖異常勃起有關(guān)； 1受體拮抗可引起體位性低血壓。藥理作用：口服吸收好，約1h達(dá)峰，蛋白結(jié)合8995%，T 59h，老人11.6h,4天內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài),主要經(jīng)尿排泄。適應(yīng)癥：各種輕、中度抑郁，伴有焦慮、失眠的更適用。禁忌癥：低血壓，室性心律失常。劑量和用法：起始劑量50100mg/d，每晚一次，每隔34日增加50mg。常用劑量150300mg/d不良反應(yīng)：常見為頭痛、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓，少數(shù)可引起異常的陰莖勃起。藥物相互作用：可加強(qiáng)中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，不宜與降壓藥聯(lián)用；和其他5HT能藥聯(lián)用可能引起5HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用。,55,SARIs,奈法唑酮：藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較輕，不引起體重增加，性功能障礙也較少見。藥理特性：口服吸收快，13hr達(dá)峰，達(dá)穩(wěn)態(tài)25天， T 18h，蛋白結(jié)合率99%。適應(yīng)癥：同曲唑酮，尤其適用于伴有睡眠障礙的抑郁患者。劑量：300500mg/d，分次服，緩慢加量不良反應(yīng)：常見有頭昏、乏力、惡心、便秘、嗜睡藥物相互作用：對(duì)CYP3A4有抑制作用，可輕度增高地高辛血藥濃度，地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用。,56,2拮抗和5HT1、 5HT2拮抗劑,米胺舍林（脫爾煩）四環(huán)類抗抑郁藥藥理特性：吸收快，達(dá)峰 時(shí)間3hr，達(dá)穩(wěn)時(shí)間6天。主要尿排泄。 T 平均32h，抗抑郁療效和TCAs相當(dāng)或稍遜，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，沒有抗膽堿能作用，沒有心血管毒性作用。適應(yīng)癥：各種抑郁障礙，特別適用于有焦慮、失眠的抑郁患者。禁忌癥：低血壓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者。劑量：3090mg/d，可晚間一次頓服，從小劑量開始不良反應(yīng)：抗膽堿能、心血管不良反應(yīng)小，對(duì)肝、腎功能影響小，主要不良反應(yīng)有頭暈，乏力、嗜睡，罕見粒細(xì)胞減少。,57,NDRIs,是一種中度NE和相對(duì)弱DA再攝取抑制劑，不作用于5TH。主要有安非他酮（布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)于精神興奮藥苯丙胺類似。藥理特性：口服吸收好，2h達(dá)峰，蛋白結(jié)合率85%，清除T 第一時(shí)相約1.5h適應(yīng)癥：各種抑郁障礙，有報(bào)道轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)小，適用于雙相抑郁患者。禁忌癥：癲癇、器質(zhì)性腦病，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。劑量：150400mg/d，分次服用，每次劑量不應(yīng)大于150mg。不良反應(yīng)：常見為失眠、頭痛、坐立不安、惡心和出汗。 少數(shù)可能出現(xiàn)幻覺、妄想；抽搐，與劑量相關(guān)。無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，不增加體重，不引起性功能改變，轉(zhuǎn)躁的可能性小。但可能引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作。,58,阿莫沙平,苯二氮類的衍生物，對(duì)NE攝取抑制作用強(qiáng)，5HT攝取抑制作用弱，代謝產(chǎn)物7-羥代謝物對(duì)D2受體有較強(qiáng)抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥物克噻平，四環(huán)結(jié)構(gòu)、性能和米帕明相似。藥理作用：口服吸收快，起效快，達(dá)峰時(shí)間1-2h，母藥T 為8h， 7-羥代謝物為6.5h.尿排出.抗膽堿能和鎮(zhèn)靜作用輕。適應(yīng)癥：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁。禁忌癥：心律失常，帕金森病禁用，老年人慎用 劑量：100400mg/d，起始量50mg，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服用。不良反應(yīng)：治療劑量范圍不良反應(yīng)輕，口干，體位性低血壓；老年患者可能出現(xiàn)心律失常。大劑量時(shí)對(duì)D2受體有較強(qiáng)抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運(yùn)動(dòng)障礙；少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳；偶見粒細(xì)胞減少，過量時(shí)可能致命。,59,MAOIs,不可逆的MAOIs：以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代 MAOIs，如苯乙肼，環(huán)苯丙胺。較少用?？赡嫘赃x擇性單胺氧化酶A的抑制劑：嗎氯貝胺（郎天） 藥理作用：口服易吸收，達(dá)峰12h， T 為12h，母藥T 為8hr 適應(yīng)癥：各類抑郁障礙，包括非典型抑郁，惡劣心境和老年抑郁 禁忌癥：不能與SSRIs同時(shí)應(yīng)用，兩藥的使用間隔時(shí)間至少2周 劑量：300600mg/d 不良反應(yīng)：頭痛，頭暈，惡心、口干、便秘和失眠，少數(shù)患者血壓降低。無抗膽堿能和心臟傳導(dǎo)抑制作用。,60,其他藥物,噻奈普?。ㄟ_(dá)體朗）結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨(dú)特的藥理作用，增加突觸前5HT的再攝取,增加囊泡中5HT的儲(chǔ)存,且改變其活性,突觸間隙5HT濃度減少,而對(duì)5HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。在大腦皮層水平增加海馬錐體細(xì)胞的活動(dòng)，并加速其功能抑制后的恢復(fù)；增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5HT。對(duì)皮層下的5HT神經(jīng)元無影響。 有抗抑郁作用，長期服用服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)，對(duì)老年抑郁癥有較好的療效；能改善抑郁癥狀伴發(fā)的焦慮癥狀，抗焦慮作用與米帕明相當(dāng)，肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度高。T為2.5h 不良反應(yīng)明顯比三環(huán)類抗抑郁藥輕。