浙江嘉興市婦幼保健院超聲科許川一Email:xu.chuanyi,產(chǎn)科和產(chǎn)前診斷的超聲應(yīng)用,產(chǎn)前診斷方法可分為三類五個水平（一）第一類是采用特殊儀器檢查胎兒形態(tài)是否有畸形，如用X線照片，B型超聲掃描間接觀察；或胎兒鏡下直接觀察。此類檢查屬形態(tài)學(xué)水平。（二）第二類是采用母體血、尿等特殊檢查，間接診斷胎兒先天性疾病。孕期少量胎兒血細胞、可擴散的代謝產(chǎn)物及蛋白質(zhì)、酶，可通過胎盤進入母血循環(huán)，這是母血、尿可作某些疾病產(chǎn)前診斷的基礎(chǔ)。如測定母血甲胎蛋白（AFP）診斷胎兒神經(jīng)管畸形（NTD），測定孕婦尿甲基丙二酸診斷胎兒甲基丙二酸尿癥。（三）第三類是直接獲取胎血、羊水或胎兒組織來診斷胎兒疾病。三類檢查方法，以形態(tài)學(xué)、染色體、酶學(xué)、代謝產(chǎn)物和基因五個水平進行產(chǎn)前診斷。,超聲的安全問題超聲是一種機械波，能使組織振動產(chǎn)熱，超聲究競對胎兒有無不良影響。多數(shù)人認為：超聲對人的胎兒沒有太大影響，但仍應(yīng)該注意：早孕三個月內(nèi)，盡量減少超檢查的次數(shù)和操作時間,減低超聲的輸出能量,避免照射胎兒眼睛。彩色多普勒能量較黑白B超大10100倍。最新的彩超機可用低機械指數(shù)小于0.3檢查胎兒，一般認為低于1即是安全的。診斷用彩超持續(xù)照射胎兒某臟器不得超過10分鐘，持續(xù)照射胎兒眼睛不得超過3分鐘。,1.胎齡：從妊娠的第一天開始計算，即從受精那天開始計算，至胎兒由子宮娩出的時間，約38周。多用于胚胎學(xué)。2.妊娠齡:從妊娠前14天算起,至胎兒由子宮娩出的時間，約40周。對于月經(jīng)周期28天的婦女，妊娠的第一天即末次月經(jīng)的第一天。臨床上多用此法推算孕齡。3.月經(jīng)齡：從末次月經(jīng)的第一天算起，不考慮排卵或妊娠日期。對于月經(jīng)周期28天的婦女來說，月經(jīng)齡即妊娠齡。,妊娠全過程280天(40周),58周為胚胎,9周起為胎兒.絨毛膜囊(孕囊)在5周出現(xiàn).胚胎在6周出現(xiàn).,兔子妊娠期30天。狼妊娠期60天，山羊150天，,雙蛻膜征：雙絨毛膜環(huán)征；雙環(huán)征,此征象在妊娠囊平均內(nèi)徑10mm時能恒定顯示?！半p環(huán)征”在孕56周經(jīng)腹部超聲確診宮內(nèi)妊娠時最有效，在卵黃囊可顯示以前可據(jù)此診斷宮內(nèi)妊娠。檢出“雙環(huán)征”或妊娠囊內(nèi)見到卵黃囊或胚胎時可確定為早孕。,平均孕囊直徑（MSD）=(長+寬+高)/3(長+寬)/2（mm)MSD+30=孕齡天數(shù)D4妊娠囊每天增長約1.2mm。注：只測量內(nèi)徑，要計算平均徑，適用于孕7周內(nèi)。,頭臀長（CRL）在妊娠612W，測量頭臀長是估計妊娠齡大小最可靠的方法。妊娠齡（D）胚長（mm）42妊娠齡（w）CRL（cm）6.5,6-13B.Decidualcast.(A)Sagittaland(B)coronalsonogramsoftheuterus.Theseudogestationalsaciscomposedoffluid(arrowhead)anddebris(arrow)withintheendometrium,surroundedbyasinglelayerofdecidua.,假孕囊由積液和脫落組織構(gòu)成，周邊為單層蛻膜包繞。,Decidualcystinapatientwithectopicpregnancy.A3-mmcyst(arrow)isidentifiedwithinthedecidua.Thiscystisnotanintradecidualgestationalsacinthatitisperipherallylocatedwithinthedeciduaanddoesnotabuttheendometrialcanal.,正常孕囊厚度不低于2mm。