醫(yī)院績效評價指標體系 及評價考核研究 綜合報告 醫(yī)院績效評價指標體系及評價考核研究課題組 二 OO 二年一月十五日 醫(yī)院績效評價指標體系 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 1 及評價考核研究 摘要 醫(yī)院績效評價指標體系及評價考核研究課題組 課題組成員： 胡善聯(lián) 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 陸大經(jīng) 上海市衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 李國紅 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 孫 荇 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 嚴伯榮 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院 卞正鵬 上海市衛(wèi)生局 張居正 上海市第一人民醫(yī)院 王戈紅 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 倪君文 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院 二 OO 二年一月十五日 摘要 為客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效，制定有效的績效評價指標體系， 了解醫(yī)院面臨的機遇和挑戰(zhàn)，從而提高醫(yī)院的工作效率，增強醫(yī)院的綜合競爭力，本研究首先利用現(xiàn)場調(diào)查法和專家咨詢法對醫(yī)院績效評價指標體系進行了醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 2 研究。 從上海市三個醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)）所屬三級醫(yī)院和上海市屬三級醫(yī)院中隨機抽取一所醫(yī)院作為此次調(diào)查的醫(yī)院。經(jīng)過兩輪專家評議，本著科學(xué)、靈敏、實用、獨立的原則，從業(yè) 務(wù)水平、經(jīng)營狀況和病人滿意度三個方面共 32 個指標對醫(yī)院的績效進行評價，其中，業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)療、預(yù)防、教育和科研。對三個方面分別給出一定的權(quán)重，用定量方法求出調(diào)查醫(yī)院指標數(shù)據(jù)的均值，根據(jù)均數(shù)和標準差求出各指標的可信限，結(jié)合指標的性質(zhì)，分別給予所調(diào)查指標數(shù)據(jù)一定的級別，然后根據(jù)一級指標的權(quán)重和二級指標的標準分值求出綜合得分，以此為基礎(chǔ)對各醫(yī)院績效進行評價。并使用定性方法對研究方法和指標體系進行了驗證。結(jié)果表明，計算方法具有穩(wěn)定性和可靠性，并由于評價指標的收集簡單、易行，也說明了評價指標體系具有可操作性。利用研 究的方法體系對上海市市級十所綜合性醫(yī)院、上海市區(qū)中心醫(yī)院和街道醫(yī)院的主要指標進行了分析，并提出星級醫(yī)院評審的觀點。在原有三級醫(yī)療服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的工作績效設(shè)立一定的指標考核體系，根據(jù)績效得分定出不同的星級，形成以質(zhì)量取勝，以績效為先的局面，使低星級醫(yī)院以質(zhì)量為基礎(chǔ)，以整體績效為目標力爭高星級，對于未達星級標準的醫(yī)院由上級主管部門對其嚴密監(jiān)控，限期改正。利用星級評審，以評促改，切實保障患者的權(quán)益。 其次結(jié)合世界衛(wèi)生組織在 2000 年世界衛(wèi)生報告中對衛(wèi)生系統(tǒng)整體進行評價所采用的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性對上海市情況進 行了調(diào)查，考察了門診和住院病人對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的認識。反應(yīng)性與我們把病人的滿意度作為對醫(yī)院服務(wù)進行評價不同。病人的滿意度是依據(jù)感覺到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對判斷。而反應(yīng)性因素包括了尊重、自主性、保密、及時的關(guān)注、最基本環(huán)境的質(zhì)量，選擇和支持，以及交流等。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人認為有治療自主權(quán)，選擇醫(yī)生或護士的比例也在增加。說明病人對自己權(quán)利認識的提高，也體現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)對病人的尊重程度的增強。多數(shù)病人會把個人隱私無保留地向醫(yī)生陳述，并能得到醫(yī)務(wù)人員對病情的合理解釋。說明上海市衛(wèi)生系統(tǒng)改革注重病人 的反應(yīng)性，取得了較好的效果。 前言 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 3 改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟體制的改革，我國的衛(wèi)生事業(yè)也在籌資、管理等方面作了相應(yīng)的改革。一方面醫(yī)療保障制度逐步實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合，并覆蓋全體勞動者，另一方面衛(wèi)生服務(wù)體制也在改革，包括組織、經(jīng)營管理、服務(wù)方式和內(nèi)容等方面。 