MODS與急性腸道功能衰竭,1,.,基本概念,MODS常并發(fā)于重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達(dá)60%以上，其中腸功能損傷的發(fā)生率為58.2%。同時(shí)它又是啟動(dòng)MODS的重要環(huán)節(jié)。,2,臨床意義,腸道功能衰竭是由多種病因引起的腸道消化吸收障礙、腸道運(yùn)動(dòng)功能減退、腸屏障功能受損，從而發(fā)生腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖和/或菌群失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，終致誘發(fā)、加劇MODS/MOF。,3,國(guó)內(nèi)外研究,Irving(1956)：“功能性腸道減少,不能滿(mǎn)足食物的消化吸收”Fleming與Remington（1981）：“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量”Carrico（1986）：腸道是多器官功能衰竭綜合征的啟動(dòng)器官Deitch（1992)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸衰竭為腹脹，不耐受食物5天以上；應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎Wilmore（1996）：在應(yīng)激病人，腸是中心器官之一1999年以來(lái)，盛志勇院士、黎介壽院士、蔣朱明教授等發(fā)表多篇文章,4,腸衰竭的分型,一型：小腸長(zhǎng)度絕對(duì)減少，如SBS二型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷，如炎性腸病、放射性損傷等三型：急性腸衰竭，見(jiàn)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血等所致的MODS時(shí)，以腸道運(yùn)動(dòng)功能受損，腸黏膜屏障功能障礙為主,5,小腸粘膜,小腸粘膜（縱切）,小腸粘膜（橫切）,小腸絨毛的結(jié)構(gòu),6,7,腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接,8,細(xì)胞屏障,正常大鼠腸粘膜細(xì)胞連接，結(jié)構(gòu)完整清晰。（常規(guī)電鏡31500）,正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無(wú)明顯減少（冷凍蝕刻電鏡60000）,9,細(xì)胞屏障,正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無(wú)減少（冷凍蝕刻電鏡60000）,正常大鼠末端回腸硝酸鑭染色，細(xì)胞間隙正常，無(wú)硝酸鑭的顆粒(透視電鏡X6000),10,中間連接及縫隙連接明顯水腫、增寬少（常規(guī)電鏡31500）,縫隙連接輕度增寬（常規(guī)電鏡31500）,肝硬化,微生態(tài)制劑治療后,11,細(xì)胞間緊密連接，條索數(shù)目減少，疏密不一，部分?jǐn)嚯x，出現(xiàn)游離終端（冷凍蝕刻電鏡45000）,細(xì)胞間緊密連接，條索數(shù)目和層數(shù)無(wú)明顯減少，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)基本正常（冷凍蝕刻電鏡35000）,急性重癥胰腺炎,治療后,12,末端回腸硝酸鑭染色，出現(xiàn)硝酸鑭的顆粒(透視電鏡X8000),末端回腸硝酸鑭染色，病變加重，細(xì)胞間隙明顯增寬(透視電鏡X10000),肝大部切除（70）術(shù)后6小時(shí),肝大部切除（70）術(shù)后12小時(shí),韓德五等，2003,13,粘液屏障,14,15,主要成分為糖蛋白及脂質(zhì)覆蓋上皮表面，防止細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲糖蛋白可粘附細(xì)菌并將細(xì)菌包繞在SIg-A中脂質(zhì)部分還是氧自由基清除劑具有抗酸性,粘液屏障,16,免疫屏障,17,免疫屏障,腸道是最大的免疫器官由漿細(xì)胞分泌的SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)構(gòu)成包括T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)胞（microfoldcell，M細(xì)胞）等。,18,粘膜免疫功能,19,20,微生態(tài)屏障,厭氧菌（logn/g)需氧菌（logn/g)總數(shù)10.03+0.67總數(shù)8.09+0.55擬桿菌8.51+0.83腸桿菌7.22+0.67雙歧桿菌6.73+1.08腸球菌6.23+0.6乳酸桿菌5.31+1.12酵母菌4.44+0.6,優(yōu)勢(shì)菌為專(zhuān)性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%,腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的78%,21,腸道正常菌群分布,粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌(膜菌群)粘膜中層：類(lèi)桿菌、消化鏈球菌、韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌粘膜遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌（腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,22,益生菌的黏附方式,通過(guò)糖類(lèi)和糖蛋白來(lái)黏附,其黏附力最強(qiáng)；嗜酸性乳桿菌依靠糖類(lèi)、二價(jià)鈣離子來(lái)黏附；雙歧桿菌通過(guò)脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成與腸上皮細(xì)胞的黏附。