兒童肺炎支原體肺炎專家共識(shí)解讀,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 歐維琳,肺炎支原體肺炎專家共識(shí),兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)，2015成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)，2010Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia.Pediatr Int. 2011 Apr;53(2):264-76.,p1302,兒童肺炎支原體肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)肺炎支原體肺炎 (Mycoplasma pneumoniae,MP)MP 占CAP的1040%。支原體：是介于細(xì)菌與病毒之間的微生物。已發(fā)現(xiàn)約60種，14種可致病.致呼吸道感染：肺炎支原體最常見，沙眼衣原體次之。,光學(xué)顯微鏡：無(wú)法觀察電鏡下：呈多形性（球形/絲狀/鏈球狀/螺旋卷曲狀等）。* 特點(diǎn)：無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。* 培養(yǎng)：長(zhǎng)出油煎蛋似的菌落；,病原體：肺炎支原體,發(fā)病機(jī)制,粘附： 侵入后滑行運(yùn)動(dòng)纖毛之間粘附到細(xì)胞器上的P1粘附素上皮抵抗纖毛清除及吞噬細(xì)胞的吞噬。免疫損傷：固有免疫+適應(yīng)性免疫多系統(tǒng)損傷。產(chǎn)生毒素：合成過(guò)氧化氫上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)分泌“社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征毒素”（CARDS）上皮損傷。,社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素,MP體外培養(yǎng)時(shí)CARDS量增高M(jìn)P與細(xì)胞共培養(yǎng)時(shí)CARDS比單獨(dú)培養(yǎng)更高M(jìn)P經(jīng)鼻感染小鼠支氣管周圍肺泡發(fā)現(xiàn)MP 及CARDS。CARDS處理小鼠肺組織強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、上皮損傷等。研究前景：病情評(píng)估？阻斷損傷？疫苗研究等,肺炎支原體社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素研究進(jìn)展，中華兒科雜志，2013，51（7）：556,流行病學(xué),傳播：廣泛存在，親屬及社區(qū)流行，飛沫+接觸；潛伏期：13周傳染期：潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周。流行周期：37年，地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可達(dá)一年。流行季節(jié)：無(wú)季節(jié)性，北方秋冬多，南方夏秋見。好發(fā)年齡：學(xué)齡期兒童，近年來(lái)5歲以下者增多。攜帶者：RT-PCR檢測(cè)無(wú)癥狀兒童，攜帶率21.2%。,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,上呼吸道感染及無(wú)癥狀兒童肺炎支原體攜帶狀況的觀察研究,年齡： 3月16 歲, 時(shí)間：2008.7.12011.1130 分組：無(wú)癥狀組，405人，來(lái)自外科疾病無(wú)呼吸道癥狀及呼吸系統(tǒng)疾病，在醫(yī)院停留時(shí)間短。 呼吸道癥狀組：321人，由急診科或全科醫(yī)生診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期的呼吸道感染；近2天內(nèi)用過(guò)抗生素（7天內(nèi)沒(méi)有用過(guò)阿奇霉素）；嚴(yán)重的伴發(fā)疾病。研究方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查、術(shù)前收集呼吸、血標(biāo)本，34周后電話問(wèn)卷了解入組后的呼吸道感染情況；再次采集標(biāo)本；MP PCR陽(yáng)性者，每月查呼吸道標(biāo)本MP至轉(zhuǎn)陰。,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,real-time PCR： 有癥狀組：(21.2%, 95% CI 17.2% 25.2%, n=85) 無(wú)癥狀組：(16.2%, 95% CI 12.2%20.2%, n=51) ， MP陽(yáng)性率無(wú)顯著區(qū)別， (p=0.11) 。 