腰椎爆裂性骨折并不完全行截癱、 氣管切開、尺橈骨骨折病人術后護理查房 南昌市第三醫(yī)院 二病區(qū),腰椎爆裂性骨折的定義,由多個運動節(jié)段組成的脊柱，在遭受過度的運動或外力時即可引起損傷。致傷暴力包括過度的前屈、后伸、擠壓、分離、剪切和旋轉力等，凡超過生理極限即可引起損傷。,病情介紹,患者魏媛媛，女性，23歲，未婚，江西南昌人，因高出墜落傷致昏迷、血壓不升1小時，于2013-10-12送入急診科時，患者神志不清，呼之不應，測血壓不升，立即給予多巴胺升壓，補液擴容，急診即以“多發(fā)性休克” 8:20收入ICU住院搶救，T36.4，P130次/分，R30次/分，BP0/0mmhg。即行中心靜脈置管，積極輸液、加壓輸血、擴容、升壓治療，行經(jīng)口氣管插管及呼吸機輔助呼吸，經(jīng)積極搶救，患者于17：00病情用所穩(wěn)定，BP115/78mmhg.于2013-10-18出現(xiàn)呼吸困難，氣道阻塞及檢查發(fā)現(xiàn)右側血氣胸，行了氣管切開及胸腔閉式引流，于2013-10-24拔除胸腔閉式引流。,病情介紹,于2013-10-28 8:15患者病情平穩(wěn)，以“腰1椎體爆裂性骨折伴外傷性截癱、右尺骨近端粉碎性骨折”，轉入骨科，由ICU送手術室在全麻下行腰1椎體爆裂性骨折切開復位內固定減壓植骨融合術+右尺、橈骨近端粉碎性骨折切開復位內固定術，術程順利，術中出血約1600ml，術畢于16:35安返病房，術后患者神志清楚，切口外敷料干燥，腰部切口負壓引流通暢，右上肢石膏托外固定穩(wěn)妥，患肢末梢血運可，留置導尿管引出尿液深褐色，氣管切開處導管妥善固定，術后行心電監(jiān)護，氣管切開出供氧，記24小時出入量，測中心靜脈壓，使用醫(yī)用氣墊床?；颊哓搲阂饔?013-10-30拔除，氣管切開套管于2013-11-2已拔除。,既往史,有精神分裂癥病史5年，控制不佳。,?？魄闆r,腰骶部大面積淤青雙下肢無水腫。右肘部腫脹淤青、畸形、有骨檫感，脊柱呈后凸畸形，骨盆擠壓試驗陽性，雙側腹股溝以及雙下肢皮膚感覺運動消失，膝反射消失，病理征未引出，雙上肢肌力正常。,輔助檢查,頭顱+胸部+肝脾CT平掃：1、顱腦未見明顯外傷，2、兩肺小挫裂傷，右側胸膜腔積液，有側少量氣胸，右側第4肋骨骨折可能，3、L1椎體爆裂性骨折并椎管狹窄，4、雙側橫突斷裂，L3右側橫突斷裂。X線：1、L1椎體骨折，2、右側尺、橈骨近端粉碎性骨折，3、右恥骨梳及恥骨下肢骨折。,一、護理診斷 血容量不足：與創(chuàng)傷和術中出血有關護理措施：1、中心靜脈壓測量觀察血容量，及時補液，記錄24小時出入量。2、密切觀察病人生命體征，如呼吸、面色、意識、血壓的變化3、輸同型紅細胞懸液5u,血漿400ml。4、輸血后抽血查血液分析及凝血功能進行跟蹤。評價：患者血容量指標恢復正常,二、護理診斷 清理呼吸道低效：與嚴重:痰液粘稠有關護理措施：1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。病室溫度在2225，濕度在70%80%.2、遵醫(yī)囑予霧化吸入BID，氧氣濕化，面罩吸氧，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達到濕化空氣，稀釋痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身時給病人拍背，拍背時手作空心狀，自下而上，由外而內。教會病人正確咳嗽，先進行兩次深呼吸，再保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。4、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干凈。評價：清理呼吸道有效,三、護理診斷：焦慮、恐懼：與環(huán)境、知識缺乏、擔心預后有關 護理措施： 1、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴：允許病人說話、呻吟。及時緩解病人疼痛，以增強其安全感和舒適感。、鼓勵病人表達自己的感受，提供表達情感的機會，對病人的恐懼表示理解。消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。,3、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。4、設法減少清除促進因素：盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設備。搶救危重病人時用屏風遮擋，減少不良刺激。介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心5、護理工作中應從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂，關心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人手等。評價：患者恐懼、焦慮緩解,四、護理診斷： 有窒息的危險:痰多痰稠不能有效排痰，內套管堵塞、的可能有關。護理措施：1、鼓勵病人正確咳嗽，給病人翻身拍背，遵醫(yī)囑給予超聲霧化，以利痰液稀釋，便于排出。痰液多時，及時負壓吸引吸凈痰液。2、限制頭部、頸部過度的伸展，以免套管脫出。3、經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結是否牢固。檢查氣管外套管有無脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。4、檢查有無皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。