常見關(guān)節(jié)穿刺注射,鄧偉,關(guān)節(jié)腔穿刺法，主要是針對由于關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎等因素造成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液等時使用。,關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求,針頭必須是在關(guān)節(jié)腔內(nèi) 不能注射在滑膜下或關(guān)節(jié)腔外 如果誤入 注射時立即出現(xiàn)疼痛 注射后出現(xiàn)滑膜炎 治療效果減小,關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求,吸出關(guān)節(jié)液: 吸出關(guān)節(jié)液是進入關(guān)節(jié)腔的“金標準” 如果關(guān)節(jié)液很少可能會造成抽吸困難或患者不適 如果大量關(guān)節(jié)積液，考慮延期注射粘彈介質(zhì) 避免損傷滑膜,關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求,如需延期注射，則可口服抗炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素。 如患者正在進行抗凝治療，則應(yīng)檢查患者的出凝血時間是否正常。,常用藥物： 1.玻璃酸鈉注射液：是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織間摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑膜組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強關(guān)節(jié)液黏稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增強關(guān)節(jié)活動度。一次2ml，一周1次，5周為一療程。,臭氧（O3）是一種由三個氧原子組成的強氧化劑，常溫下半衰期約20 min，易分解和溶于水只能現(xiàn)場生產(chǎn)，立即應(yīng)用，是一種淡藍色有特殊臭味的氣體，與O2相比O3比重大，該作用在瞬間完成沒有永久殘留。Richelmi等報道，可以應(yīng)用醫(yī)用O3治療腰肌勞損、頸腰椎間盤突出，Gjonovic等報道對肩關(guān)節(jié)囊損傷導(dǎo)致頑固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。結(jié)果67的患者疼痛得到了很好的控制，而且關(guān)節(jié)功能也得到了恢復(fù)。Kotov基于以上原理，給68例偏頭痛患者靜脈輸入濃度為1.2 gml的臭氧化生理鹽水，治療后的35個月，58的患者癥狀消失。,2.臭氧：具有消炎、止痛的作用。,癥狀即使復(fù)發(fā)，頭痛的程度也比以前減輕。醫(yī)用臭氧治療關(guān)節(jié)疾病的原理可能為：當臭氧被注射進關(guān)節(jié)腔后，立即與關(guān)節(jié)滑液中的生化分子（如蛋白等）發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用：（1）滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，減輕炎癥。（2）誘導(dǎo)抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的產(chǎn)生。使間質(zhì)細胞和關(guān)節(jié)軟骨合成增多。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自醫(yī)用臭氧治療儀，該儀器以醫(yī)用純氧為原料，將其與醫(yī)用氧氣瓶連接，注射前調(diào)節(jié)醫(yī)用純氧輸出量為45 L/min，調(diào)整O3輸出濃度4050gml，打開電源開關(guān)約15 s后即可嗅到臭氧的氣味，用注射器收集O3。抽取濃度為4050gml的醫(yī)用臭氧40 ml（注意不要用力抽吸注射器防止空氣混入），注射完畢后，囑患者保持關(guān)節(jié)放松，休息15 min左右，然后輕微活動關(guān)節(jié)，輕者治療1次，重者1周后可再次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射40gml的醫(yī)用臭氧20 ml。有關(guān)節(jié)積液時，先行抽吸積液。治療前仔細詢問病史，身體條件不允許或精神異常者；對臭氧過敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏癥患者為禁忌證。注射完畢后用無菌紗布包扎針眼，主動或被動活動膝關(guān)節(jié)數(shù)分鐘。,3.曲安奈德注射液+利多卡因+維生素B12 4.利多卡因+地塞米松+慶大霉素 5.生理鹽水 6.當歸注射液,選擇合適直徑及長度的注射針頭,關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求,1、肩關(guān)節(jié)穿刺,前側(cè)入路：是肩關(guān)節(jié)最簡單、常用的穿刺途徑。觸知鎖骨與其下方的喙突，穿刺針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進針約3cm即進入關(guān)節(jié)腔。,后側(cè)入路：由于操作時遠離患者視線，因此更適合患者?；颊呤直蹆?nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對側(cè)肩部，可以使肩關(guān)節(jié)充分打開。針從肩峰后外側(cè)角的下方（12cm）向喙突頂端方向刺入，進針23cm即進入關(guān)節(jié)腔,肩關(guān)節(jié)注射后側(cè)人路,肩峰下滑囊注射入路,肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當上肢下垂時約形成1cm的空隙。