對醫(yī)院來說，既要面對醫(yī)院改制轉(zhuǎn)型的改革，也要適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)體制和醫(yī)療保障制度改革。醫(yī)院作為整個衛(wèi)生行業(yè)的主體，為謀求生存和發(fā)展，主動或被動地調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、組織策略等，取得了積極的成果。但是也應(yīng)該看到，同時存在著如技術(shù)效率和配置效率低下 ，對消費者的反應(yīng)性差等問題，并不同程度地影響著質(zhì)量和公平。 WHO 在 2000 年世界衛(wèi)生報告中，使用健康結(jié)果、反應(yīng)性和籌資的公平性來評價衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，并對衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該具有的四個主要功能進行了詳細闡述，既管理、籌資、提供服務(wù)及籌措資源。醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的主體，也是實施醫(yī)療救治、保證人民健康水平的主要客體，同樣，醫(yī)院也是衛(wèi)生系統(tǒng)四個主要功能的承擔(dān)者。 如何客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效， 結(jié)合醫(yī)院的實際情況，按 Donabedian評價理論從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三方面利用適當(dāng)?shù)目己酥笜藢︶t(yī)院績效進行評價，是相關(guān)研究者一直致 力于解決的問題。非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的劃分、中國加入 WTO 等都對未來公立醫(yī)院的發(fā)展有著不同程度的沖擊。適當(dāng)評價醫(yī)院的工作績效，可以了解醫(yī)院面臨的機遇和挑戰(zhàn)，從而提高醫(yī)院的工作效率，增強醫(yī)院的綜合競爭力。 本著這樣的思路，我們從兩方面開展了研究。首先利用現(xiàn)場調(diào)查法和專家咨詢法對醫(yī)院績效評價指標體系進行了研究，其次結(jié)合 WHO 衛(wèi)生系統(tǒng)評價概念和方法，從門診和住院病人兩方面考察了對衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的認識。 一、醫(yī)院績效考核指標體系方面 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 4 （一）資料來源： 從上海市三個醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué) 和上海中醫(yī)藥大學(xué)）所屬三級醫(yī)院和上海市屬三級醫(yī)院中隨機抽取一所醫(yī)院作為此次調(diào)查的醫(yī)院，以檢驗指標的可行性和可靠性。 經(jīng)過兩輪專家評議，從業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和病人滿意度三個方面共 32 個指標對醫(yī)院的績效進行評價，其中，業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)療、預(yù)防、教育和科研。對三個方面分別給出一定的權(quán)重，求出調(diào)查醫(yī)院指標數(shù)據(jù)的均值，根據(jù)均數(shù)和標準差求出各指標的可信限，結(jié)合指標的性質(zhì)，分別給予所調(diào)查指標數(shù)據(jù)一定的級別，然后根據(jù)一級指標的權(quán)重和二級指標的標準分值求出分數(shù)，其總和即綜合得分。 （二）研究方法： 2.1 設(shè)立評價指標的原則 2.11、科學(xué)：每一項指標的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對收集的數(shù)據(jù)進行周密、細致的統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上。 2.12、靈敏：指標的評價效果要靈敏。指標值應(yīng)有一定的波動范圍。如果一個指標值在各醫(yī)療單位、各年份間均無大的變化，則該指標在評價中所起的作用就很小。 2.13、實用：指標在實際應(yīng)用中應(yīng)力求簡明，可操作性強。 2.14、獨立：即選入指標體系的各項指標的含義和用途相互不能代替。選擇反映信息多、能最恰當(dāng)?shù)胤从衬繕斯ぷ魈攸c和完成程度的指標。 2.2 確定評價指標，求出各指標均值 首先從醫(yī)院工作效率 、消耗、醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營狀況等方面經(jīng)專家咨詢選出代表指標。效率指標包括：平均住院日，床位使用率，病床周轉(zhuǎn)率，每醫(yī)生年門診人次，人均業(yè)務(wù)工作量等；消耗指標包括：平均每門診人次費用，平均每住院病人費用，藥費占醫(yī)療收入的比例，萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出等；質(zhì)量指標包括：醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 5 院內(nèi)感染發(fā)生率，術(shù)后感染率，入院三日確診率，出入院診斷符合率，危重病人搶救成功率，基礎(chǔ)護理合格率，治愈率，醫(yī)生占衛(wèi)技人員比例，醫(yī)護比等；醫(yī)院經(jīng)營狀況指標包括：人均業(yè)務(wù)收入，人均人員經(jīng)費，人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比，業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比，資產(chǎn)負債率，藥品周轉(zhuǎn)天 數(shù)等。 