糖 尿 病 治 療,CDS 2013 指南. 中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期,2型糖尿病高血糖治療路徑,中國2型糖尿病防治指南2013,2 型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是 2 型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。 血糖控制不達標(biāo)（糖化血紅蛋白7%） 2 型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇- 糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、- 糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制劑或 TZDs（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。 兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日 1 次基礎(chǔ)胰島素或每日 12 次預(yù)混胰島素）或采用 3 種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日 3 次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。,中國2型糖尿病防治指南2013,糖尿病的胰島素治療 (2013成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識),胰 島 素,世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物,1型糖尿病 糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥 圍手術(shù)期 妊娠和分娩 2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制 繼發(fā)性糖尿病,胰島素治療適應(yīng)癥,何時開始啟用胰島素治療,A,1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達到控制目標(biāo)。,C,新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診T2DM高血糖：使用胰島素強化治療,應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)）,妊娠,急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重合并癥肝腎功能不全,1,2,3,4,中國2型糖尿病防治指南，2010年討論稿,合理選擇胰島素治療時機,對T2DM，盡早啟動胰島素治療好處： 1.減輕胰島細胞的負(fù)荷 2.盡快糾正高血糖狀態(tài) 3.迅速解除高糖毒性 4.改善胰島素抵抗 5.保護甚至逆轉(zhuǎn)殘存細胞功能,但不同組織對起始治療的時機推薦不同,有下列情況可予胰島素單藥治療，也可口服藥和胰島素聯(lián)合 1.新診斷T2DM者，HbA1c9%且糖尿病癥狀明顯； 2.在采用有效的生活方式干預(yù)及2種或2種以上口服降糖藥物大劑量治療3個月后血糖仍不達標(biāo)（Hb1c7%）,初始胰島素治療方案的制定,個體化，適時調(diào)整,1.制定個體化的治療目標(biāo) （1）長期血糖控制目標(biāo)：以HbA1c為監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) （2）短期血糖控制目標(biāo)：一般住院患者，推薦7.8-10mmol/L,胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 人胰島素 胰島素類似物,胰島素的分類（按作用時間）,按來源分類,中國2型糖尿病防治指南2010年,豬胰島素、牛胰島素可用于人類； 可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，或產(chǎn)生抗體后藥效降低； 來源廣泛，價格便宜,基因重組技術(shù)合成，免疫原性低； 不能更好地模擬生理胰島素分泌； NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長,基因工程技術(shù)合成； 與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌； 與人胰島素相比低血糖發(fā)生風(fēng)險低,第1代胰島素制劑,第2代胰島素制劑,第3代胰島素制劑,諾和靈R 中性可溶性人胰島素 可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴 無色澄清溶液,起始作用時間:0.5小時 最大作用時間:1-3小時 作用持續(xù)時間:8小時,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,16,起始作用時間:1.5小時 最大作用時間:4-12小時 作用持續(xù)時間:24小時,中效人胰島素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈N (NPH) 低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),17,起始作用時間:0.5小時 最大作用時間:2-8小時 作用持續(xù)時間:24小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈30R 雙時相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預(yù)混人胰島素 30R,18,起始作用時間:0.5小時 最大作用時間:2-8小時 作用持續(xù)時間:24小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈50R 雙時相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預(yù)混人胰島素 50R,19,諾和銳 人胰島素類似物 無色澄清溶液,起始作用時間:5-10分鐘 