評價：患者無窒息發(fā)生,五、護理診斷有感染的危險:與切開處的傷口有關護理措施：1、保持病室溫度在2225，濕度在70%-80%，桌面、地板要用專用抹布擦洗，并用500mg/L含氯消毒劑消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染隨時擦拭；2、保持切口干燥、清潔，每日換藥，消毒棉球不宜過濕，注意動作輕柔。并檢查患者切口，注意有無傷口感染，皮下血腫等。評價：患者無切口感染,六、護理診斷：有皮膚完整性受損的潛在危險：與病人活動受限，加之疼痛，不便更換體位有關護理措施1、使用醫(yī)用氣墊床，翻身并按摩骨突部，每2小時1次。2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。3、抹澡，每天2次，水溫保持50左右，避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。4、及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學刺激。,5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。6、指導并教會家屬正確使用便器和減壓用物：使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。便器放置時間不宜過長，30分鐘，以免局部受壓。不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。7、協(xié)助其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護理 。評價：患者受壓處皮膚完好,七、護理診斷潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染：與長時間臥床和留置導尿有關護理措施：預防呼吸系統(tǒng)疾?。?1、鼓勵病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活動的作擴胸運動，增加肺活量。 2、在協(xié)助病人翻身時，給予叩背，使積痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓勵病人盡量把痰咳出，行NS100ml+復方丙托溴銨2.5ml霧化吸入BID。3、保持無煙病房，病房應經(jīng)常開窗通氣，保持空氣新鮮，注意保暖，預防感冒。,預防泌尿系統(tǒng)疾?。?、要鼓勵患者多飲水，定時改變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會陰部清潔。 2、每日會陰護理2次，每周更換集尿袋并保持引流通暢。3、給予NS500ml+慶大霉素8萬u膀胱沖洗qd評價：患者無肺部感染及泌尿系感染,八、護理診斷有排泄形態(tài)的改變：神經(jīng)功能受損有關護理措施：1、術后鼓勵患者多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化的食物，每日多飲水約2000ml。2、給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵患者床上排便，并用屏風遮擋，開窗通風換氣，協(xié)助醫(yī)生積極為患者消除引起便秘的直接因素。3、督促患者養(yǎng)成定時排便的習慣。4、指導并教會患者家屬進行順時針腹部按摩，每日34次，以促進腸蠕動5、必要時給予緩瀉劑或灌腸，如開塞露、甘油灌腸劑。評價：患者排便,九、護理診斷潛在并發(fā)癥：有石膏綜合征、肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮的危險：與石膏固定肢體活動受限，缺乏功能鍛煉知識有關護理措施1、向病人及家屬講解石膏固定肢體功能鍛煉的意義和方法。2、指導病人作石膏固定肢體肌肉舒縮活動，肢體鄰近關節(jié)的活動。3、加強肢體的主動活動，以促進全身血液循環(huán)，防止廢用性萎縮.4、觀察患者末梢血運及動脈搏動，抬高患肢。評價：患者肢體末梢血運可,十、護理診斷：有高危墜床及管道脫落的危險：與患者有精神分裂癥病史有關護理措施：預感墜床的措施：1、床尾懸掛防墜床的醒目標識。2、護理病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險性，每班評估患者的認知、覺及活動能力，必要時使用約束帶約束。協(xié)助生活護理及移動協(xié)助助、讓家屬陪護患者并交代有關注意事項3、協(xié)助生活護理及移動協(xié)助，向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助；確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器。4、病床高度要適中，床兩邊要加床欄，5、讓家屬陪護患者并交代有關注意事項。,預防導管脫落的措施：1、牢固固定各種導管，使導管各部銜接緊密；建立管道交接單，班班交接。2、病人出現(xiàn)躁動，必要時使用約束帶。3、定時巡視，觀察導管銜接部位有無松動，固定膠布有無起卷，如有及時更換膠布重新固定。4、翻身或搬動病人前先妥善固定好各導管，以防牽拉時使導管脫出。5、進行導管護理，更換引流裝置時，動作應輕穩(wěn)，以防用力過猛將導管脫出。6、對情緒不穩(wěn)定，躁動的病人在取得病人及家屬同意后給予適當約束。評價：患者無管道脫落及墜床發(fā)生,十一、護理診斷：自理缺陷、軀體活動障礙：與脊髓損傷引起截癱有關 護理措施：保持患者舒適的體位，關心體貼病人，保持肢體的功能位置，并行肢體按摩。做好患者的生活護理，協(xié)助進餐，每天行口腔護理2次，抹澡2次，大小便后及時清潔肛周及會陰。備好床旁呼叫器及常用生活物品，放于患者易拿取的地方。評價：患者生活及軀體活動需協(xié)助,十二、