胃癌規(guī)范化診治,山西省腫瘤醫(yī)院 消化三科 白威,胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。,2005年中國胃癌發(fā)病率居第三位,Yang et al, WJG, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,胃癌,胃癌,新發(fā)病例: 40萬 死亡: 30萬,胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。,胃癌發(fā)病率:地域差別顯著,癌癥死因第2位,病因,胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。 目前所知主要與下列因素相關(guān)： 幽門螺桿菌感染； 亞硝基化合物； 高亞硝酸鹽的攝入； 二羰基化合物；真菌；遺傳性。,高危人群,性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。 年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。 飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚。 吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。,高危人群,治療：接受過胃部手術(shù)。 癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。 家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌史，遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。 惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。 肥胖：超過正常體重2025公斤的男性患胃癌風(fēng)險更高。 經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高。,癥狀,發(fā)病時間 發(fā)病到就診時間，在3個月之內(nèi)占10%，在3個月至2年之間占70%，在2年以上占20%。,主要癥狀,沒有特異性表現(xiàn)。 癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。癌發(fā)生于賁門者有進(jìn)食時哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。,體征,早期胃癌可無任何體征。 中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。13患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但位于賁門者則不能捫到。,轉(zhuǎn)移性體征,轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可摸到Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。,伴癌綜合征 包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。,輔助檢查,實驗室檢查 血液檢查 常見貧血，約50為缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致惡性貧血，則見巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。 大便潛血試驗 大便潛血試驗常呈持續(xù)陽性，檢測方便，可輔助診斷。,腫瘤標(biāo)志物檢測,目前臨床所用胃癌標(biāo)志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強(qiáng)，聯(lián)合檢測可增加其靈敏性及特異性。 CEA 癌胚抗原是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物，是胚胎和胎兒期產(chǎn)生的癌胚抗原，可評價胃癌的預(yù)后。與進(jìn)展低分化腺癌相關(guān)，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以評價胃癌的化療療效。如CEA水平下降范圍50%或降至正常范圍并持續(xù)4周以上，可作為治療有效指標(biāo)，如治療后持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。 CA19-9 是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度相關(guān)，是胃癌患者獨立判定預(yù)后的指標(biāo)。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提示胃癌的腹膜復(fù)發(fā)、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標(biāo)。,影像學(xué)檢查,胸部X射線檢查 必須同時拍胸部正位和側(cè)位片，排除有無肺轉(zhuǎn)移，對于胸片發(fā)現(xiàn)病灶而難以定性的可選用胸部增強(qiáng)CT檢查。 上消化道造影檢查 作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。行氣鋇雙重對比造影有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)侵潤范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，并可通過觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑒別。,CT檢查,CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉(zhuǎn)移。對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是對于女性患者，觀察有無卵巢轉(zhuǎn)移。對于無CT造影劑過敏的患者，均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。,超聲檢查,超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對于有條件的醫(yī)院還可開展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有助于腫瘤診斷及分期。對于超聲或CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷。 各種檢查診斷報告均應(yīng)體現(xiàn)TNM分期理念。,內(nèi)鏡檢查,是胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇具有重要作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。 胃鏡是提高早期胃癌檢出率的關(guān)鍵。提高胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。,超聲內(nèi)鏡檢查,超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項檢查。 超聲胃鏡檢查：是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定手術(shù)方案,腹腔鏡,對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。,細(xì)胞學(xué)檢查,腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查 可明確是否存在腹腔游離癌細(xì)胞（FCC），對指導(dǎo)臨床分期具有重要意義。 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 明確診斷鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。,胃癌的分類,胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000） 上皮性腫瘤 上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 癌 腺癌 腸型 彌漫型 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化癌 其他 類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）,非上皮性腫瘤,平滑肌瘤 神經(jīng)鞘瘤 顆粒細(xì)胞瘤 血管球瘤 平滑肌肉瘤 胃腸道間質(zhì)瘤 良性 不確定惡性潛能 惡性 Kaposi肉瘤 其他,惡性淋巴瘤,邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 其他,分期,目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國分期系統(tǒng)，日本胃癌分期系統(tǒng)和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）三種。目前最新的胃癌分期采用美國癌癥聯(lián)合協(xié)會（AJCC）公布的2009年胃癌國際分期。,AJCC胃癌TNM分期（2009年第七版）,T分期 Tx：原發(fā)腫瘤無法評估 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層 T1： 腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層 T2： 腫瘤侵犯固有肌層 T3： 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu) T4： 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)） T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu) 注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T4。 2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。 3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重處的浸潤深度決定。,N分期,Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3：7個或7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a:7-15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b:16個或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注：不論切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，若所有淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移，定為pN0。