最大作用時間:30分鐘 作用持續(xù)時間:3-5小時,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰島素,20,已上市胰島素種類及特點,已上市胰島素種類及特點,已上市胰島素種類及特點,已上市胰島素種類及特點,已上市胰島素種類及特點,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,諾和英,各種胰島素注射筆及血糖儀,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,常用胰島素及其作用特點,個體化的胰島素治療方案,方案,什么時候啟用,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達標(biāo),2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達標(biāo) 1型糖尿病在蜜月期階段,每日多次皮下注射 基礎(chǔ)-餐時方案 每日三次雙時相門冬胰島素30,基礎(chǔ)胰島素方案,絕大多數(shù)1型糖尿病患者 2型糖尿病患者在胰島素起始治療后，血糖仍未達標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖 患有妊娠糖尿病 初診2型糖尿病患者的高血糖,1型糖尿病患者 計劃受孕和已孕的糖尿病婦女 需要胰島素治療的2型糖尿病患者,胰島素泵注射的治療,胰島素強化治療方案,預(yù)混胰島素方案,中國2型糖尿病防治指南. 2010年版，討論稿.,初始胰島素治療方案的制定,2.各種治療方案的特點,3.不同治療方案的選擇 目前無循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)證實何種起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威組織推薦方案不盡相同。 多數(shù)推薦：起始使用基礎(chǔ)胰島素，若不達標(biāo)，加餐時胰島素,中國指南（2010版糖尿病防治指南）推薦：每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素的起始治療方案；如基礎(chǔ)或預(yù)混與口服藥物聯(lián)合控制仍不達標(biāo)，應(yīng)將方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)加餐時或每日3次預(yù)混）,不同類別胰島素的選擇,綜合考慮：控制醫(yī)療費用、病情、患者支付能力等因素。 動物胰島素的使用逐漸減少免疫原性 胰島素類似物與人胰島素在療效和不良反應(yīng)方面相當(dāng)，長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于NPH。,胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,1.積極、合理使用，避免過度使用。對于肥胖（體重指數(shù)28kg/m2）的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。 2.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。推薦胰島素/口服藥物聯(lián)合：胰島素+二甲雙胍，胰島素+糖苷酶抑制劑；不建議胰島素+促泌劑。 3.對已合并心腦血管病或老年糖尿病患者，降糖策略和目標(biāo)值要寬松，避免發(fā)生低血糖。,胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,4.腎功能不全時，減少胰島素用量，優(yōu)選短效、速效劑型 5.加強患者教育，提升自我管理能力。 6.教育患者自我監(jiān)測血糖。5點血糖譜（三餐前、睡前、夜間3點，必要時餐后）中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）,小 結(jié),合理把握胰島素啟動治療時機。新診斷T2DM患者HbA1c9%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，2種或種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達標(biāo)者（HbA1c7%），應(yīng)啟動胰島素治療。 基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療的方案。 綜合考慮各種因素，合理選擇胰島素。,胰島素用量計算,中國2型糖尿病的控制目標(biāo)（2010版指南）,妊娠糖尿?。嚎崭?.3-5.3mmol/L,餐后1小時7.8mmol/L;HbA1c6%,擇期手術(shù)：空腹7.8mmol/L，餐后10mmol/L； 術(shù)中：5-11mmol/L； 術(shù)后重癥監(jiān)護者： 7.8-10mmol/L 中小手術(shù)術(shù)后者：空腹7.8mmol/L，隨機10mmol/L,胰島素用量計算,1.初始量的估算 0.2-1u/kg/d，實際用其1/2-2/3的量，根據(jù)監(jiān)測情況再調(diào)整； 每天一次預(yù)混， 起始0.2u/kg/d，每天2次預(yù)混， 起始0.2-0.4u/kg/d， 2.胰島素的分配 早餐前晚餐前午餐前 ；如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。,胰島素用量計算,3.劑量的調(diào)整 在初始估算用量觀察3-5天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進一步調(diào)節(jié)用量，3-5天調(diào)一次。,僅供參考，不建議超過4u的加量。