蛻膜小囊腫：多出現(xiàn)在宮外孕，少見于宮內(nèi)孕和未孕子宮。特點是壁不厚。,Smallcystswithinthedeciduamayappearassaclikestructuresinpatientswithectopicpregnancy.40Thesedecidualcystsmaybedistinguishedfromgestationalsacsinthatthecystsdonotabuttheendometrialcanalanddonothaveanechogenictrophoblasticring(Fig.6-14).Inourexperience,endometrialcystsoccurmostcommonlyinectopicpregnancybutarenotspecificforitsdiagnosis.Decidualcystsmayalsooccurinpatientswithnormalearlyintrauterinepregnanciesorinnonpregnantpatients.Inpatientswithanormalintrauterinepregnancy,thedecidualcystmaypredatesonographicidentificationofthegestationalsac.,宮外孕患者伴有宮內(nèi)蛻膜小囊腫,6-6.Gestationalsacandyolksac(5weeksmenstrualage).Anormalyolksac(electroniccalipers)measuring3.1mmininternaldiameterisvisualized.Theembryoisnotidentified.Thedeciduavera(dv)anddeciduacapsularis(dc)(double-decidualsign）areidentified.Althoughthedouble-decidualsigncanbeequivocal,thepresenceofayolksacwithinthegestationalsac(theyolksacsign)isdiagnosticofanintrauterinepregnancy(double-decidualsign）雙絨毛膜征或雙環(huán)征由壁蛻膜和包蛻膜構(gòu)成),檢出雙絨毛膜征可疑，見卵黃囊可確定宮內(nèi)懷孕，卵黃囊是孕囊內(nèi)的第一個結(jié)構(gòu),孕囊、胚胎和卵黃囊形態(tài)對預(yù)后的提示l檢出雙絨毛膜征、主要是卵黃囊可確定宮內(nèi)懷孕，卵黃囊是孕囊內(nèi)的第一個結(jié)構(gòu)；(double-decidualsign）雙絨毛膜征或雙環(huán)征由壁蛻膜和包蛻膜構(gòu)成)l正常卵黃囊12周左右消失,均應(yīng)3mm,否則提示異常妊娠；l卵黃囊為強回聲時，常提示異常；l經(jīng)陰道超聲，當孕囊MSD8mm，仍不見卵黃囊,常提示異常；l經(jīng)陰道超聲，孕囊MSD16mm,仍不見胚胎/胎心,提示異常；l經(jīng)腹部檢查：當孕囊MSD20mm，仍不見卵黃囊,常提示異常；l經(jīng)腹部檢查：當孕囊MSD25mm，仍不見胚胎/胎心,常提示異常.MSD-CRL小于5mm，胚胎常提示異常。,單絨毛膜囊雙胎特有的畸形,雙胎輸血綜合征：是單絨毛膜雙羊膜雙胎胎的并發(fā)癥（10%）。由于共用胎盤的動靜脈吻合支向兩個胎兒供血不平衡所致。超聲可見一個小胎兒（供血兒）伴羊水少和一個大胎兒伴羊水多、水腫。無心畸胎序列征:單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥,其中一個正常，另一個無心，上肢發(fā)育不全。超聲可見臍帶血流相反。