行） 第一條 為了規(guī)范和加強(qiáng)我縣基本醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理，保障醫(yī)療保險基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國社會保險法及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。 第二條 本辦法適用于本縣基本醫(yī)療保險參保單位、參保人員，以及醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)協(xié)議零售藥店及其工作人員。 第三條 成立 醫(yī)療保險監(jiān)督管理委員會，負(fù)責(zé)督促、監(jiān)督、協(xié)調(diào)本規(guī)定的實(shí)施。委員會由縣人社、衛(wèi)生、監(jiān)察、發(fā)改、食品藥品監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、工商、稅務(wù)、公安等 部門組成，日常機(jī)構(gòu)設(shè)縣人社局。委員會以聯(lián)席會議的方式定期通報醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理的情況，協(xié)調(diào)處理監(jiān)督管理中出現(xiàn)的問題，共同研究監(jiān)督管理有關(guān)重要事項(xiàng)。 監(jiān)督管理委員會成員單位職責(zé)： 縣人力資源和社會保障局是我縣醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)本縣醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)制定醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)協(xié)議零售藥店，下同）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與醫(yī)保支付項(xiàng)目價格確定，行使行政處罰權(quán)，支持和監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)政策和監(jiān)督管理措施。 縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)加強(qiáng)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)檢查與指導(dǎo)，督促定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療、合理用藥，防止出現(xiàn)過度醫(yī)療和虛假醫(yī)療行為，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行和落實(shí)醫(yī)療保險政策要求情況納入考核評價內(nèi)容，抓好參保人員疾病預(yù)防與保健工作，配合相關(guān)部門查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員違規(guī)行為。 縣發(fā)改局負(fù)責(zé)對縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的物價收費(fèi)情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，防止各種亂收費(fèi)、亂定價行為，及時查處醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的價格違規(guī)行為。 縣監(jiān)察局負(fù)責(zé)對縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況進(jìn)行紀(jì)律監(jiān)督，對違反有關(guān)規(guī)定的工作人員進(jìn)行責(zé)任追究。 縣審計(jì)局負(fù)責(zé)對縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督，配 合查處涉嫌騙取、套取醫(yī)保基金的案件。 縣食品藥品監(jiān)督管理局對縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品及醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理進(jìn)行監(jiān)督管理。 縣財(cái)政局負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院使用的財(cái)政票據(jù)進(jìn)行管理，對醫(yī)療保險基金收支安全和運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)管。 縣工商局負(fù)責(zé)對縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的廣告內(nèi)容和營利性醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體資格進(jìn)行監(jiān)管。 縣國稅局、縣地稅局負(fù)責(zé)對醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)票進(jìn)行管理，及時查處發(fā)票使用違法違規(guī)行為。 縣公安局負(fù)責(zé)依法查處醫(yī)療保險基金詐騙案件。 各成員單位應(yīng)將在履行各自職責(zé)工作中發(fā)現(xiàn)的涉及醫(yī)療保險基金的問題及時向監(jiān)督管理委 員會報告。 第四條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受縣人力資源和社會保障局的委托具體實(shí)施醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管工作，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定落實(shí)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施，對監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)有本辦法所規(guī)定的違規(guī)行為需要進(jìn)行行政處罰的，提請縣人力資源和社會保障局行使行政處罰權(quán)。 第五條 縣人力資源和社會保障局應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定，遵循布局合理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定或取消醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)法人代表、執(zhí)業(yè)地址或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、核定床位數(shù)等發(fā)生變更，應(yīng)當(dāng)向人力資源和社會保障行政部門重新申辦醫(yī)保定點(diǎn)資格或備案登記。 第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險基金使用管理相適應(yīng)的監(jiān)督管理審核隊(duì)伍、配備相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備、設(shè)施，建立完備的管理制度和完善的信息化軟件、硬件和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，確保對發(fā)生醫(yī)療保險基金支出事項(xiàng)的有效監(jiān)控。 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并落實(shí)與醫(yī)療保險要求相適應(yīng)的各項(xiàng)管理制度，配備必要的醫(yī)療保險管理人員，對執(zhí)行本縣醫(yī)療保險各項(xiàng)規(guī)定的情況定期進(jìn)行自查考核。 