泌尿系統(tǒng)結(jié)石,十一病區(qū)新護(hù)士培訓(xùn),泌尿系統(tǒng)結(jié)石 urinary system，lithiasis in 發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石。又稱尿石癥。包括腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石概述,尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約451。 尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成。上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機制、病因、結(jié)石成份和流行病學(xué)有顯著差異。上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié)石較上尿路多見。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石概述,成核作用、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的三種最基本學(xué)說。根據(jù)上尿路結(jié)石形成機制的不同，有人將其分為與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石概述,泌尿系結(jié)石的大小差別很大，大者可如雞蛋黃，直徑達(dá)5 6cm，小者可如細(xì)沙。結(jié)石在原發(fā)部位靜止時，患者常沒有任何不適感，或僅覺輕度腰腹部脹墜感，往往引不起人們的重視。所以經(jīng)常有患者腎盂內(nèi)結(jié)石已長至直徑1cm以上了，還沒發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行健康查體或檢查其他疾病時才發(fā)現(xiàn)患了泌尿系結(jié)石。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石概述,結(jié)石活動或下移時可引起病人腰腹部絞痛，程度重，難以忍受，往往需注射杜冷丁等強力止痛藥才能奏效。常伴惡心嘔吐、小便發(fā)紅等癥狀。結(jié)石活動期作B超，往往有單側(cè)或雙側(cè)腎積水，這是由于結(jié)石下移在輸尿管某處嵌頓所致，這時應(yīng)抓住結(jié)石下移的有利時機，采取針灸或中藥辨證治療，促使結(jié)石盡早排出體外，徹底消除腎積水，否則結(jié)石長期嵌頓，尿液排泄不能暢通，日久可致不可逆性腎功能損害，后果嚴(yán)重。,病理生理,腎盞結(jié)石可在原位而不增大。亦可增大并向腎盂發(fā)展。當(dāng)腎盞頸部梗阻時，導(dǎo)致腎盞積液或積膿，進(jìn)一步引起腎實質(zhì)感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。腎盞結(jié)石亦可進(jìn)入腎盂或輸尿管。結(jié)石可自然排出，或停留在尿路某一部位。當(dāng)結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及時解除梗阻后，可無腎臟損害。慢性不完全性梗阻導(dǎo)致腎積水，使腎實質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。,病理生理,較大的腎盂結(jié)石對腎實質(zhì)和腎功能的損害輕微。結(jié)石可損傷尿路粘膜導(dǎo)致出血、感染。在有梗阻時更易發(fā)生感染。感染與梗阻又可促使結(jié)石迅速長大或再形成結(jié)石。結(jié)石在腎盂或膀胱內(nèi)偶可引起惡變。結(jié)石在腎內(nèi)逐漸長大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石?？衫^發(fā)感染，亦可無任何癥狀。,病理生理,結(jié)石進(jìn)入輸尿管時，常停留或嵌頓于生理狹窄處，即腎盂輸尿管聯(lián)接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱聯(lián)接處。由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗變細(xì)，結(jié)石位于輸尿管下1/3處最為多見。,結(jié)石成分及性質(zhì),草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色。 磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，在X光片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。 尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示。 胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。,形成結(jié)石的主要因素,（一）流行病學(xué)因素 包括年齡、性別、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、飲食成份和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結(jié)石好發(fā)于20 50歲。男性多于女性。男性發(fā)病年齡高峰為35歲。女性有兩個高峰，30 歲及55歲。在二次世界大戰(zhàn)時，上尿路結(jié)石發(fā)病率降低，而其間隙期間以及近四十年來發(fā)病率大大上升，提示與經(jīng)濟收入和飲食結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。,形成結(jié)石的主要因素,實驗證明，飲食中動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使上尿路結(jié)石形成。大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。相對高溫環(huán)境及活動減少等亦為影響因素，但職業(yè)、氣候等不是單一決定因素。,形成結(jié)石的主要因素,（二）尿液因素 1. 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，甲狀旁腺機能亢進(jìn)（再吸收性高尿鈣癥），特發(fā)性高尿鈣癥（吸收性高尿鈣癥-腸道吸收鈣增多或腎性高尿鈣癥-腎小管再吸收鈣減少），其他代謝異常及腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風(fēng)，尿持續(xù)酸性，慢性腹瀉及噻嗪類利尿劑均使尿酸排出增加，內(nèi)源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。,形成結(jié)石的主要因素,2. 尿酸性減低，pH增高。 3. 尿量減少，使鹽類和有機物質(zhì)的濃度增高。 