醫(yī)院的整體績效的提高與醫(yī)院對人力資源的重視程度關(guān)系密切，而且本身也承擔(dān)著教育和預(yù)防任務(wù)，所以指標同時包括預(yù)防、教育和科研項目。由于群體的預(yù)防任務(wù)主要有社區(qū)承擔(dān)，醫(yī)院著重于院內(nèi)預(yù)防。 從醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和以病人為中心三個方面，根據(jù)調(diào)查醫(yī)院的數(shù)據(jù)，給予意義重大或三年內(nèi)有明顯變化的指標較高的權(quán)重，進行計算。 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 6 表 1：醫(yī)院績效評價指標均值 行次 評價指標 1998 年 1999 年 2000 年 1 醫(yī)生占衛(wèi)技人員比 0.4631 0.4718 0.4711 2 醫(yī)護比 0.2528 0.2595 0.3024 3 每醫(yī)生年門診人次數(shù) 1407.09 1627.51 4545.32 4 每醫(yī)生年住院人次數(shù) 27.38 29.47 31.88 5 人均業(yè)務(wù)工作量 302.89 335.5 373.2 6 每床日門診比 0.3862 0.3573 0.2495 7 病床使用率 92.82 98.77 97.89 8 病床周轉(zhuǎn)率 17.47 17.81 18.70 9 平均住院日 19.95 19.73 19.03 10 入院三日確診率 96.25 97.41 96.09 11 出院與入院診斷符合率 99.39 99.06 99.26 12 危重病人搶救成功率 79.00 86.75 81.02 13 院內(nèi)感染發(fā)生率 3.64 3.63 3.91 14 術(shù)后感染率 0.31 0.355 0.29 15 基礎(chǔ)護理合格率 98.00 99.67 99.33 16 治愈率 0.3587 0.3280 0.3317 17 參加各類培訓(xùn)人數(shù)占職工總數(shù)比 0.5916 0.5890 0.6371 18 人均帶教進修醫(yī)生人次數(shù) 0.0891 0.0871 0.089 19 人均帶教實習(xí)學(xué)生人次數(shù) 0.7369 0.7177 0.74 20 人均發(fā)表論文數(shù) 0.1738 0.1849 0.2264 21 人均申請課題數(shù) 0.0514 0.0414 0.0387 22 人均業(yè)務(wù)收入 163460.62 173980.97 216643.39 23 人均人員經(jīng)費 36244.09 49770.32 52365.64 24 均次門診醫(yī)藥費 116.23 116.15 108.95 25 均次住院醫(yī)藥費 4200.50 4497.91 4818.26 26 均 次住院病人費用 2952.26 3190.51 3205.51 27 藥品占業(yè)務(wù)收入百分比 0.5354 0.52578 0.5386 28 萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出 1744.67 1806.01 1890.70 29 人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比 0.2518 0.3051 0.2590 30 業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比 0.8898 0.9258 0.9389 31 資產(chǎn)負債率 0.3442 0.3424 0.1516 32 藥品周轉(zhuǎn)天數(shù) （年末藥品庫存金額 /藥品費） *360 34.75 41.51 34.58 從表 1 可知，每醫(yī)生年門診人次數(shù)增長明顯， 2000 年由于醫(yī)保政策的出臺，導(dǎo)致醫(yī)院門診人次的大幅增長，而且一直以來門診人次也作為衡量醫(yī)院工作效率的指標之一。每醫(yī)生年住院人次數(shù)，人均業(yè)務(wù)工作量，每床日門診比，人均業(yè)務(wù)收入，均次住院醫(yī)藥費，業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比等三年中均有不同程度的增長，醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 7 而資產(chǎn)負債率有下降趨勢。 以此為依據(jù)，結(jié)合實踐經(jīng)驗，經(jīng)專家評議認為各指標的權(quán)重如下。 2.3 一級指標權(quán)重和二級指標標準分 表 2 一級指標權(quán)重和二級指標標準分 行次 (i) 評價指標 (x) 標準分 (y) 業(yè)務(wù)水平 （ 60） 醫(yī)療 （ 45） 1 醫(yī)生占衛(wèi)技人員比 2 2 醫(yī)護比 2 3 平均每醫(yī)生門診人次數(shù) 5 4 平均每醫(yī)生住院人次數(shù) 3 5 人均業(yè)務(wù)工作量 4 6 每床日門診比 2 7 病床使用率 2 8 病床周轉(zhuǎn)率 3 9 平均住院日 5 10 入院三日確診率 3 11 出院與入院診斷符合率 3 12 危重病人搶救成功率 4 13 基礎(chǔ)護理合格率 5 14 治愈率 2 預(yù)防 （ 5） 15 院內(nèi)感 染發(fā)生率 2.5 16 術(shù)后感染率 2.5 教育 （ 5） 17 參加各類培訓(xùn)人數(shù)占職工總數(shù)比 3 18 帶教進修醫(yī)生人次數(shù) 1 19 帶教實習(xí)學(xué)生人次數(shù) 1 科研（ 5） 20 發(fā)表論文數(shù) 2.5 21 申請課題數(shù) 2.5 經(jīng)營狀況（ 30） 22 人均業(yè)務(wù)收入 2 23 人均人員經(jīng)費 1 24 均次門診醫(yī)藥費 4 25 