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本縣醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求，配備計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、使用規(guī)范的醫(yī)院、藥店管理軟件進(jìn)行內(nèi)部管理、采用接口軟件向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸錄入數(shù)據(jù)，確保上傳到經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)完整有效。 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存有關(guān)病歷資料、財(cái)務(wù)憑證和醫(yī)保病人結(jié)算憑證。 第七條 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)真實(shí)有效、合理必要的原則使用醫(yī)保費(fèi)用，自覺規(guī)范醫(yī)療保險資金使用，遵守定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在參保人員掛號、就診、購藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)醫(yī)療保險憑證，確保就醫(yī)、購藥的參保人員身份與其出示的醫(yī)療保險憑證相符合。 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算單據(jù)，費(fèi)用日清單須交由參保人確認(rèn)，屬于自費(fèi)的藥品和項(xiàng)目，使用 前須征得參保人員簽字同意。 第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。參保單位不得故意瞞報、虛報繳費(fèi)工資基數(shù)和參保人數(shù)。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)按照審定標(biāo)準(zhǔn)自覺繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 第九條 參保人員在掛號、就診、購藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)主動出示醫(yī)療保險憑證和身份證明，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員進(jìn)行核驗(yàn)；應(yīng)主動及時核實(shí)、確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用，積極參與對醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。 第十條 醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查活動時，可以采取以下措施： （一）以詢問 、錄音、錄像、照像或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和資料，在證據(jù)可能滅失的情況下可以先行登記保存； （二）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)協(xié)議零售藥店和個人提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明； （三）委托有關(guān)專家對醫(yī)療保險事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)、提供咨詢意見； （四）委托中介機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)協(xié)議零售藥店的醫(yī)療保險基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)協(xié)議零售藥店、參保人員或者其他個人，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)的要求，提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他資料。 第十一條 醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)進(jìn)行日 常和專項(xiàng)監(jiān)督檢查活動時，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并主動出示證件?，F(xiàn)場檢查的情況應(yīng)當(dāng)書面告知被檢查單位，并由被檢查單位簽字認(rèn)可，被檢查單位拒絕簽字的，可由檢查人員和旁證人員共同簽字對此事項(xiàng)予以證實(shí)。 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列違規(guī)行為之一的，視其情節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)服務(wù)協(xié)議對違規(guī)資金進(jìn)行拒付，暫停醫(yī)保服務(wù) 1月，直至終止協(xié)議。縣人力資源和社會保障局責(zé)令追回騙取的醫(yī)保資金，可對其處以違規(guī)金額2的罰款，責(zé)令限期改正，整改不合格或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。涉嫌犯罪的移送司法部門 處理。 嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，屬于公立醫(yī)院的，由衛(wèi)生行政部門、監(jiān)察部門對違規(guī)行為的負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重分別給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分。屬于民營機(jī)構(gòu)的，取消定點(diǎn)資格后，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不得再次申請定點(diǎn)資格，其違規(guī)的事實(shí)記入法人代表的個人信用記錄。對負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員，有執(zhí)業(yè)資格的，可給予暫停 6 個月以上 1 年以下執(zhí)業(yè)活動的處理；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 （一）將不屬于基金支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?； （二）偽造或利用參保人員醫(yī)保憑證，偽造或變更醫(yī)療文書及相關(guān)資料等非法手段，騙取或幫助他人騙取醫(yī)?；穑?（三）違反財(cái)務(wù)制度，偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗軗p失的； （四）轉(zhuǎn)借 （醫(yī)保結(jié)算終端）給其他單位或個人使用，或者通過 （五）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自設(shè)名目或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)； （六）不及時傳輸和結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；診療記錄、醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致的； （七）沒有嚴(yán)格核對住院人身份信息或?qū)徍艘馔鈧Σ∪耸軅闆r，導(dǎo)致不符合有關(guān)規(guī)定的病人納入醫(yī)保的； （八）醫(yī)療監(jiān)管和費(fèi)用審核人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管，無正當(dāng)理由拒絕提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的文件材料、財(cái)務(wù)資料、數(shù)據(jù)及其他資料。 （九）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。 第十三條 定點(diǎn)協(xié)議零售藥店有下列違規(guī)行為之一的，視情節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)服務(wù)協(xié)議對違規(guī)資金進(jìn)行拒付，暫停醫(yī)保服務(wù) 1月，直至終止協(xié)議?？h人力資源和社會保障局責(zé)令追回騙取的醫(yī)保資金，并可對其處以違規(guī)金額 2的罰款，責(zé)令限期改正，整改不合格或有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的兩年內(nèi)不得再申報定點(diǎn)。情節(jié)特別嚴(yán)重的，由食品藥品 監(jiān)督管理部門吊銷其藥品經(jīng)營資格。涉嫌犯罪的移送司法部門處理。 （一）特門病人處方藥物不按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方發(fā)藥； （二）將非醫(yī)保支付的藥品或其他物品替換為醫(yī)保支付的藥品出售，騙取醫(yī)保資金； （三）將未參保人員藥品費(fèi)用以參保人員名義申報，騙取醫(yī)保資金； （四）偽造或利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取或幫助他人騙取醫(yī)保資金； （五）編造、變造票據(jù)及藥品費(fèi)明細(xì)等醫(yī)保有關(guān)材料，騙取醫(yī)保資金； （六）藥品的實(shí)際金額與票據(jù)、申報金額不符，處方日期與票據(jù)日期不符且超過 3 天以上（特殊情況須有醫(yī)師說明）； （ 七）轉(zhuǎn)借 （醫(yī)保結(jié)算終端）給其他單位或個人使用，或者通過 (八 )銷售假冒偽劣藥品或價格虛高。 （九）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。 第十四條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，縣人力資源和社會保障局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，視情節(jié)可處以相當(dāng)于違規(guī)金額 2的罰款，屬于參保人員的，并可對其采取暫停醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 1月的措施。涉嫌違紀(jì)違法的移送相關(guān)部門依法處理。 （一）冒用他人醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保憑證看病購藥； （二）將本人的醫(yī)保憑證借給 他人使用； （三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證騙取醫(yī)保待遇； （四）采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇； （五）轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)保資金損失； （六）其他造成醫(yī)保資金損失的行為。 第十五條 醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由監(jiān)察、人社、衛(wèi)生部門按照管理權(quán)限予以通報批評、責(zé)令限期整改、追繳違規(guī)所得、賠償對基金造成的損失，并依法依規(guī)對違規(guī)行為的負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重分別給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行 政處分。涉嫌犯罪的，移送司法部門處理。 （一）截留、擠占、挪用、貪污醫(yī)保基金； （二）偽造或利用參保人員醫(yī)保憑證，偽造或變更醫(yī)療文書及相關(guān)資料等非法手段，騙取或幫助他人騙取醫(yī)?；?； （三）未按照規(guī)定將醫(yī)?；鸫嫒胴?cái)政專戶； （四）在醫(yī)保基金支付審核管理中濫用職權(quán)或玩忽職守，造成基金流失或嚴(yán)重虧空； （五）編造、虛報、瞞報統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息套取財(cái)政補(bǔ)助資金； （六）擅自擴(kuò)大診療項(xiàng)目及藥品目錄范圍，變更住院信息，違規(guī)提高或降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)； （七）克扣或無故拖延支付醫(yī)療補(bǔ)償資金； （八）對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)問題和群眾 的舉報、投訴不及時調(diào)查處理； （九） 侵犯被檢查單位合法權(quán)益； （十）其他違反基金管理規(guī)定的行為。 第十六條 用人單位未按時足額繳納社會保險費(fèi)的，由社會保險征繳機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金 ;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。 第十七條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議具有同等法律效力，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確下列內(nèi)容： （一）協(xié)議雙方 法人基本情況； （二）醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量； （三）醫(yī)療費(fèi)用審核與控制、醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保服務(wù)價格； （四）協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議和違反協(xié)議應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任； （五）協(xié)議中止、解除、終止的條件； （六）協(xié)議有效期限； （七）應(yīng)當(dāng)約定的其他內(nèi)容。 第十八條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院人次、次均住院費(fèi)用和參保人員自付比例等指標(biāo)的監(jiān)督，對超過協(xié)議次均住院費(fèi)用指標(biāo)醫(yī)保支付部分實(shí)行拒付。超過協(xié)議指標(biāo)比例較高的，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)明顯超出正常情況的，可 以暫停結(jié)算，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)無違規(guī)行為后方可恢復(fù)。 第十九條 建立基金風(fēng)險預(yù)警制度。加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)外，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在 6月平均支付水平，累計(jì)結(jié)余低于 3 個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。 第二十條 實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信用等級評定管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)社會誠信體系建設(shè)。人力資源和社會保障行政部門每年對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核。對考核不合格的，責(zé)令限期整改，暫停其 1月的定點(diǎn)服務(wù)資 格。連續(xù)兩次考核不合格的取消定點(diǎn)資格