上呼吸道感染組(15.9%, 95% CI 11.9%19.9%, n=41) 下呼吸道感染組(15.6%, 95% CI 11.6%19.6%, n=10) real-time PCR MP檢查也無(wú)顯著性差異， (p=0.85) 咽部及鼻咽部標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性： 無(wú)癥狀組：4 ，(1.0%, 95% CI 0.03%1.97%) 有癥狀組：5 ，(1.6%, 95% CI 0.23%2.97%) (p=0.52).,上呼吸道感染及無(wú)癥狀兒童肺炎支原體攜帶狀況的觀察研究,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,結(jié)論：現(xiàn)有的MP診斷試驗(yàn)不能區(qū)分?jǐn)y帶者和感染者,Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e1001444,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：可急可緩，可伴頭痛、胸痛、胸悶等；多無(wú)氣促及呼吸困難，。（1）發(fā)熱：中/高度/低熱/無(wú)熱。可伴畏寒。（2）咳嗽：陣發(fā)性干咳漸劇，個(gè)別可出現(xiàn)百日咳樣痙咳少數(shù)有粘痰，偶痰中帶血絲。（3）嬰幼兒相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。（4）體征：年長(zhǎng)兒濕啰音出現(xiàn)較晚，可有肺實(shí)變征。（5）合并癥：重癥可合并胸腔積液和肺不張、縱膈積氣、氣胸、壞死性肺炎等。,1.Pneumonediastinum and pneumothorax as presenting signs in sever Mycoplasma pneumoniae.Pediatr Radiol. 2007,37(12):12862.肺炎支原體感染所致兒童壞死性肺炎30例胸部CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸. 中華兒科雜志，2013,51（3）211,臨床表現(xiàn),危重表現(xiàn)：少數(shù)迅速出現(xiàn)呼吸窘迫，需要呼吸支持或者體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。其他系統(tǒng)表現(xiàn)：25%，耐藥者更易。（1）皮膚：形式多樣，程度不一。斑丘疹多見，重 者表現(xiàn)為司-瓊綜合征（Stevens-Johnson syndrome）（2）粘膜：口腔、結(jié)膜、泌尿道，水泡、糜爛、潰瘍。,Stevens-Johnson syndrome in a boy with macrolide-resistant mycoplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics, 2011.127(6):E1605,臨床表現(xiàn),（3）心血管系統(tǒng)：心肌損害，心內(nèi)膜炎，心包炎，血管炎。胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等。（4）血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血性貧血常見。血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（5）栓塞：肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrone ），腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、梗阻性腦積水等。,Xu YC, et al . Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou J. World J Pediatr, 2011,7(3):240,臨床表現(xiàn),（7）消化系統(tǒng)：肝大、肝功能障礙、胰腺炎。（8）腎臟：腎小球腎炎、IgA腎病、（9）其他：中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解等。,Hanzawa F, et al. A 3-year-old boy with Guillain-barre syndrome and encephalitis associated with Mycolasma pneumoniae infection J.J Infect Chemother, 2014,20(2):134,司-瓊綜合征 Stevens-Johnson syndrom口腔粘膜皮膚眼綜合征；滲出性多形紅斑綜合征；糜爛性紅斑；大皰性多形紅斑；中毒性表皮壞死溶解癥。,*累及皮膚和黏膜的急性水皰病變；*發(fā)生在某些感染、用藥后出現(xiàn)多形性紅斑、水皰性病變、毒性表皮壞死溶解，這是一種急性致命性的病變。* 眼部表現(xiàn)較重，可累及角膜、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和眼瞼。,難治性肺炎支原體肺炎：共識(shí) (Refractory Mycoplasma pneumoniae, RMPP,定義：不明確。一般認(rèn)為，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，臨床征象加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)加重者，考慮為RMPP。表現(xiàn)：年長(zhǎng)兒多見，劇烈咳嗽，呼吸困難等。胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，病灶范圍擴(kuò)大，密度增高，胸腔積液，甚至壞死性肺炎和肺膿腫。易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。,Wang M, et al. Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children J, Int J Infect Dis, 2014,29 ;18-23,RMPP 的發(fā)病機(jī)制,MPP 的機(jī)制：MP 直接侵犯肺部和支氣管組織；MP 激發(fā)機(jī)體的過(guò)度炎癥反應(yīng)。RMPP發(fā)生的機(jī)制： MP 型別與載量； MP 耐藥； 黏液高分泌；、 高凝狀態(tài)； 混合感染； 社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（community acquired respiratory distress syndrometoxin，CARDS Tx）產(chǎn)生等。,難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制，臨床兒科雜志 第 31 卷第 12 期 2013：1186,難治性肺炎支原體肺炎：非共識(shí),類型一：少數(shù)患兒發(fā)展迅速，表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡，治療頗為困難。類型二： （1）無(wú)持續(xù)發(fā)熱和肺部大片陰影，但咳嗽遷延不愈； （2）常被診斷為慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、閉塞性細(xì)支氣管炎、機(jī)化性肺炎等。（3）抗菌藥物治療無(wú)效 也有人將此2類型列為難治性MP肺炎,陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎.中華兒科雜志，2013,51（10）：724,重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為MPP，符合下列前3條中的任意2條和/或后2條中任意1條：明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速，伴或不伴有動(dòng)脈血壓下降（收縮壓75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等； 1歲： R50次/min,HR 150次/min; 1-5歲： R40次/min,HR 140次/min; 5 歲： R30次/min,HR 120次/min ） 用大環(huán)內(nèi)酯類1周以上無(wú)效（持續(xù)腋溫 38.5或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)10天以上；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）,X線影像學(xué)表現(xiàn),難以與其他病原菌肺炎相鑒別。有以下類型： 1、類似小葉性肺炎：點(diǎn)狀、小斑片狀浸潤(rùn)影； 2、類似病毒性肺炎：間質(zhì)性改變； 3、類似細(xì)菌性肺炎：節(jié)段性/大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影； 4、肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒:多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在性斑片狀陰影；年長(zhǎng)兒:以肺實(shí)質(zhì)性病變及胸腔積液多見。,程志宏.小兒支原體肺炎胸部X線分析.國(guó)際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2010,34（1）：63尚云曉.兒童肺炎支原體感染的相關(guān)臨床問(wèn)題.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2010,17（5）：385-389,（1） 肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液4例； （2） 合并閉塞性支氣管炎6例； （3） 合并全身炎癥反應(yīng)綜合征； （4） 對(duì)阿奇霉素治療反應(yīng)不佳4例。,影像學(xué)表現(xiàn),胸部CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分表現(xiàn)為壞死性肺炎。吸收慢：肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢； 合并感染時(shí)吸收也慢。一般4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失一年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。,李素榮等. 肺炎支原體感染所致兒童壞死性肺炎30例胸部CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸.中華兒科雜志，2013,51（3）：211尚云曉.兒童肺炎支原體感染的相關(guān)臨床問(wèn)題.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2010,17（5）：385-389尚云曉等.兒童壞死性肺炎.臨床兒科雜志，2013,31（8）：701,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),A:右肺上葉實(shí)變; B:右肺中葉不張,兒童支原體肺炎64 層CT 薄層重建及HRCT 表現(xiàn)特點(diǎn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2010 ，26 （ 8 ）：1474,1.