均次住院病人費用 4 26 均次住院醫(yī)藥費 3 27 藥品占業(yè)務(wù)收入百分比 4 28 萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出 1 29 人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比 2 30 業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比 5 31 資產(chǎn)負債率 3 32 藥品周轉(zhuǎn)天數(shù) （年末藥品庫存金額 /藥品費） *360 1 病人滿意度（ 10） 醫(yī)院每年調(diào)查的病人滿意度指標 10 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 8 2.4 計算公式 （ 1）可信限范圍為： X S 求出調(diào)查醫(yī)院的指標均值后，以均數(shù)和標準差求出各指標的可信限，根據(jù)指標的性質(zhì)定出數(shù)據(jù)級別。 正向指標：如 X X+S， 則 Wx=A， X-S X X+S，則 Wx=B X X-S， 則 Wx=C 反向指標：如 X X-S， 則 Wx=A X-S X X+S，則 Wx=B X X+S， 則 Wx=C A： B： C=1： 0.8： 0.6 （ 2）根據(jù)各指標的權(quán)重和所處級別計算分值，并得出總分 Z。 其中， Wxi為 I 行 X 指標的級別， Y i 為各項指標的標準分。 （ 3）分析各醫(yī)院總體績效。 2.5 數(shù)據(jù)處理 用 Epi info 建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)錄入和邏輯校對。用 SAS6.12 進行數(shù)據(jù)處理。 （三）評 價結(jié)果 從表 2 可知， C 醫(yī)院連續(xù)三年綜合得分均居于首位，由于使用的是同期均值，三年中數(shù)值變化不大，說明了計算方法的穩(wěn)定性。由于評價指標的收集簡單、易行，說明評價體系具有可操作性。 ini xiYWZ 1醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 9 表 2 定量分析分年度各醫(yī)院的綜合得分 醫(yī)院 1998 年 1999 年 2000 年 A 80.42 81.64 79.72 B 80 76.58 77.80 C 87.4 88.90 85.36 D 80.36 80.66 81.90 （四）方法驗證和推廣 以上我們采用定量方法對所調(diào)查的四所市三級綜合醫(yī)院進行了 分析，分析了方法的可行性，為了驗證方法的可靠性，我們采用定性的方法對以上結(jié)果進行驗證。 4.1、分類方法 首先求出各指標的中位數(shù)、 25 百分位數(shù)和 75 百分位數(shù)，根據(jù)正向指標或反項指標確定所研究指標的級別。 正向指標大于 75 百分位數(shù)或負向指標小于 25 百分位數(shù)，則 Wx=A 正向和負向指標界于 25 百分位數(shù)和 75 百分位數(shù)之間， 則 Wx=B 正向指標小于 25 百分位數(shù)或負向指標大于 75 百分位數(shù)，則 Wx=C A： B： C=1： 0.8： 0.6 4.2、計算綜合得分，公式同上，結(jié)果如下： 表 3 定性分析分年度各醫(yī)院的 綜合得分 醫(yī)院 1998 年 1999 年 2000 年 A 81.32 80.56 79.46 B 75.14 77.82 76.94 C 84.28 85.26 82.34 D 80.66 81.34 81.46 表 3 的結(jié)果驗證了方法的可靠性，由于樣本量較小，變量之間的變異程度較大，用定量方法求出的標準差相對會較大，用百分位數(shù)法可以很好地解決這個問題。結(jié)果也表明，雖然所得數(shù)值與定量方法不同，但總體趨勢相同。說明了方醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 10 法的可重復(fù)性。 經(jīng)指標評價可知，三年中四所三級綜合醫(yī)院的績效總得分均以 C 醫(yī)院為高，B 醫(yī)院為低， A、 B 兩所醫(yī)院的綜合得分互有高低，經(jīng)求證得到了所調(diào)查醫(yī)院的認可。其中， C 醫(yī)院是一所中醫(yī)醫(yī)院，由于醫(yī)院的性質(zhì)導(dǎo)致了平均住院日較長、藥費占門診或住院醫(yī)藥費的比例較高等，直接導(dǎo)致了綜合評分的下降，也由此進一步認定指標和計算方法的可靠性和可行性。 4.3、方法推廣應(yīng)用 利用以上方法對上海市市級十所綜合性醫(yī)院、上海市區(qū)中心醫(yī)院和街道醫(yī)院的主要指標進行分析。 使用指標有：資產(chǎn)負債率，醫(yī)療收入與支出的比，藥品收入占醫(yī)療收入的比重，人均醫(yī)療收入，每住院床日醫(yī)療費用，每門診醫(yī)療費，平均住院日，病床使用率， 人均業(yè)務(wù)工作量共 9 項。 數(shù)據(jù)資料來源于上海市衛(wèi)生局財務(wù)處和上海市衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會編制的上海市衛(wèi)生事業(yè)主要經(jīng)濟指標分類匯編。 4.31、上海市級十所綜合性醫(yī)院情況 1、 1998、 1999、 2000 年上海市級十所綜合性醫(yī)院各類指標情況 表 4、 1998、 1999、 2000 年上海市級十所綜合性醫(yī)院綜合得分及星級 醫(yī)院 1998 年 星級 1999 年 星級 2000 年 星級 SY 17 * 17 * 19 * SL 18 * 19 * 22 * ZS 20 * 22 * 17 * HS 17 * 19 * 16 * RJ 19 * 18 * 17 * XH 18 * 19 * 23 * SY 16 * 14 18 * JY 17 * 17 * 16 * LH 19 * 19 * 16 * SG 18 * 15 16 * 此次使用的 9 項指標，以 25 百分位和 75 百分位求出指標得分，根據(jù)指標的性質(zhì)（正向或負向）得出指標的級別，分別為 1、 2、 3。