聯(lián)體雙胎：單卵分裂延遲13天以后所致。,雙胎之一宮內(nèi)死亡,雙胎之一宮內(nèi)死亡：,雙絨毛膜雙胎，超聲隨訪：大的胎兒發(fā)育正常，小的胎兒死亡并被完全吸收。,雙絨毛膜雙胎：一個死亡對另一個存活胎兒沒有影響，10周前死亡可以完全吸收。10周后可以部分吸收。單絨毛膜雙胎：一個死亡對另一個存活胎兒會有很大影響。,左側(cè)圖現(xiàn)示雙卵同時受精，形成兩個絨毛膜囊，兩個胎盤。右側(cè)圖示單卵受精，如果在4天內(nèi)分裂，可以形成類似的兩個絨毛膜囊，兩個胎盤（同左側(cè)）；如果分裂發(fā)生在第48天，絨毛膜囊已不再分裂，則是一個絨毛膜囊、一個胎盤、羊膜囊兩個（或一個）；如果分裂發(fā)生在第9天以后，則造成單絨毛膜和單羊膜囊；13天后再分裂將導(dǎo)致聯(lián)體兒。,雙胎的發(fā)生率：2/3為雙卵，1/3為單卵。,早期多胎妊娠絨毛膜囊和羊膜囊的確定,第6-10孕周,用超聲計數(shù)妊娠囊數(shù)很準確,據(jù)此可預(yù)測絨毛膜囊數(shù)。第6孕周前超聲可能會少計數(shù)妊娠囊數(shù)，據(jù)報道5-5.9周之前有11%的雙絨毛膜囊雙胎最初診斷為單胎,86%的單絨毛膜囊雙胎最初診斷為單胎。第6-10孕周時超聲顯示的妊娠囊內(nèi)充滿的無回聲液體,以絨毛液為主,代表絨毛膜腔,因此此時所見的妊娠囊數(shù)即為此時的絨毛膜囊數(shù)。試管嬰兒所致的雙胎肯定為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎,雙絨毛膜囊一定有雙羊膜囊，可在第6孕周時，計數(shù)每個妊娠囊內(nèi)胎心搏動的個數(shù)來估計羊膜囊數(shù)。單絨毛膜囊雙胎可以是雙羊膜囊或單羊膜囊，須顯示羊膜囊數(shù)或卵黃囊數(shù)才能確定羊膜囊數(shù)。第7-8孕周,超聲能清楚顯示羊膜囊而直接計數(shù)。陰超較腹超更易顯示羊膜囊。卵黃囊分化較羊膜囊稍晚，所以卵黃囊數(shù)目可代表羊膜囊數(shù)，且超聲顯示卵黃囊較顯示羊膜早2周。,單絨毛膜雙羊膜雙胎。,amonochorionicdiamniotictwingestation,w,中晚期多胎妊娠絨毛膜囊和羊膜囊的確定,孕10周時雙羊膜囊增大，相互靠近，一旦融合形成間隔，就難以靠計數(shù)妊娠囊個數(shù)來估計絨毛膜囊個數(shù)。這時超聲可通過觀察胎兒生殖器、胎盤數(shù)目、胎兒間隔膜的情況來估計絨毛膜囊羊膜囊個數(shù)。如雙胎性別不同，則總是雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。但約由2/3的雙胎不能根據(jù)胎兒外生殖器來確定絨毛膜囊數(shù)。如果超聲顯示兩個獨立的胎盤則可確定為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。超聲能區(qū)分兩個獨立胎盤的敏感性為32，預(yù)測雙絨毛膜囊雙胎的準確性為100。單個胎盤預(yù)測單絨毛膜囊雙胎的準確性為49,雙胎之間的分隔膜不能顯示可能為單羊膜囊雙胎。間隔膜能顯示者，為雙羊膜囊雙胎。厚度大于1mm，為分隔膜厚，多為雙絨毛膜囊雙胎（早、中孕期較準確）；不能測量者為薄，多為單絨毛膜囊雙胎。腹部高頻超聲計數(shù)分隔膜的層數(shù)，僅2層提示為單絨毛膜囊；3或4層提示為雙絨毛膜囊。雙胎峰可作為預(yù)測胎盤相互融合的雙絨毛膜囊雙胎的可靠特征。,流產(chǎn)和死胎妊20周以前，中止妊娠者為流產(chǎn)。一組健康正常的志愿者研究發(fā)現(xiàn)：在受精卵著床后可能有31志愿者發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)。其中22%為亞臨床流產(chǎn)（無明顯早孕表現(xiàn)）。.1、先兆流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)在超聲上沒有特異表現(xiàn)。