,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始 劑量個體化 監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng) 短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效 三餐前劑量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或預(yù)混 早2/3 晚1/3 經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U,胰島素強化治療 多次胰島素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超長效 二次/日 預(yù)混（30R；50R） 胰島素泵持續(xù)胰島素輸注,胰島素治療,胰島素治療的副作用,胰島素注射 注意事項,體重增加,過敏,水腫,視力模糊,注射部位脂肪萎縮,皮下脂肪增生,低血糖,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病并發(fā)癥分類：,糖尿病酮癥酸中毒DKA 高血糖高滲綜合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖,急性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,大血管,微血管,冠心病 腦血管疾病 周圍血管疾病,視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變,影響糖尿病并發(fā)癥的因素,糖尿病病程 糖尿病的危險因子：血糖/代謝控制 強化治療能夠防止或延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生 其它的危險因素：遺傳易感性高血壓,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒DKA 高血糖高滲綜合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖,糖尿病酮癥酸中毒 DKA,定義： 由于糖尿病極度控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體水平(乙酰乙酸以及 - 羥丁酸) 超過5mmol/L，需要對患者采取積極的胰島素及靜脈補液治療,DKA 是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代 謝 性酸中毒為主要表現(xiàn)。 1 型糖尿病有發(fā)生 DKA 的傾向；2 型糖尿病亦可發(fā)生 DKA，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。,誘因,感染 手術(shù) 停INS或減量 CSII,DKA,酮癥 酸中毒 昏迷,DKA 分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA 昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于 10mmol/L。 主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。,臨床癥狀,糖尿病酮癥酸中毒癥狀有： v 多尿、夜尿增多、煩渴 v 體重下降 v 疲乏無力 v 視力模糊 v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) v 腹痛(特別是兒童) v 惡心嘔吐 v 腿痙攣 v 精神混亂以及嗜睡 v 昏迷(發(fā)生率為10%),實驗室檢查,血糖 Co2cp 血PH 尿糖 尿酮體 血酮體,診斷流程,患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒時，胰島素治療目的,抑制脂肪分解，酮體產(chǎn)生 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生 加強外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用,糖尿病酮癥酸中毒治療指南 水電解質(zhì),液體量： 1升/小時，給3小時; 此后根據(jù)需要調(diào)整：通 常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升 液體種類：通常使用等滲鹽水； 如果血漿鈉離子超過150mmol/L,使用低滲鹽水， 此類液體最多1-2升； 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，每4-6小時使用1升 5%的葡萄糖； 如果血PH值7.0,使用碳酸氫鈉,糖尿病酮癥酸中毒治療指南 補鉀,除非血鉀濃度5.5mmol/L，不需加氯化鉀 注意：20mmol 氯化鉀=1.5g,糖尿病酮癥酸中毒治療指南 胰島素,初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均6單位/小時)直到血糖降至15mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在5-10mmol/L，直到患者能進食為止 “點火”量: 6-8u/IV,持續(xù)靜脈輸注,糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥(1),降低靜脈輸液速度 靜脈輸注甘露醇 類固醇激素,腦水腫-可能的治療包括有：,糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥(2),成人呼吸窘迫綜合癥 血栓形成性疾病 橫紋肌溶解癥,糖尿病非酮體高滲性綜合癥,特點: 嚴(yán)重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血漿滲透壓, 350 mmol/L 嚴(yán)重脫水: 血清鈉150 mmol/L 無明顯酮癥 伴有進行性意識障礙,糖尿病非酮體高滲性綜合癥 誘發(fā)原因,感染 某些抗高血壓治療如利尿劑，或者 受體阻滯劑 其它藥物，如類固醇激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 飲用過多的含葡萄糖飲料,糖尿病非酮體高滲性綜合癥-臨床癥狀,糖尿病非酮體高滲性綜合癥典型的臨床癥狀有多尿、煩渴以及漸進性意識障礙。 其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個星期的時間,糖尿病非酮體高滲性綜合癥-診斷,當(dāng)患者存在顯著的高血糖(通常為33.3mmol/L，有時可以達到100mmol/L)，以及血漿滲透壓升高(350mosmol/L)，并且無酮體及酸中毒 血漿滲透壓的計算法：血漿滲透壓(mosmol/L) = 2x(血鈉mmol/L+