消除指標權(quán)重的影響，指標總分值應(yīng)在 9 27 之間，平均數(shù)（中位數(shù)）為 18。如果以均數(shù) 1 來確定可醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 11 信限范圍的話，以 指標總得分在 19 分及以上者，為三星級 指標總得分在 17、 18 分者，為二星級 指標總得分在 16 分者，為一星級 指標總得分在 15 分及以下者，無星級 從表 4 可知， 1998 年取得三星級的醫(yī)院有 3 所， 1999 年有 5 所， 2000 年有3 所。值得注意的是 1999 年有 2 所醫(yī)院指標總得分在 16 分以下，達不到星級分值，究其原因，是因為這 2 所醫(yī)院的每門診人次費用和每住院床日費用高于所有三級綜合醫(yī)院的 75 百分位數(shù)，而 SY 醫(yī)院的資產(chǎn)負債率過高和床位使用率過低，SG 醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入的比例過高，同時平均住 院日過長，導(dǎo)致了這 2所醫(yī)院指標總得分在 16 分以下，達不到星級標準。 2000 年這 2 所醫(yī)院在平均住院日和每住院床日費用上有所改進，達到了一星級標準。 4.32、上海市區(qū)中心醫(yī)院情況 表 5、 1999、 2000 年上海市中心醫(yī)院各類指標情況 醫(yī)院 1999 年 星級 2000 年 星級 S1 13 14 S2 21 * 18 * S3 13 12 S4 11 15 S5 18 * 17 * S6 21 * 18 * S7 20 * 20 * S8 17 * 16 * S9 21 * 23 * S10 16 * 15 S11 16 * 14 S12 18 * 19 * S13 17 * 17 * S14 19 * 20 * S15 21 * 19 * S16 21 * 22 * S17 20 * 22 * S18 16 * 19 * S19 20 * 19 * S20 23 * 21 * 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 12 從表 5 可知， S1， S3， S4， S10， S11 這 5 所區(qū)中心醫(yī)院指標總得 分在 16分或以下，說明根據(jù)此次的評價指標，這 5 所醫(yī)院的綜合績效較差，需引起有關(guān)部門的密切注意。 4.33、上海市街道醫(yī)院情況（以區(qū)為單位） 表 6、 1999、 2000 年上海市街道醫(yī)院各類指標情況 1999 年 星級 2000 年 星級 F1 9 10 F2 11 F3 16 * 13 F4 22 * 21 * F5 15 16 * F6 18 * 18 * F7 24 * 20 * F8 16 * 19 * F9 19 * 17 * F10 22 * 22 * F11 20 * 22 * F12 19 * 15 F13 24 * 23 * F14 17 * 17 * 14 所街道醫(yī)院指標得分相差懸殊，兩年中各有 3 到 4 所醫(yī)院分值過低達不到星級要求，從指標數(shù)值上看，這些醫(yī)院各項指標均達不到要求，應(yīng)限期整改。同時也應(yīng)看到，有些醫(yī)院兩年之間指標總得分差別很大。如 F12 醫(yī)院， 1999 年為三星級， 2000 年達不到星級標準，其中，平均住院日達 140 天，應(yīng)從中找到原因。 4.34、分析 我國在計 劃經(jīng)濟體制下推行的三級醫(yī)療服務(wù)模式，已經(jīng)對各大中城市衛(wèi)生資源配置提出了嚴重挑戰(zhàn)。究其原因，一是我國大中城市人口密集、醫(yī)院的服務(wù)半徑小，在市場經(jīng)濟沖擊下，病人就醫(yī)的選擇不再按計劃分流，尤其隨醫(yī)療保險政策的實施，病人可自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。各自為政的醫(yī)院建設(shè)，帶來了衛(wèi)生資源重復(fù)配置的浪費問題；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的服務(wù)重心下移，預(yù)防醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療朝醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 13 社區(qū)發(fā)展。這些都對不同級別醫(yī)院的發(fā)展帶來了新的思維方向。 英國國家保衛(wèi)者雜志 2001 年 9 月公布了醫(yī)院星級評審的結(jié)果 1。為了在國家衛(wèi)生機關(guān)開展“企業(yè)文化”，英國衛(wèi)生部按照 21 項指標，其中包括 9 項關(guān)鍵指標，對 173 家醫(yī)療機構(gòu)進行打分。 35 家達到三星級標準的醫(yī)療機構(gòu)將不受白宮控制，有自由獎勵員工和開展新技術(shù)服務(wù)公司的權(quán)利，而 12 家無星級的醫(yī)療機構(gòu)會受到國家衛(wèi)生機關(guān)現(xiàn)代化處的嚴密監(jiān)視，并限期 3 個月迅速改正，否則，醫(yī)療機構(gòu)的首席執(zhí)行官將被解除職務(wù)。這對于我們也是一種很好的啟發(fā)。如果我們在原有三級醫(yī)療服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的工作績效有一定的指標考核體系，根據(jù)績效得分定出不同的星級，形成以質(zhì)量取勝，以績效為先的局面，使低星級醫(yī)院以質(zhì)量為基礎(chǔ)，以整體績效為目標力爭高星級，對于未達星級標準 的醫(yī)院由上級主管部門對其嚴密監(jiān)視，限期改正。利用星級評審，以評促改，相信一定會對醫(yī)院的發(fā)展有益，切實保障患者的權(quán)益。 