4. 尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。,形成結(jié)石的主要因素,（三）解剖結(jié)構(gòu)異常 如尿路梗阻，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。 （四）尿路感染 大多數(shù)草酸鈣結(jié)石原因不明。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)。尿酸結(jié)石與痛風(fēng)等有關(guān)。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。,臨床診斷,(一）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩 擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道 指檢觸及。,臨床診斷,（二）化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合 并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因。,臨床診斷,三）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂 輸尿管造影 ，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其 它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影， 結(jié)石則顯示更為清晰。,臨床診斷,四）其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團(tuán)，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型形。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,腎及輸尿管結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石大小、部位、數(shù)目、形狀、一側(cè)或兩側(cè)，有無尿流梗阻、伴發(fā)感染、腎功能受損程度、全身情況以及治療條件等進(jìn)行具體分析，全面考慮。但當(dāng)絞痛發(fā)作時，首先應(yīng)該使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,結(jié)石引起尿流梗阻已影響腎功能、或經(jīng)非手術(shù)療法無效，無體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。原則上對雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,（一）腎絞痛的處理。 1解痙止痛： 2指壓止痛： 3皮膚過敏區(qū)局部封閉： 4針刺療法：,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,(二)非手術(shù)療法 非手術(shù)療法一般適合于結(jié)石直徑小于1厘米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦可暫行非手術(shù)處理。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,1. 大量飲水：增加尿量沖洗尿路、促進(jìn)結(jié)石向下移動，稀釋尿液減少晶體沉淀。 2. 中草藥治療： 3. 針刺方法：增加腎盂、輸尿管的蠕動，有利于結(jié)石的排出。 4. 經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出。 5其它：對尿培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，選用敏感藥物（奧復(fù)星，滅滴靈）積極抗感染，對體內(nèi)存在代謝紊亂者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病以及調(diào)理尿的酸堿度等等。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,（三）體外沖擊波碎石。 （四）手術(shù)療法。 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能情況，有感染者先用抗菌素控制感染。輸尿管結(jié)石患者在進(jìn)手術(shù)室前或在手術(shù)臺上術(shù)前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,根據(jù)結(jié)石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術(shù)方式： 1腎盂或腎竇切開取石術(shù)：切開腎盂、取出結(jié)石，鹿角狀結(jié)石或腎盞結(jié)石，有時須作腎竇內(nèi)腎盂腎盞切開取石。 2腎實質(zhì)切開取石術(shù)：腎結(jié)石較大，不能經(jīng)腎竇切開取石者，需切開腎實質(zhì)取石。 3腎部分切除術(shù)：適用于腎一極多發(fā)性結(jié)石（多在腎下極），或位于擴張而引流不暢的腎盞內(nèi)，可將腎一極或腎盞連同結(jié)石一并切除。,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療,4腎切除術(shù)：一側(cè)腎結(jié)石并有嚴(yán)重腎積水或腎積膿，已使腎功能嚴(yán)重受損或喪失功能，而對側(cè)腎功能良好者，可行切除患腎。 5輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管結(jié)石直徑大于1厘米或結(jié)石嵌頓引起尿流梗阻或感染，經(jīng)非手術(shù)療法無效者可行輸尿管切開取石術(shù)。 6套石術(shù)：輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米，可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹?術(shù)前護(hù)理措施,1按泌尿外科一般護(hù)理常規(guī)。 2病情觀察：密切觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀有無變化及與生命體質(zhì)征的關(guān)系。如繼發(fā)腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。 3活動與休息：發(fā)作期臥床休息，在病情允許的情況下加強運動，選擇跳躍性運動可促進(jìn)結(jié)石排出。,術(shù)前護(hù)理措施,4飲食與營養(yǎng)：多飲水，1000-4000ml/日。保持每日尿量大于2000 ml。根據(jù)結(jié)石成分、生活習(xí)慣及條件適當(dāng)調(diào)整飲食，起到延緩結(jié)石增長速度和術(shù)后減少復(fù)發(fā)的作用。 