右肺大片實(shí)變，左側(cè)少量胸腔積液。2A，右肺中葉實(shí)變，軸位廣泛小葉中心結(jié)節(jié)影及樹芽征；2B,小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征；3.左肺上葉廣泛分布的單獨(dú)存在的樹芽征及小葉中心結(jié)節(jié)。,圖A病程8天時(shí)右上肺大片狀實(shí)變影；圖B、C病程4個(gè)月，偶咳， 肺功能正常，胸部高分辨CT可見右上葉肺血管細(xì)少，透光度增高， 提示右上葉透明肺， 右下葉仍有片狀影并伴有支氣管擴(kuò)張（箭頭處）,男孩 8歲，主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩周 半月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日發(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40度胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門紋理增生明顯”?！鞍⑵婷顾?頭孢呋辛”，抗感染治療5天后再次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹查體：HR118hpm，RR32bpm， T39.6 ，Spo2 96% 軀干、四肢均可見散開小紅疹，壓之退色雙肺呼吸發(fā)作音 粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音MP抗體1:160 支氣管肺泡灌洗液 支原體DNA PCR 3.3X107/copies診斷：重癥支原體肺炎 閉塞性支氣管炎 全身炎癥反應(yīng)綜合癥,胸部CT：右中葉感染伴不張,半年后,黑箭頭所示為由磨玻璃影逐漸過(guò)度為大片實(shí)變影像,白箭頭為結(jié)節(jié)影,燕尾箭頭為在磨玻璃影像中散在斑片狀實(shí)變影,弧形箭頭為磨玻璃影像,15 歲男性支原體肺炎患者的C T 表現(xiàn)。可見病變區(qū)明顯由磨玻璃影逐漸過(guò)度為大片實(shí)變影像改變,縱隔窗影像表現(xiàn)。黑箭頭所示為少量胸腔積液影像, 白箭頭為增大的縱隔淋巴結(jié),實(shí)驗(yàn)室診斷：病原學(xué)檢查,包括：培養(yǎng) 血清學(xué)（特異性：Ag、Ab；非特異性）、 核酸診斷技術(shù)（PCR ）分離培養(yǎng)： （1）咽喉、鼻咽、胸水或體液中分離培養(yǎng)出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)。 （2）需1014天或更長(zhǎng)，早期診斷意義不大，用于回顧性診斷和研究。 （3）快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高，價(jià)值有限。,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí). 中華實(shí)用兒科臨床雜志.2015，30（17）：1304,病原學(xué)檢查：血清學(xué),特異性診斷：檢測(cè)抗原和抗體 1.明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）：檢測(cè)IgM和 IgG混合抗體。 單次抗體滴度1:160，診斷近期感染參考價(jià)值。 恢復(fù)期和急性期雙份抗體滴度：4倍/4倍以上增高/減低時(shí)，確診價(jià)值 2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：可分別檢測(cè)IgM和IgG， 單次MP-IgM陽(yáng)性：對(duì)診斷MP的近期感染有價(jià)值。 恢復(fù)期和急性期IgM或IgG抗體滴度呈4倍或者4倍以上增高或減低時(shí)，可以確診為MP感染。 非特異性診斷：冷凝集試驗(yàn)（CA），參考價(jià)值。 MP感染時(shí)陽(yáng)性率僅為50%左右； 腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生。,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南. 中華兒科雜志.2013，51（10）：745成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33（9）：643,MP-IgM：(1) 病程：感染后早期抗體，一般感染后45天出現(xiàn)，檢測(cè)太早可假陰性。持續(xù) 13個(gè)月甚至更長(zhǎng)；(2)年齡： 嬰幼兒免疫功能不完善，產(chǎn)生抗體能力低，可出現(xiàn)假陰性或者低滴度的抗體，評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需考慮患兒的病程及年齡。(3) 廠家及方法：試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測(cè)方法不同，判斷的陽(yáng)性結(jié)果值有所差異。,病原學(xué)檢查：血清學(xué),病原學(xué)診斷：核酸診斷技術(shù),方法：RT-PCR、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增（LAMP）技術(shù)、RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)（SAT）技術(shù)等。