上消化道出血的處理,（UpperGastrointestinalHemorrhage）,1,主要內(nèi)容,定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療,2,定義,上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出血，主要包括上消化道及其鄰近器官組織以及全身等病變引起的出血。大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,是上消化道出血而非上消化道病變出血?!,3,最常見的病因,消化性潰瘍48%門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病25%胃癌3%急性出血糜爛性胃炎4%其他：賁門黏膜撕裂癥,非靜脈曲張性上消化道出血！,4,病因,上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病,非靜脈曲張性上消化道出血！,5,食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）、食管裂孔疝胃、十二指腸疾?。合詽?、Zollinger-Ellison綜合征、急性胃黏膜損害、胃癌、胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy病)、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指腸憩室,上消化道疾病,6,正常食管胃十二指腸,7,正常胃粘膜,8,反流性食管炎期,9,食管黏膜剝脫癥,10,食管異物魚刺,11,食管異物棗核,12,食管潰瘍,13,食管憩室癌,14,食管癌,15,Mallory-Weiss,賁門撕裂癥,16,急性胃粘膜病變,17,急性胃粘膜病變,急性胃粘膜病變,18,胃角潰瘍,19,胃角潰瘍,20,胃角潰瘍,21,胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血,22,胃潰瘍并血痂附著,23,Dieulafoy病,杜氏病,24,Dieulafoysdisease,25,胃竇癌,26,胃竇癌,27,胃體下部小彎側(cè)癌,28,胃體上部近胃底癌,29,胃體癌,30,胃底血管瘤,31,32,門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病,33,食管靜脈曲張,34,食管靜脈曲張,35,食管靜脈曲張,36,胃底靜脈曲張,37,胃底靜脈曲張,38,十二指腸潰瘍,39,十二指腸憩室,40,十二指腸癌,41,胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管,42,血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、白血病、凝血障礙等尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,全身性疾病,43,過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn),44,臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化23天發(fā)熱35天氮質(zhì)血癥14.3,45,每日出血510mlOB(+)50100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,46,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),分級(jí)血量ml血壓心率Hb癥狀休克指數(shù),輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5,中度5001000下降10070100暈厥1.0口渴少尿,重度1500收縮壓8012070肢冷少尿1.5意識(shí)障礙,47,急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分6為中高危,48,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,根據(jù)收縮壓變化:1.90100mmHg，失血量約為總量1/5；2.6080mmHg，失血量約為總量1/3；3.4050mmHg，失血量約為總量1/2。根據(jù)Hb、RBC記數(shù)、Hct：1.Hb100g/L、RBC記數(shù)4*1012/L、Hct0.4，失血量約為總量1015%；2.Hb70100g/L、RBC記數(shù)34*1012/L、Hct0.350.4，失血量約為總量20%；3.Hb70g/L、RBC記數(shù)3*1012/L、Hct0.3，失血量30%。,49,診斷,上消化道大量出血診斷的確立出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預(yù)后估計(jì),50,上消化道大量出血診斷的確立,嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降,51,注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血,52,反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,是否有活動(dòng)性出血的判斷:出血是否停止的判斷:,53,臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血、膠囊內(nèi)鏡,出血的病因診斷,54,預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素,高齡患者（60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象,55,治療,一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施:藥物止血三腔管壓迫止血內(nèi)鏡介入血管栓塞外科治療,56,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等,一般急救措施,57,緊急輸血體征,改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白70g/L或血細(xì)胞比容25%,58,*藥物止血,1.生長(zhǎng)抑素:2.血管加壓素:3.抑酸劑:4.一般止血藥:,59,藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,60,食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療,61,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管