5用藥護(hù)理：按醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察用藥后的效果和反應(yīng)。 6疼痛護(hù)理：疼痛發(fā)作時，按醫(yī)囑及時應(yīng)用解痙止痛藥。安慰患者，解釋疼痛的相關(guān)情況。 7做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。,術(shù)前護(hù)理措施,8協(xié)助做好各項檢查，如X線平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、輸尿管鏡、膀胱鏡等。做好相關(guān)檢查前的準(zhǔn)備和教育工作。 9做好術(shù)前準(zhǔn)備和教育，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽鍛煉，指導(dǎo)床上大小便等，按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。 10做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。 11做好安全防護(hù)，煩躁不安者拉起床欄，防止意外發(fā)生。,術(shù)后護(hù)理措施,1按泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2密切觀察患者意識、血壓、脈搏、體溫及腰腹部體征、尿量、尿色的變化。觀察有無后腹腔內(nèi)出血，尿漏、后腹腔膿腫等并發(fā)癥。 3活動與休息：腎實質(zhì)切開取石術(shù)后平臥位、少翻身，絕對臥床1-2周。腎盂，輸尿管切開取石、輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)后可待麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后取半臥位，當(dāng)天以床上活動為主，根據(jù)病情逐步增加活動量，鼓勵患者早期下床活動。,術(shù)后護(hù)理措施,4飲食與營養(yǎng)：術(shù)后早期禁食期間根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。 5用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑給予各項藥物治療，觀察用藥后的效果和反應(yīng)。 6疼痛護(hù)理：術(shù)后如有鎮(zhèn)痛泵，做好相應(yīng)的護(hù)理；疼痛嚴(yán)重給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，使用杜冷丁等藥物前后必須評估生命體征。 7做好術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等，使患者舒適。,術(shù)后護(hù)理措施,8呼吸道管理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽鍛煉，協(xié)助做好翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，如談液粘稠，可適當(dāng)給予霧化吸入；必要時給予抗生素。 9有留置導(dǎo)尿管、腹腔引流管、造瘺管者按常規(guī)護(hù)理。 10切口護(hù)理：觀察切口敷料有無滲血、滲液及切口愈合情況；注意切口有無紅腫熱痛等異常情況，如有異常，及時匯報醫(yī)生，及時處理。 11做好術(shù)后心理護(hù)理，保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。,健康教育,鼓勵患者多飲水 以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。 鼓勵患者多活動，以利結(jié)石排出，宣教術(shù)后早期活動的意義。,健康教育,飲食指導(dǎo) 根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣高。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸高。避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒、海鮮。,健康教育,4.宣教和指導(dǎo)正確的深呼吸、有效咳嗽。 5.宣教各種藥物的名稱、劑量、作用和副作用等。出院帶藥做好相應(yīng)的宣教。 6.解釋術(shù)后各種引流管放置的目的、意義、注意事項等；如帶管回家，應(yīng)宣教雙J管、造瘺管、尿管護(hù)理的注意事項。,健康教育,7.保持切口清潔干燥，洗澡時注意保護(hù)切口。 8.鼓勵患者保持良好的心理狀態(tài)，積極應(yīng)對疾病。 9.定期尿液檢查、X線或B超檢查，觀察有無復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀應(yīng)及時就診。,輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥,1 結(jié)石漂移 2 血尿 3疼痛 4 感染與發(fā)熱 5雙J管移位 6輸尿管損傷,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥,1 出血 是經(jīng)皮腎鏡術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 2感染 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率高達(dá)98，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救。 3腹腔積液 因MPCNL需要使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術(shù)野的清晰并帶出結(jié)石碎屑，所以灌洗液外滲是經(jīng)皮腎鏡術(shù)常見并發(fā)癥。 4低鈉血癥 低鈉血癥是灌注液吸收引起的并發(fā)癥。吸收的程度與灌注液的種類、手術(shù)時間、灌注液流速密切相關(guān)。,體外碎石后并發(fā)癥的處理,ESWL會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，通常癥狀較輕，不需特別處理，可自愈。但癥狀較嚴(yán)重時，如果處理不當(dāng)或不及時則有可能導(dǎo)致不良后果，應(yīng)予以重視?，F(xiàn)將臨床常見的ESWL后并發(fā)癥及防治介紹如下：,體外碎石后并發(fā)癥的處理,1.出血 血尿：體外沖擊波碎石治療后幾乎全部都出現(xiàn)肉眼血尿。其輕重程度一方面與碎石能量成正比，還與局部毛細(xì)血管脆性有關(guān)。在正常情況下碎石應(yīng)是23次血尿，嚴(yán)重者23天血尿應(yīng)自行消失。萬一出現(xiàn)血尿不止現(xiàn)象，及時與治療醫(yī)師聯(lián)系后，按醫(yī)師指示作相應(yīng)處理。,體外碎石后并發(fā)癥的處理,腎周出血：發(fā)生原因主要是凝血機制障礙、高血壓未得到控制