先觸知肩峰外緣與肩峰角并確定與腱板之間的空隙，針以30度仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進針23cm即進入肩峰下滑液囊,2、肘關(guān)節(jié)穿刺,A、后側(cè)入路：當屈肘90時，自尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺入。 B、外側(cè)入路：前臂被動旋轉(zhuǎn)，觸到橈骨小頭，在其近端與肱骨頭之間自外側(cè)刺入。 C、鷹嘴上入路：屈肘45,穿刺針自尺骨鷹嘴突近端穿過肱三頭肌肌腱刺入鷹嘴窩即進入關(guān)節(jié)腔。,2019/8/26,19,可編輯,注意事項 1關(guān)節(jié)腔穿刺時，應(yīng)避免傷及尺神經(jīng)或關(guān)節(jié)軟骨。 2注藥量應(yīng)適當，以免引起肘管內(nèi)神經(jīng)卡壓加重。,3、腕關(guān)節(jié)穿刺,A、橈背側(cè)入路：腕關(guān)節(jié)稍微掌屈并尺傾，自拇長伸肌腱與食指固有伸肌腱之間，或橈骨莖突遠端“鼻煙窩”處垂直刺入。因橈動脈行經(jīng)橈骨莖突遠方，故最好不采用“鼻煙窩”處穿刺，以免損傷血管。 B、尺側(cè)入路：穿刺針在尺骨莖突側(cè)面下方尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌之間垂直刺入。,4、髖關(guān)節(jié)穿刺,A、前側(cè)入路：取仰臥位，雙下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下2cm，觸及股動脈搏動后，在外側(cè)1cm處垂直刺入可達股骨頭，稍后退針即可抽出關(guān)節(jié)液，或者在股動脈搏動點的外側(cè)3cm處，約在大轉(zhuǎn)子的上緣水平，向后內(nèi)傾斜約60進針，當有明顯突破感時即進入關(guān)節(jié)腔。 B、后側(cè)入路：俯臥位，自股骨大粗隆中央與髂后上棘連線的中外1/3交界處垂直進針。 C、外側(cè)入路：取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。,臨床應(yīng)用 主治股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性或強直性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)痛、髖關(guān)節(jié)活動不靈、髖關(guān)節(jié)暫時性功能障礙、髖關(guān)節(jié)外肌肉痙攣、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)痛。,注意事項 1大轉(zhuǎn)子前進針法，應(yīng)防止藥液注入血管內(nèi)或誤傷神經(jīng)（坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)）。 2針尖進入關(guān)節(jié)腔后，不要傷及關(guān)節(jié)軟骨 3不要將激素類藥物注入，以免損傷軟骨內(nèi)蛋白多糖合成；造成股骨頭壞死。 4注意無菌操作。,5、膝關(guān)節(jié)穿刺,A、髕上入路：仰臥位，膝關(guān)節(jié)充分伸展、放松，以髕骨上緣的水平線與髕骨內(nèi)外緣的垂直線的交點為穿刺點，經(jīng)此兩點各種方向均可刺入關(guān)節(jié)腔，以向下及向中心45線為最佳。 B、髕旁入路：屈膝90懸小腿位，經(jīng)髕韌帶的兩側(cè)緊貼髕骨下方向后進針。,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射操作：,經(jīng)膝眼注射方法,經(jīng)髕上囊關(guān)節(jié)腔注射技術(shù),（三）適應(yīng)癥： 退行性膝關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)滑膜病變,膝關(guān)節(jié)腔滑膜炎積液,膝關(guān)節(jié)腔化膿關(guān)節(jié)腔沖洗。,6、踝關(guān)節(jié)穿刺,A、前外側(cè)入路：踝關(guān)節(jié)輕度跖屈、內(nèi)收，于外踝前上方約2cm，伸趾肌腱外緣與外踝之間的凹陷處，向下內(nèi)后方進針即可達關(guān)節(jié)腔。 B、前內(nèi)側(cè)入路：踝關(guān)節(jié)輕度跖屈、外翻，在內(nèi)踝前方、脛前肌腱與內(nèi)踝之間，穿刺針向外后方刺入即達關(guān)節(jié)腔。,關(guān)節(jié)穿刺注意事項,嚴格無菌操作，以免引起關(guān)節(jié)腔感染。 任何只要能進入關(guān)節(jié)腔的部位即為穿刺進針部位，應(yīng)避免神經(jīng)、血管及重要結(jié)構(gòu)損傷； 進針時應(yīng)避開明顯的皮膚感染和皮膚病損區(qū)域，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)感染的危險； 當抽取液體后，再稍稍將穿刺針進入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。但穿刺不宜過深，以免損傷軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)。慎勿試圖將關(guān)節(jié)積液抽盡最后一滴； 推藥前應(yīng)確保針尖在關(guān)節(jié)腔的空腔內(nèi)，推注時無阻力，不可把藥注入軟組織內(nèi)； 注射后要輕輕活動關(guān)節(jié)使藥液分布均勻，建議患者24小時內(nèi)避免劇烈活動。,（三）不良事件及處理,1、注射局部、關(guān)節(jié)輕或中度疼痛和腫脹：患者多能耐受，無需特殊治療，也可對癥處理，一般23 天后癥狀消失。 2、藥物注入局部軟組織：立即引起局部脹痛，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并盡量減少注入局部組織的藥物量。局部可采用熱敷，促進消腫，如疼痛癥狀較重者可口服及外涂止痛藥物（膏或霜劑）。 3、過