臨床診斷思維方法,診斷是醫(yī)生通過(guò)對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查和對(duì)疾病所提出的概括性的判斷。人們對(duì)診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過(guò)程，就是認(rèn)識(shí)世界的過(guò)程，同時(shí)也是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。,正確的認(rèn)識(shí)世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對(duì)于診斷都十分重視。同樣對(duì)于我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)正確的診斷思維十分重要。,實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維法。,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。,我國(guó)著名血液病老專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式。,希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他曾說(shuō)“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。,一、臨床診斷思維的一般過(guò)程,這個(gè)過(guò)程可分為三個(gè)階段，即：臨床資料收集過(guò)程；通過(guò)分析資料作出診斷的過(guò)程；通過(guò)觀察病情的發(fā)展及治療對(duì)診斷的檢驗(yàn)或修正過(guò)程。,這三個(gè)過(guò)程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整個(gè)臨床工作之中。,首先，臨床資料的收集過(guò)程，包括病史的采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面的內(nèi)容。,要求在資料的采集過(guò)程中，必須要有實(shí)事求是，一切從病人的自覺(jué)癥狀和客觀體征出發(fā)，不隨意主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性。,第二，有了第一手臨床資料不等于得出了臨床診斷，還必需對(duì)臨床資料進(jìn)行個(gè)別分析，對(duì)每一個(gè)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室資料用有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行恰如其分的評(píng)估，并分清主次，抓住重點(diǎn)，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出診斷線索。,這個(gè)過(guò)程是臨床診斷思維的最重要的過(guò)程。用哲學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看即實(shí)現(xiàn)實(shí)踐到理論的第一次飛躍的過(guò)程。,由于在這個(gè)過(guò)程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，用醫(yī)學(xué)理論，將眾多的臨床資料，通過(guò)嚴(yán)密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。,第三，臨床診斷是醫(yī)生對(duì)疾病的一種認(rèn)識(shí)，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過(guò)臨床實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)。由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識(shí)能力的限制，一個(gè)正確的診斷往往需要經(jīng)過(guò)從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，再?gòu)睦硇哉J(rèn)識(shí)到醫(yī)療實(shí)踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。,臨床診斷是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，這就要求我們反對(duì)靜止的形而上學(xué)觀點(diǎn)，根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。,臨床診斷思維的一般過(guò)程，是一個(gè)從感性到理性、從理論到實(shí)踐的循環(huán)過(guò)程。通過(guò)每一次循環(huán)，使我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步，直至最終認(rèn)識(shí)疾病。這是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例。,二、臨床診斷思維的特點(diǎn),臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)，研究這些特點(diǎn)，對(duì)于提高臨床診斷水平是很有幫助的。,特點(diǎn)一：對(duì)象的復(fù)雜性,臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是一個(gè)個(gè)具體的人。人體本身就是世界上最復(fù)雜的有機(jī)整體，而人類疾病同樣也是極其復(fù)雜的。加上個(gè)體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，這種認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識(shí)的主體。,因此，臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也是極其復(fù)雜而又曲折的過(guò)程。,臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人，他具有思維能動(dòng)性，在許多情況下，他會(huì)有意無(wú)意地參與臨床思維活動(dòng)。,這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會(huì)干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。,因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過(guò)程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。,特點(diǎn)二：時(shí)間的緊迫性。,臨床思維的一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)，時(shí)間就是生命并非口號(hào)，而是實(shí)際情況的真實(shí)寫照。在多數(shù)情況下，時(shí)間是非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療，否則，將危及病人生命。,對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō)，由于時(shí)間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問(wèn)病史，從容不迫地查體，按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查。,而是要求醫(yī)生簡(jiǎn)短地詢問(wèn)病史，大致查體，有針對(duì)性地做一、二項(xiàng)即刻能得到結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)病人的生命體征就進(jìn)行合理的搶救措施。,要達(dá)到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力。,特點(diǎn)三：資料的不完備性,臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說(shuō)成是“用不充分的資料作出充分的決定的過(guò)程”這種說(shuō)法雖然未必恰當(dāng)，但一定程度上反映了臨床工作的特點(diǎn)。,雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因?yàn)?，等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí)，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。,因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。