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 14 二、病人反應(yīng)性分析方面 WHO 在 2000 年世界衛(wèi)生報告中，利用健康結(jié)果、反應(yīng)性和籌資公平性對各國家衛(wèi)生系統(tǒng)的績效進行了評價，并據(jù)此對世界各國的衛(wèi)生績效進行了排序，中國由于籌資的公平性較差而被排在較后的位置，引起了國內(nèi)的廣泛關(guān)注。 反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)的目標之一，也是績效評估框架的組成部分。反應(yīng)性就是衛(wèi)生系統(tǒng)或某個機構(gòu)在運行中能認識，并設(shè)法適當(dāng)滿足個人的普遍、 合理期望時所獲得的結(jié)果 2。世界衛(wèi)生組織制定反應(yīng)性目標的方式是考慮到居民與衛(wèi)生系統(tǒng)的相互作用，尤其重要的是當(dāng)衛(wèi)生系統(tǒng)與它所服務(wù)的病人打交道時應(yīng)該維護最基本的人權(quán)。 我國衛(wèi)生系統(tǒng)在進行衛(wèi)生服務(wù)機制和醫(yī)療保健制度改革的同時，注重對病人最基本人權(quán)的維護，使之適應(yīng)新世紀衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范。病人作為醫(yī)療消費的主體，也是評價衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的主要個體，為了解作為消費者的病人對反應(yīng)性的認識，我們在上海市進行了一次小規(guī)模的調(diào)查，期望能反映病人的主觀感受；嘗試完善適合我國的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性指標。通過對衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標之一的反應(yīng)性的評估，我們也可以了解改革后的上海市衛(wèi)生系統(tǒng)績效現(xiàn)狀，為更好地促進衛(wèi)生改革的深入發(fā)展提供借鑒。 （一）、研究方法與資料來源 1.1、資料來源和收集方法 根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)和功能不同，分別選取上海市三級綜合醫(yī)院、二級區(qū)（縣）中心醫(yī)院、街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一所作為典型調(diào)查的醫(yī)院，對當(dāng)日在門診各科候診的單號病人和病房各科的單號住院病人進行面對面問卷調(diào)查，共調(diào)查門診病人 219 人，住院病人 224 人。調(diào)查內(nèi)容涉及病人的基本人口學(xué)特征，和及時性、選擇性、對個人的尊重等反應(yīng)性問題。 1.2 分析方法 數(shù)據(jù)采用 Epi info 輸入并邏輯校對，采用 SAS6.12 進行分析。 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 15 （二）研究結(jié)果 2.1 基本情況 本次共調(diào)查 219 位門診病人， 224 位住院病人。調(diào)查對象的年齡、文化程度情況見表 7 和表 8。 表 7 調(diào)查對象的年齡分布 門診 住院 例數(shù) 百分比（ %） 例數(shù) 百分比（ %） 60 34 15.5 63 28.1 總計 219 100 224 100 *2=23.13， P=0.000 表 8 調(diào)查對象的文化程度分布 門診 住 院 例數(shù) 百分比（ %） 例數(shù) 百分比（ %） 初中及以下 69 31.5 94 42.0 高中（中專） 80 36.5 77 34.4 大專及以上 70 32.0 53 23.7 總計 219 100 224 100 2=6.19， P=0.045 從門診和住院病人的特征分布來看，住院病人中 60 歲以上所占比例高于門診病人， 35 歲以下人群所占比例又低于門診病人；住院病人中文化程度以初中及以下者居多，所占比例高于門診病人；又了解到 60 歲以上的住院病人 65%只有初中及以下文化程度。享受醫(yī)療 保障形式門診和住院病人分布相似，以參加醫(yī)療保險或合作醫(yī)療的人群為多，自費所占比例較小。住院治療的應(yīng)是年齡相對較大、病情嚴重的人群，與我們的調(diào)查相符。 2.2、就醫(yī)可及性 2.21、門診 步行到離家最近的醫(yī)院只需 5-30 分鐘的門診病人占 79.5%， 60 分鐘以上的只占 5.5%。說明了上海市就醫(yī)可及性較好。大部分病人（ 47.9%）近一年到醫(yī)院看病的次數(shù)在 4 次以下。 71.7%的門診病人認為可以方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。在認為從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息不方便或非常不方便的人群中，多數(shù)為初中及以下文化程度（ 46.8%， P=0.008）。 大多數(shù)（ 79.5%）的門診病人認為門診看病方便或非常方便。如果細分掛號、取藥、等候檢查和等候就醫(yī)的時間，認為門診流程的各環(huán)節(jié)時間不長的占多數(shù)，但認為等候檢查和等候就醫(yī)時間過長（超過 1 小時）的人數(shù)還在 40%以上（表 9）。 醫(yī) 院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 表 9 門診病人對門診各環(huán)節(jié)等候時間的反應(yīng) 長（ 1 小時） 不長（ 1 小時） 例數(shù) 百分比（ %） 例數(shù) 百分比（ %） 掛號排隊 81 37.0 138 63.0 取藥排隊 60 27.4 159 72.6 等候檢查 97 44.3 122 55.7 等候就醫(yī) 107 48.9 112 51.1 2=24.24， P=0.000 進一步分析發(fā)現(xiàn)，個人享受的醫(yī)療保障形式與認為等候就醫(yī)的時間長短有關(guān)。