優(yōu)點(diǎn)：（1）特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。（2）核酸擴(kuò)增技術(shù)不受年齡、抗體產(chǎn)生能力、病程早晚及用藥因素干擾，感染早期檢測(cè)率最高。注意：與感染后攜帶狀態(tài)鑒別。 有研究顯示，MP感染后1個(gè)月，其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%， MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別達(dá)7個(gè)月之久。聯(lián)合檢測(cè)：血清學(xué)和核酸檢測(cè)聯(lián)合，提高檢出率。,一些未得到學(xué)界認(rèn)可的檢測(cè)方法,快速液體培養(yǎng)法超高倍多媒體萬(wàn)倍光電顯微鏡多功能顯微鏡相差視野,1. MP 快速液體培養(yǎng)法在兒童支原體肺炎診斷中的應(yīng)用，大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002,24（4）：2832.快速培養(yǎng)結(jié)合顯微鏡排除法檢測(cè)肺炎支原體的研究，臨床兒科雜志，2010,28（8）：758,支原體的電鏡下觀,* 患者痰標(biāo)本負(fù)染色。 24000肺炎支原體的球體一端或兩端出芽, 或僅見球體,有的僅見絲狀結(jié)構(gòu)。一端細(xì)胞膜向外延伸形成粘附細(xì)胞器，粘附于上皮。,電鏡下腺病毒,光學(xué)顯微鏡下肺炎鏈球菌,電鏡下肺炎支原體,光學(xué)顯微鏡：無(wú)法觀察電鏡下：呈多形性（球形/絲狀/鏈球狀/螺旋卷曲狀等）。* 特點(diǎn)：無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。* 培養(yǎng)：長(zhǎng)出油煎蛋似的菌落；,一些未得到學(xué)界認(rèn)可的檢測(cè)方法,一些未得到學(xué)界認(rèn)可的檢測(cè)方法,其他檢查,血氧飽和度監(jiān)測(cè)：經(jīng)皮測(cè)、動(dòng)脈血?dú)狻?外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞多正常，重癥可增多或降低。部分病人血小板可以增多。CRP ：RMPP或重癥MPP的CRP多明顯增高。LDH：多明顯增高，可作為全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)。Coombs試驗(yàn)：少數(shù)患兒陽(yáng)性；D二聚體檢測(cè)：幫助判斷高凝狀態(tài)存在；降鈣素原（PCT）：不能區(qū)分MP和非MP病原。,診斷和鑒別診斷：,診斷：肺炎表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查，即可診斷。鑒別診斷：與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等。注意：混合細(xì)菌和病毒性感染。,治療,抗MP治療：傳統(tǒng)觀念與新觀念控制混合感染：糖皮質(zhì)激素：靜脈用丙種球蛋白：高凝狀態(tài)：軟式支氣管鏡：合并癥治療：,抗MP治療：,傳統(tǒng)觀念：自限性，用或不用？藥物分類： 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類：首選,機(jī)理：與MP核糖體的特殊靶位的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，感染mRNA移位，選擇性抑制MP蛋白質(zhì)合成。種類： 第一代：紅霉素 第二代：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素； 第三代酮內(nèi)酯類：泰利霉素（telithromycin）,塞紅霉素（cethromycin)用于MP治療的主要是1、2代，三代尚未用于兒童。,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂），中華兒科雜志，2013,51（10）：745,大環(huán)內(nèi)酯類：,阿奇霉素：生物利用度高，細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性、耐受性較高，首選。 用法：10mg/kg.d, qd， 輕癥3天為一個(gè)療程 重癥可連用57天； 4天后可重復(fù)第二療程，2-3周或更長(zhǎng)。 對(duì)嬰兒，阿奇霉素尤其是靜脈制劑使用要慎重。,阿奇霉素的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，確保感染組織中高濃度,阿奇霉素在吞噬細(xì)胞中濃集,在感染部位釋放出,吞噬細(xì)胞攜帶阿奇霉素并向感染部位運(yùn)送.,1.代謝不需要細(xì)胞色素P450的參與，對(duì)肝臟更安全；2.有較長(zhǎng)的半衰期（3548小時(shí)），在用藥后72h血漿濃度仍高于對(duì)肺炎支原體的最小抑菌濃度3.具有抗生素的后效應(yīng)，只需每天1次給藥。,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素：1015mg/kg.次，q12h，療程1014天。個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)：臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、以及炎性指標(biāo)。