,三、常用的診斷思維方法,臨床上診斷思維方法很多，常用的思維方法有以下五種。,順向思維法,是對(duì)一般比較典型的常見(jiàn)疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。,逆向思維法,是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法。,肯定之否定法,有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對(duì)某些疑似診斷，假以其肯定，以此來(lái)解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說(shuō)的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。,一位歲的男性患者，由家屬陪伴前來(lái)就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時(shí)，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛。當(dāng)時(shí)立即臥床休息，病情不但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來(lái)院求治。來(lái)院時(shí)病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。,體格檢查：37.8，24次分，110次分，14095，意識(shí)清楚、語(yǔ)言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無(wú)異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽(tīng)診節(jié)律正常，無(wú)病理性雜音。腹部平坦，無(wú)壓痛。肝、脾均未觸及。,ECG：除有輕度左心室肥厚外，無(wú)任何其他異常改變。,再一次追問(wèn)病人的既往史。家屬介紹說(shuō)，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動(dòng)后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)治療。,重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時(shí)右側(cè)聽(tīng)診呼吸音基本消失（這時(shí)我暗地里責(zé)備自己前次檢查的粗疏）。,不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點(diǎn)還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險(xiǎn)些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時(shí)刻敢于否定自己，及時(shí)調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實(shí)是一個(gè)重要的診斷思維程序。,否定之否定法,在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來(lái)的診斷成立。,差異法,差異法是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)思維過(guò)程。,總之，以上種種思維方法在使用過(guò)程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。,對(duì)于疾病的診治過(guò)程三個(gè)基本定律,1.診斷：先考慮常見(jiàn)病后考慮少見(jiàn)??；,2.鑒別診斷:用考慮的診斷來(lái)演繹臨床所見(jiàn)到的癥狀的全過(guò)程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷；,3.修正診斷：在治療過(guò)程中疾病未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來(lái)的診斷及時(shí)修正。,四、臨床診斷的基本原則,上面已經(jīng)闡述：正確的診斷過(guò)程一定要經(jīng)過(guò)3個(gè)階段：調(diào)查研究，搜集臨床資料；提出初步診斷；臨床驗(yàn)證，確定最后診斷。搜集、整理、驗(yàn)證這三個(gè)階段相輔相成，構(gòu)成了完整的診斷思維過(guò)程。,要使診斷思維過(guò)程納人優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。,、及時(shí)性原則,即要求醫(yī)生對(duì)疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時(shí)治療的基礎(chǔ)。,、準(zhǔn)確性原則,臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。,、層次性原則,在鑒別不同的疾病時(shí)，必須抓住疾病發(fā)展過(guò)程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。此外，人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個(gè)層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過(guò)程也是如此。,、整體原則,所謂整體原則，就是在臨床診斷過(guò)程中，堅(jiān)持從普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā)，把人體看成是一個(gè)有機(jī)的整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。,世界上沒(méi)有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個(gè)部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動(dòng)最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。,人體是一個(gè)由許多細(xì)胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結(jié)構(gòu)、代謝過(guò)程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀存在的。,在臨床診斷思維過(guò)程中，應(yīng)該把診斷治療的對(duì)象看作是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系，綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正確地診斷。,、具體原則,具體原則，就是在診斷過(guò)程中，要在一般理論指導(dǎo)下，著眼于機(jī)體和疾病的特點(diǎn)，對(duì)于個(gè)體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行診斷，擬定相應(yīng)的治療方案，采取相應(yīng)的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。,簡(jiǎn)言之，即具體問(wèn)題具體分析的思維原則。例如，同樣是血便，對(duì)于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉，對(duì)于老年人，如無(wú)痔便血，首先應(yīng)考慮直腸癌；對(duì)于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。,因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時(shí)，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮患者在機(jī)體反應(yīng)性方面的差異，注意其所患疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思想僵化，把基本理論當(dāng)做教條和公式去生搬硬套。,、動(dòng)態(tài)原則,動(dòng)態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)待疾病。,一方面，人體作為一個(gè)有聯(lián)系的整體，時(shí)刻都處在運(yùn)動(dòng)變化之中，生命活動(dòng)中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運(yùn)動(dòng)中才能顯示出來(lái)。疾病是人體生命活動(dòng)中的一個(gè)方面，也有一個(gè)發(fā)生發(fā)展和變化的過(guò)程，不能用靜止的眼光去看待。,另一方面，臨床診斷也要不斷驗(yàn)證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變?cè)\斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識(shí)，重新診斷。