從表 4 可見， 80%的自費病人認為等候就醫(yī)時間長，這可能是自費病人多為外地疑難雜癥病人或老年人，對就醫(yī)信息了解較少，期望相對較高所致。這也可以從不同年齡對門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng)看出， 60 歲以上的門診病人有 26.5%認為門診就醫(yī)不方便（表 11）。說明應(yīng)加強對老年人和外地求醫(yī)人員的信息提供和照顧。有 29.4%的年輕人認為門診就醫(yī)不方便，可能這部分人群的期望也較高 。 表 10 不同醫(yī)療保障形式的門診病人對等候就醫(yī)時間的反應(yīng) 醫(yī)療保障形式 等候就醫(yī)時間長 總例數(shù) 例數(shù) 百分比 (%) 公費、勞保 75 30 40.0 醫(yī)療保險、合作醫(yī)療 104 45 43.3 自費 40 32 80.0 合計 219 107 48.9 2=19.18 P=0.001 表 11 不同年齡門診病人對門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng) 年齡 門診就醫(yī)不方便 總例數(shù) 例數(shù) 百分比（ %） 60 34 9 26.5 合計 219 45 20.6 2=7.39 P=0.025 醫(yī)院績效評價指標體系和評價考核研究綜合報告 2.22、住院 半數(shù)以上（ 54.9%）的住院病人認為可以方便或非常方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。表 12 所示，隨年齡增加，認為從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息不方便的比例增加，文化程度較低的人群對獲得就醫(yī)信息的方便程度持不同的態(tài)度，幾乎各占一半；而大專及以上水平的人多數(shù)認為可方便地獲得就醫(yī)信息，認為不方便的僅占 28.3%（表 13）。 表 12 住院病人年齡不同對能否方便獲得就醫(yī)信息的認識 年齡 獲得就醫(yī)信息不方便 總例數(shù) 例數(shù) 構(gòu) 成比（ %） 60 63 37 58.7 總計 224 101 45.1 2=13.04 P=0.001 表 13住院病人文化程度不同對能否方便獲得就醫(yī)信息的認識 文化程度 獲得就醫(yī)信息不方便 總例數(shù) 例數(shù) 構(gòu)成比（ %） 初中及以下 94 46 48.9 高中（中專） 77 40 51.9 大專及以上 53 15 28.3 總計 224 101 45.1 2=8.058 P=0.018 住院病人中 83.9%的人認 為住院就醫(yī)方便或非常方便，從拿到入院通知書 1天以內(nèi)入院的有 47.8%， 8 天以上的僅占 13.4%，中位入院時間為 2 天。享受不同醫(yī)療保障形式的人對住院是否方便的認識也不同，有 46.2%的自費人群認為住院不方便（ P=0.001）。住院自付費用不同，病人對住院方便程度的認識也不同，自付醫(yī)療費是月收入三倍以上的人認為住院不方便的程度較高，占 27.3%（ P=0.003）。 2.3 自主權(quán) 2.31、自由選擇醫(yī)生或護士 就醫(yī)時 47.5%的門診病人反映可以自由選擇醫(yī)生或護士。不同人口學(xué)特征門診病人的反映無明顯差異。 有 38.8%的住院病人認為可以自由選擇醫(yī)生或護士。不同年齡的住院病人對自由選擇醫(yī)生或護士的反應(yīng)不同，年齡越大，認為不能自由選擇醫(yī)生或護士的比例越高（ P=0.001）。文化程度不同病人對自由選擇醫(yī)生或護士的反映也不同，有醫(yī)院績效評價指標體系和評 價考核研究綜合報告 76.6%初中及以下的住院病人認為不能自由選擇醫(yī)生或護士（ P=0.001）。享受不同醫(yī)療保障制度的病人反映也不同， 28.1%的公費、勞保病人和 25.5%的自費病人認為不能選擇醫(yī)生或護士（ P=0.026）。 在住院病人中，如以認為能自由選擇醫(yī)生或護士的變量為 1，不能為 0，作Logistic 回歸分析，結(jié)果 表明（表 14），年齡越大，認為可自由選擇醫(yī)生或護士的人群越少，享受醫(yī)療保險或合作醫(yī)療的人群對醫(yī)生或護士的選擇程度較高，自付住院費用比例越高的病人，認為不能自由選擇醫(yī)生或護士的比例越高，與單因素分析的結(jié)果一致。 表 14 住院病人對自由選擇醫(yī)生或護士反映的 Logistic 回歸分析 變量 估計參數(shù) 標準誤 P 值 OR 值 年齡 -0.0349 0.0111 0.0016* 0.966 文化程度 0.3107 0.1719 0.0706 1.364 公費、勞保 0.9459 0.8699 0.2769 2.575 醫(yī)療保險、合作醫(yī)療 0.8881 0.4407 0.0439* 2.431 自費 0.6204 0.3436 0.0710 1.860 自付住院費用比例 -0.3634 0.1782 0.0415* 0.695 * P0.05 2.32、治療自主權(quán) 門診病人中 65.3%的認為有治療自主權(quán)，不同特征病人對治療自主權(quán)的反應(yīng)無明顯差異。 有 54.9%的住院病人認為有治療自主權(quán)。 35 歲及以下的年輕人和 60 歲以上的老年人認為無治療自主權(quán)的比例高（表 15）。文化程度較低病人認為治療自主權(quán)較少，差別有顯著 性。 醫(yī)院績效評價指標體系和評 價考核研究綜合報告 表 15 不同年齡住院病人對治療自主權(quán)的反應(yīng) 年齡 無治療自主權(quán) 例數(shù) 構(gòu)成比（ %） 60 38 60.3 總計 101 45.1 2=8.33， P=0.016 表 16 不同文化程度住院病人文化程度對治療自主權(quán)的反應(yīng) 文化程度 無治療自主權(quán) 例數(shù) 構(gòu)成比（ %） 初中及以下 50 53.2 高中（中專） 35 45.6 大專及以上 16 30.2 總計 101 45.1 2=7.25， P=0.027 2.4、隱私 68.5%的門診病人、 59.4%的住院病人把個人隱私無保留的向醫(yī)生稱述，不同特征人群之間差別無顯著性。 