,23,胃腸動(dòng)力屏障,24,胃腸動(dòng)力屏障,正常小腸電圖,異常腸電圖,25,腸道屏障功能的檢測(cè)方法,腸粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血漿D-乳酸水平（3）血漿二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小時(shí)尿99mTc-DTPA排泄率血漿內(nèi)毒素胃腸粘膜pH值胃腸粘膜缺血血漿谷氨酰胺含量（GLN）-腸粘膜修復(fù)能力24小時(shí)鋇條排出率腸動(dòng)力大便球桿比值菌群失調(diào),26,腸道是MODS的啟動(dòng)器官,腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運(yùn)動(dòng)障礙3.黏膜屏障受損,細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用,MODS發(fā)生發(fā)展,細(xì)菌過(guò)度繁殖、遷移,27,腸衰竭患者較無(wú)腸衰竭患者病情嚴(yán)重度高(109例MODS),28,腸衰竭患者較無(wú)腸衰竭患者病死率高,29,急性腸道衰竭時(shí)病理生理改變,腸粘膜屏障受損腸道菌群失調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位,30,腸粘膜屏障受損,31,腸粘膜屏障受損（78例）,例數(shù)2330196,APACHE評(píng)分4060,病人分組,輕中重死亡,32,腸粘膜屏障受損（78例）,輕中重死亡,P0.05,尿增加（L/M）,33,血漿DAO活性升高,P0.05,34,血漿D-乳酸含量增加,P0.05,35,腸生物屏障損傷,36,SIRS患者腸道微生態(tài)紊亂，表現(xiàn)為腸道厭氧菌總數(shù)減少，以雙歧桿菌為主。,正常對(duì)照,P0.01,輕,中,重,死亡,腸道菌群失調(diào)（40例）,37,腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),38,休克大鼠胃腸電快波頻率降低,頻率(次/分),正常對(duì)照,正常對(duì)照,正常對(duì)照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,39,休克大鼠胃腸電快波振幅指數(shù)降低,振幅指數(shù)(ul/min),正常對(duì)照,正常對(duì)照,正常對(duì)照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.05,P0.05,P0.05,40,休克大鼠腸道推進(jìn)速度減慢,正常大鼠,休克大鼠,P0.001,41,腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位,42,休克大鼠器官細(xì)菌移位發(fā)生率,血心肝脾肺腎淋巴正常對(duì)照組0000000（n=10)休克模型組2881010810（n=10),43,SIRS患者血漿內(nèi)毒素水平升高,正常對(duì)照,輕,中,重,死亡,44,MODS腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分（草案）,45,1974年起，用“下法”治療急性感染及感染性MODS1992年，100例感染性MODS患者中，46例發(fā)生腸衰竭(46%)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1992，4（1）：3-82001年，225例感染性MODS患者,中醫(yī)腑氣不通證131例（58.2%）世界華人消化雜志，1999，7（9）：818-8192004年，北京課題組7家醫(yī)院413例MODS患者中，腸衰竭178例（43.1%）中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（2）：110-112,我們的研究,46,分析了100例感染性MODS患者的臨床癥狀、舌象、脈象等總結(jié)出MODS主要中醫(yī)證型為：實(shí)熱證(100%)血瘀證(60.4%)胃氣上逆腑氣不通證(46%)厥脫證(23%),MODS腸衰竭的中醫(yī)證型,47,腑氣不通證的辯證要點(diǎn),腹脹嘔吐無(wú)排氣排便腸鳴音減弱或消失腸管擴(kuò)張或積液、腹部液平,48,中醫(yī)藥治療急性腸道衰竭,49,治則與方藥,實(shí)熱證：清熱解毒：肺炎III號(hào)瀉熱、瀉熱：瀉熱湯血瘀證：活血化瘀、重用益氣：912液腑氣不通證：益氣、通腑：通腑顆粒厥脫證：西醫(yī)+活血化瘀：西藥+912液,50,通腑顆粒使SIRS患者腸粘膜通透性降低,L/M,常規(guī)治療,大黃,通腑顆粒+生態(tài),通腑顆粒,P0.05,P0.05,P0.05,注：與常規(guī)治療組比較,51,通腑顆粒使SIRS患者腸道雙歧桿菌增多,常規(guī)治療,通腑顆粒+生態(tài),大黃,通腑顆粒,注:與常規(guī)治療組比較P0.05,52,通腑顆粒使SIRS患者血漿內(nèi)毒素下降,通腑顆粒+生態(tài)P0.05,常規(guī)治療,大黃,通腑顆粒P0.05,注:與常規(guī)治療組比較,53,促動(dòng)治療1周后24小時(shí)鋇排出增加,20-5/20=75%,54,通腑顆?？稍黾愉^條排出率,P0.05,55,通腑顆粒加快休克大鼠腸道推進(jìn),對(duì)照,西沙比利,通腑顆粒,大黃,P0.05,P0.05,P0.05,56,通腑顆粒增加休克大鼠胃腸電的頻率,57,通腑顆粒提高休克大鼠胃腸電的振幅指數(shù),生理鹽水,生理鹽水,生理鹽水,通腑顆粒,通腑顆粒,通腑顆粒,西沙比利,西沙比利,西沙比利,大黃,大黃,大黃,58,通腑顆粒減少休克大鼠器官細(xì)菌移位,對(duì)照,西沙比利,通腑顆粒,大黃,100,59,912液增加腸