,總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動(dòng)變化過(guò)程之中，因此，臨床診斷思維必須堅(jiān)持動(dòng)態(tài)的原則，注意病情變化，及時(shí)對(duì)疾病作出科學(xué)的診斷。,、安全原則,安全原則，在診斷時(shí)，必須從搶救和保障病人生命安全，有利于病人身體康復(fù)出發(fā)，一切為病人所想，向病人負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。,安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容,優(yōu)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，較少考慮罕見(jiàn)?。?盡可能選擇單一診斷，而不用多個(gè)診斷分別解釋各個(gè)不同的癥狀；,診斷功能性疾病之前必須肯定排除器質(zhì)性疾??；,盡量少用試驗(yàn)性治療等等。,這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層的臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。,總之，以上原則是臨床診治經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對(duì)于正確認(rèn)識(shí)疾病，作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中必須遵循的原則。,五、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué),在世紀(jì)之交，臨床醫(yī)學(xué)已開(kāi)始迅速?gòu)慕?jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（Experienced-basedMedicine）向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine,EBM）轉(zhuǎn)變，并將成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)和主流。,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式以理論推理(如病理生理學(xué)機(jī)制)為基礎(chǔ),以教科書與醫(yī)學(xué)期刊上零星研究報(bào)告、個(gè)人或同道的零散臨床經(jīng)驗(yàn)以及高年醫(yī)生指導(dǎo)或?qū)＜乙庖?jiàn)為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策,醫(yī)學(xué)生歷來(lái)也一直受這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實(shí)踐。,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在過(guò)去的臨床實(shí)踐中取得了顯著的成效,但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無(wú)益、甚至錯(cuò)誤有害。,例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn),急性心?；颊邞?yīng)常規(guī)使用利多卡因預(yù)防室性心律失常,但臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明此舉并未帶來(lái)實(shí)質(zhì)性益處,相反增加了病死率;類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨力農(nóng)類強(qiáng)心藥等,這些事例使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。,循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)()、特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲的客觀證據(jù)為基礎(chǔ),研究結(jié)論更具可靠性和可信性,使臨床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。,例如：過(guò)去頗受爭(zhēng)議的急性心梗溶栓療法被證明是安全有益的;傳統(tǒng)觀點(diǎn)禁用于充血性心力衰竭的受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對(duì)慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲透,成為臨床實(shí)踐的重要指南。,循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”,江西醫(yī)學(xué)科技情報(bào)中心調(diào)查結(jié)果顯示：臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，25.3%的臨床醫(yī)生對(duì)“循證醫(yī)學(xué)”一無(wú)所知；53.5%的醫(yī)生通過(guò)各種渠道聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不了解，只有21.2%醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解。,我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思維方法，用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代臨床思維模式同傳統(tǒng)的思維模式相互結(jié)合。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代臨床思維模式。,要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時(shí)，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來(lái)源是來(lái)自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RandomizedControlledTrial:RCT）。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例65歲，女性，主因右側(cè)肢體無(wú)力，說(shuō)話不清3.5小時(shí)入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無(wú)出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)。提出問(wèn)題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？尋找證據(jù):檢索了Cochrane圖書館光盤的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。,結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加3倍，然而3個(gè)月后6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者似乎更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。關(guān)于組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)：提示3小時(shí)內(nèi)使用效果較好，6小時(shí)內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。檢索過(guò)程30分鐘,評(píng)價(jià)證據(jù)。查出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已進(jìn)行了證據(jù)評(píng)價(jià)，故可直接進(jìn)入下一步。具體應(yīng)用證據(jù)。結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過(guò)大。如果不愿冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、對(duì)癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見(jiàn)告訴了病人及家屬，由于考慮到價(jià)格昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)，病人方面選擇了放棄溶栓治療。,EBM并不排斥個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的