2.5、對目前醫(yī)院藥品收費價格的看法 門診病人中 57.6%的人認為醫(yī)院藥品的收費價格合理或非常合理。 51.3%自付比例大于 10%的人認為醫(yī)院藥品的收費價格不合理，而自付比例小于 10%的認為醫(yī)院藥品收費價格不合理的只有 32.0%（ P=0.004）。 住院病人中 63.9%的人認為醫(yī)院藥品的收費價格合理或非常合理。隨年齡增加，認為醫(yī)院藥品的收費價格不合理的比例上升（ P=0.014）。 2.6、對目前 醫(yī)院檢查收費價格的看法 有 54.8%的門診病人認為醫(yī)院檢查的收費合理或非常合理。在認為醫(yī)院檢查的收費不合理的人群中，以高中（中專）文化程度的人最多（ 44.4%），大專及以上的人只占 24.2%（ P=0.04）。自付比例越高（大于 10%），越認為醫(yī)院檢查收費價格不合理（ 54.6% 比 34%， P=0.002）。 有 63.8%的住院病人認為醫(yī)院檢查的收費合理或非常合理。年齡越大，越認為醫(yī)院檢查的收費價格不合理（ P=0.023）。自費病人中 57.7%的人認為醫(yī)院檢查的收費不合理，公費、勞保病人只有 30.3%（ P=0.038）。自付醫(yī)療費比例高的住院病人認為醫(yī)院檢查收費不合理的人較多（占 47.0%， P=0.03）。 2.7、對醫(yī)生的熟悉程度與醫(yī)生態(tài)度的關(guān)系 住院病人中 59.5%的人認為與醫(yī)生的熟悉程度與醫(yī)生態(tài)度有關(guān)，尤其是高 (大量管理資料下載 ) 中（中專）文化程度的人（占 41.1%， P=0.016）。 2.8、醫(yī)務(wù)人員對病情的解釋 有 84.5%的門診病人、 87.9%的住院病人認為當(dāng)詢問時，醫(yī)務(wù)人員對病情的解釋合理或非常合理，在認為解釋不合理或不予解釋的人中，以享受醫(yī)療保險或合作醫(yī)療的人居多（ 40.7%， P=0.047），以及自付住院醫(yī)療費是 月收入三倍及以上的人為多（ 59.3%， P=0.001）。 （三）討論 反應(yīng)性之所以成為衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架的組成部分是因為單靠健康成果和籌資公平性尚不足以對績效進行評估。這與我們把病人的滿意度作為對醫(yī)院服務(wù)進行評價不同。病人的滿意度是依據(jù)感覺到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對判斷。而反應(yīng)性因素包括了尊重、自主性、保密、及時的關(guān)注、最基本環(huán)境的質(zhì)量，選擇和支持，以及交流等 3， 4， 5， 6， 7 。本研究著重調(diào)查了病人的主觀感受，體現(xiàn)病人在就醫(yī)可及性，治療自主權(quán)，自由選擇醫(yī)生或護士及醫(yī)務(wù)人員的尊重等方面 的反應(yīng)。調(diào)查結(jié)果表明，大部分病人認為可得到及時的關(guān)注；絕大部分門診病人有病到離家最近的醫(yī)院就醫(yī)只需 5-30 分鐘；并認為可方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。在門診各環(huán)節(jié)上，多數(shù)病人認為掛號、取藥、等候檢查的時間并不長；住院病人從拿到入院通知書到入院的中位時間是 2 天。超過半數(shù)的門診和住院病人認為有治療自主權(quán)，并在詢問時，能得到醫(yī)務(wù)人員對病情的合理解釋和相當(dāng)?shù)娜烁褡鹬亍＿@些都說明了上海市的衛(wèi)生系統(tǒng)改革注重病人的反應(yīng)性，取得了較好的效果。 (大量管理資料下載 ) 三、分析和建議 （一）完善考核指標體系 為進一步優(yōu)化衛(wèi)生 資源的配置，編制合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對醫(yī)院經(jīng)營管理的綜合效益進行相對客觀的評價也是一件刻不容緩的事。對于醫(yī)院服務(wù)效率的測量一直是大家關(guān)注的焦點。國外在醫(yī)院效率評價方面已比較成熟，有幾種評價方法包括比率分析法（ R）、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（ DEA）和隨機前沿模型法（ SFA）等，這些方法有的因僅限于單項指標體系的比較，不適用于多重投入與多重產(chǎn)出的情況；有的由于分析技巧復(fù)雜晦澀，在一定程度上限制了其進一步的廣泛應(yīng)用。而醫(yī)院績效應(yīng)概括為醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出的社會效益和經(jīng)濟效益，但對兩個效益如何統(tǒng)一和評價是長期困擾業(yè)內(nèi)人士的一個難題。 我捫遵循全面、簡明、實用和靈敏的原則，在總結(jié)有關(guān)專家和學(xué)者努力的基礎(chǔ)上，采用專家咨詢法和現(xiàn)場調(diào)查法相結(jié)合，嘗試選出有代表性的指標，利用定量和定性的方法進行分析，既可以橫向比較各醫(yī)院同期的績效水平，也可以縱向比較某醫(yī)院不同時期的差別，有針對性地提高醫(yī)院的工作效率和績效，為現(xiàn)階段醫(yī)院績效評價提供了借鑒。 在制定指標權(quán)重時，我們本著“優(yōu)質(zhì)低價” 8的原則，對于反映醫(yī)療質(zhì)量的指標和反映醫(yī)療價格的指標，分別給予較高的權(quán)重，旨在把社會效益和經(jīng)濟效益統(tǒng)一起來，進行綜合效益的評價。 為了簡便、易行，便于相互間的比較， 在指標的選取上著重選擇衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的常用指標，但也應(yīng)該看到有些問題尚不能解決。醫(yī)院后勤社會化一直是一個熱點問題，各