,M分期,M0：無遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1：已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器,臨床診斷,主要依據(jù)： 早期可無癥狀和體征，或出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退;或原有胃潰瘍癥狀加劇，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解，可出現(xiàn)嘔血、黑便；晚期體重下降，進(jìn)行性貧血、低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水及惡病質(zhì)； 賁門部癌侵犯食管，可引起咽下困難；幽門部癌可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀和體征； 實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺乏，紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)；腫瘤標(biāo)志物異常增高； 影像學(xué)檢查提示胃癌（胃氣鋇雙重對比造影、CT）。,組織病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。,病理診斷,主要依據(jù)胃鏡活檢組織學(xué)病理診斷。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織學(xué)分型或確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。 近年來，臨床更重視胃癌的術(shù)前分期，根據(jù)術(shù)前分期制定合理治療方案。,病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。,低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。,高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。,粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。,2019/8/24,36,可編輯,粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。,早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。,早期胃癌(early gastric cancer,EGC)： 指病變局限于粘膜或粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。,病理類型。 早期胃癌大體類型。 ：隆起型 a：表面隆起型 b：平坦型 c：表面凹陷型 ：凹陷型,進(jìn)展期胃癌的大體類型。 隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。 潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。 浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。,組織學(xué)類型。 .WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法（附件2）。 .Lauren 分類：腸型、彌漫型、混合型。,病理報告內(nèi)容。 .活檢標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容： a.患者基本信息及送檢信息； b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報告分級； c.可疑浸潤：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別； d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實際浸潤深度。,. 內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容： a.患者基本信息及送檢信息； b.腫瘤大??；,c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級； d.對浸潤性癌，應(yīng)當(dāng)報告組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。 pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。,手術(shù)切除標(biāo)本的病理報告必須包括,a.患者基本信息及送檢信息； b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離； c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）； d.腫瘤浸潤深度（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留）（TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見附件3）； e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）； f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性； g.脈管和神經(jīng)侵犯情況； h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測，如HER-2檢測等。 臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫病理診斷申請單，如實描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。,胃癌診療規(guī)范,治療原則與方法,治療原則,根據(jù)腫瘤侵犯深度,內(nèi)鏡下治療 手術(shù)治療,術(shù)后無需輔助放療或化療,治療原則,進(jìn)展期胃癌 伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌,根治性手術(shù) 新輔助化療后根治性手術(shù),根據(jù)術(shù)后病理分期 決定輔助治療方案 輔助化療/輔助化放療,腫瘤侵犯深度 是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,成功實施根治性手術(shù),治療原則,手術(shù)治療,手術(shù)治療,腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù) 在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜,現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍 如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站 D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站 如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù),鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶 必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留,外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。,呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少3cm 呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過5cm。,放射治療,不可手術(shù)切除的局部晚期 進(jìn)展期胃癌,T3-4 淋巴結(jié)陽性,術(shù)后放化療,術(shù)前放化療,姑息性放療,改善生活質(zhì)量,腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā) 和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,放射治療,胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者， 如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療,局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0） 可以考慮術(shù)前同步放化療 治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù),胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除） 建議行術(shù)后同步放化療,局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療,病變范圍相對局限 骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌 考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療,化學(xué)治療,姑息化療、輔助化療和新輔助化療,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證 并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行,病期、體力狀況,不良反應(yīng),生活質(zhì)量,患者意愿,化學(xué)治療,酌情調(diào)整藥物和（或）劑量,及時評估化療療效,避免治療過度或治療不足,密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng),姑息化療,目的 緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀 改善生活質(zhì)量 延長生存期,姑息化療,化學(xué)治療,兩藥聯(lián)合,5-FU/LV+順鉑（FP） 卡培他濱+順鉑 替吉奧+順鉑 卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX） FOLFOX 卡培