不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或者M(jìn)P-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。有學(xué)者提出， 采用相對(duì)血藥濃度較高的紅霉素與阿奇霉素的序貫療法， 即先靜脈滴注紅霉素10 d 左右， 然后再口服阿奇霉素3 d， 停4 d， 如此往復(fù)3 次。美歐卡美素、利福平、乙酰螺旋霉素也可用于肺炎支原體肺炎的治療。,諸福棠實(shí)用兒科學(xué)，第三版， 人民衛(wèi)生出版社，P 1205,非大環(huán)內(nèi)酯類：,四環(huán)素類 包括：多西環(huán)素、米諾環(huán)素/美滿霉素、替加環(huán)素、 作用：對(duì)MP強(qiáng)大的抑菌活性。 機(jī)理：作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)。 副作用：可能使牙齒發(fā)黃或者牙釉質(zhì)發(fā)育不良等，應(yīng)用于8歲以上患兒。,非大環(huán)內(nèi)酯類：喹諾酮類,機(jī)理：與MP的DNA 解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對(duì)MP有抑制作用。品種：呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）抗MP活性及組織穿透性、吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度均良好。環(huán)丙沙星抗MP活性好，但組織穿透性差；諾氟沙星、伊諾沙星抗MP活性差。副作用:可能對(duì)骨骼產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。目前在國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素類耐藥的肺炎支原體菌株報(bào)道。,成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33（9）：643,混合感染的治療,MP對(duì)呼吸道粘膜完整性的破壞，為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。有合并其他病原微生物感染的證據(jù)，參照CAP指南選擇抗菌藥物。陳志敏等對(duì)201例MP肺炎進(jìn)行研究，51.2%存在混合感染，肺炎衣原體25.9%，病毒14.4%，合并細(xì)菌僅占10.9%。合并細(xì)菌感染中以肺炎球菌最常見。對(duì)RMPP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。誤區(qū)：兩次阿奇霉素間歇期加用紅霉素或頭孢類。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，積極尋找病原學(xué)證據(jù)。,1、兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)，中華實(shí)用臨床兒科雜志，2015，30（17）2.合理治療難治性肺炎支原體肺炎，中華兒科雜志，2013,51（10）：724,中華兒科雜志，2012,50（3）：211,糖皮質(zhì)激素使用,無(wú)需常規(guī)使用指征：急性起病、發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可以考慮使用全身激素（肺部病變遷延， 出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時(shí)）常規(guī)劑量： 甲潑尼龍：12mg/kg.d，療程35天。 氫化可的松/琥珀酸氫化可的松：510 mgkg.次，靜滴 地塞米松：0.1 0.25 mgkg次，靜滴； 潑尼松： 1 2 mg kgd，分次口服，療程3 5 d 以此阻斷相關(guān)的免疫學(xué)發(fā)病機(jī),常規(guī)劑量甲潑尼龍治療無(wú)效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討，中華兒科雜志，2014,52（3）：172,糖皮質(zhì)激素使用,沖擊療法： （1）指征：持續(xù)高熱大于7天，CRP110mg/L， WBC中性分類0.78，LDH478IU/L，血清鐵328g/L，肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量激素效果不佳。 （2）劑量：410mg/kg.d, 甚至15-30 mg/kg.d, 23天。 （3）肺部實(shí)變影范圍越大，密度越高，CRP越高，激素用量越大，CRP在 200mg/L以上者，可以考慮至少10mg/（kg d）以上激 素治療。對(duì)MPP急性期患兒，如果有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，可以應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程13周。,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2014年修訂版）.臨床兒科雜志，2014,32（6）：504,治療：丙種球蛋白,不常規(guī)使用。指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可以考慮應(yīng)用。用量：1g/kg.d，12天。也有主張： （1）有特殊基礎(chǔ)疾?。好黠@免疫功能缺陷、