常見的有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、惡心、激惹/緊張。 推薦劑量：12.5mg，每日三次；腎功能損害者及老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量25mg/d。,61,黛安神（黛力新）含相當(dāng)于0.5mg氟哌噻噸的二鹽酸氟哌噻噸 10mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛氟哌噻噸：是一種抗精神病藥，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁美利曲辛：抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮性具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性適用于輕中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁推薦劑量：2片/日，早晨及中午各一片；嚴(yán)重病例早晨可增加到2片；老年患者早晨服1片不良反應(yīng)：少見，可能會(huì)有短暫的不安和失眠，不適用于過度興奮或活動(dòng)過多的患者；禁與MAOIs制劑合用；長期使用會(huì)產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)。,62,腺 苷 甲 硫 氨 酸（SAMe）,內(nèi)源性甲基供體，可增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響腦內(nèi)兒茶酚胺（DA、NE），吲哚胺（5HT、褪黑激素）及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。靜脈注射具有快速的抗抑郁作用。用法：400800mg/d肌注或靜脈滴注，1520天為一療程；口服23片/日（每片400mg），四周適應(yīng)癥：各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及其對(duì)其他抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。不良反應(yīng)：頭痛、口干。,63,路優(yōu)泰（SWE LI160）,草藥（貫葉連翹，圣約翰草）中提取的天然藥物，主要藥理成分Hyperforin和Hypericum。藥理機(jī)制復(fù)雜，對(duì)5HT，NE，DA再攝取均有明顯的抑制作用，并具有相似的效價(jià)。療效與嗎普替林、阿米替林相當(dāng)，耐受性優(yōu)于阿米替林。適用于輕、中度的抑郁癥，同時(shí)能改善失眠及焦慮，是天然藥物，安全性高，在歐洲及美國為OTC。劑量：300mg/次，3次/d。有嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用或減量；出現(xiàn)過敏反應(yīng)者禁用。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，頭暈，疲勞和鎮(zhèn)靜；相對(duì)嚴(yán)重的反應(yīng)是皮膚光過敏反應(yīng)。,64,常用的幾種抗抑郁劑（一）,65,常用的幾種抗抑郁劑（二）,66,常用的幾種抗抑郁劑（三）,67,幾種主要抗抑郁藥的比較和選擇（一）,68,幾種主要抗抑郁藥的比較和選擇（二）,69,抗抑郁藥選用所考慮的因素,既往用藥史：藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者的軀體狀況和耐受性藥物的可獲得性及藥物的價(jià)格和成本問題,70,抑郁癥（ICD-10）,抑郁癥藥物治療流程,單一藥物治療如SSRI、 SNRI、NaSSA等,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),部分緩解或無效,完全緩解,減量或換藥,加 量,鞏固治療4-6月,換另一種SSRI，如無效，換SNRI或NaSSA,繼續(xù)治療,換另一種SSRI，如無效，換SNRI或NaSSA,維持原劑量，維持時(shí)間視病情而定,完全緩解,無效,仍無效，重新審查診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激和服藥依從性的問題,心境穩(wěn)定劑Li、T3等,可用TCA,聯(lián)合用藥,繼續(xù)治療,ECT*,嚴(yán)重或自殺強(qiáng)烈者可首選,有效,無效,無效,無效,有效,有效,有維持治療指征,有效,71,不同類型抑郁癥的藥物治療建議（一）,伴有明顯激越的抑郁癥的治療抑郁癥患者可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征 選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑：如SSRIs中的氟伏沙明，帕羅西?。籒aSSAs的米氮平；SARIs的曲唑酮；TCAs的阿米替林，氯米帕明；SNRIs的文拉法辛也可選用治療早期：抗抑郁藥合并苯二氮卓類（老拉西泮14mg/d，氯硝西泮24mg/d）伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥的治療 TCAs氯米帕明；SSRIs中的氟伏沙明，帕羅西汀，舍曲林，氟西汀。但劑量較大氟伏沙明200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯米帕明150300mg/d,72,不同類型抑郁癥的藥物治療建議（二）,伴有精神病性癥狀的抑郁癥的治療 伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病癥狀，但達(dá)不到分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 是一種獨(dú)立的亞型，比非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向 血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高，血清多巴胺，羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高。 使用抗抑郁劑的同時(shí)，合并使用第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥。在癥狀消失后，可繼續(xù)治療12個(gè)月。若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，減藥速度不宜過快。,73,不同類型抑郁癥的藥物治療建議（三）,腦部疾病的癥狀之一左額葉，額顳側(cè)的卒中,軀體疾病的一種心因性反應(yīng),伴有軀體疾病的抑郁瘴礙,軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙,有效的控制軀體疾病積極治療抑郁：選用安全性高的SSRIs SNRIs藥物,劑量不宜過大。,74,不同類型抑郁癥的藥物治療建議（四）,標(biāo)準(zhǔn)：符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，血藥濃度檢測）、足夠療程無效或收效甚微（6周以上）。比例：10%-20%注意的問題：診斷是否正確；患者是否伴有精神病性癥狀；是否得到適當(dāng)?shù)闹委?；不良反?yīng)是