孕囊周邊可見出血暗區(qū)。如果絨毛膜下血腫面積小于孕囊面積40%時，結(jié)局比較樂觀。.、難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，主要表現(xiàn)是：胎囊位置下移；胎心十分緩慢或停止；孕囊/胎體變形。,死胎：超診斷死胎一定要慎重，尤其是晚妊時診斷死胎依據(jù)要明確。胎心停止，黑白超一定要顯示出胎心的位置，經(jīng)長時間認真觀察，確無胎心，方可診斷死胎。無胎動，也應(yīng)長時間觀察未見胎動為診斷依據(jù)。彩色多普勒可發(fā)現(xiàn)胎內(nèi)無血流出現(xiàn)。死胎時間過長時，可見胎體，頭皮呈雙層，顱骨呈疊瓦狀改變。,胎心率對預(yù)后的影響CRL100次/分胚胎11將可能死亡胎心率100次/分是胎心影響死亡率的分水嶺。CRL59mm時胎心率120次/分是胎心影響死亡率的分水嶺。CRL1015mm時胎心率20cm羊水過多,前置胎盤,邊緣性前置胎盤，部分性前置胎盤，完全性前置胎盤。,胎盤早剝,胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種(圖12-2)。,宮腔內(nèi)帶狀回聲的超聲診斷,妊娠期宮腔內(nèi)帶狀回聲是指妊娠宮腔內(nèi)除胎兒結(jié)構(gòu)以外在羊膜囊內(nèi)或絨毛膜囊內(nèi)的光帶樣回聲。超聲對妊娠期宮腔內(nèi)帶狀回聲類型的鑒別診斷有重要意義。尤其胚外體腔、羊膜片形成及不全縱隔子宮畸形與羊膜索帶綜合征在聲象圖上極易混淆，但臨床處理及預(yù)后卻截然不同。超聲對妊娠期宮腔內(nèi)帶狀回聲的鑒別診斷有很大價值。,胎盤邊緣卷曲Circumvallateplacenta(輪廓狀胎盤)發(fā)生率2，可引起陰道出血。B超難以診斷。可見胎盤邊緣打折或卷曲。,Inorthogonalview,theplacentaledgeappearscurled(arrow).,Thisthickband-likestructureappearstocommunicatewiththeplacentaledge,羊膜片“amnioticsheets”or“amnioticfolds(又稱宮腔粘連皺褶)多有子宮腔內(nèi)手術(shù)史，羊膜片對胎兒的發(fā)育沒有明顯的影響，很少引起并發(fā)癥。超聲可見羊膜片一端游離，多數(shù)彩超無血流撿出。但是有證據(jù)表明：巨大的羊膜片可能會引起胎位不正，胎兒低體重。,超聲特點為宮腔內(nèi)的帶狀回聲與胎兒粘連，同時表現(xiàn)出各樣的胎兒畸形如斷肢、顱骨缺如，無腦兒、腦膨出、腸膨出，往往合并羊水過少。,羊膜帶綜合征A：胎頭正常，脊柱中斷內(nèi)臟外翻,B：羊膜帶粘連到胎兒頭部和肢體上。,畸形易發(fā)期,1.胚前期胚前期指受精后的最初2周。此時期的胚胎容易受遺傳和環(huán)境致畸因子的作用而導(dǎo)致胚胎死亡而不發(fā)生畸形，如致畸因子作用弱，胚胎只有少數(shù)細胞受損死亡，則其他未受損的胚胎細胞回給予代償，因此致畸因子對胚前期胚胎發(fā)揮著“全或無”的影響，即胚胎或者死亡，或者完好存活，不發(fā)生畸形。但受精后18天缺氧，眼可缺陷；受精后810天，單卵雙胎的胚泡受損，可致聯(lián)體畸形。,2.胚期胚期指受精后第3周初至第8周末，是整個胚胎發(fā)育過程中畸形發(fā)生率最高的畸形易發(fā)期（敏感期），此期發(fā)生的畸形往往較為嚴重且復(fù)雜。3.胎兒期(胎期)指受精卵的第9周至分娩前。此期相對于胚期而言，對致畸因子的作用有了較大的抵抗力，因此，此期很少發(fā)生肉眼可見的大畸形，主要為微小畸形和功能異常。胎兒受壓或受限，仍可導(dǎo)致胎兒畸形。,唐氏綜合征DownsSyndrome唐氏綜合征（DS）1866年Down首次提出這種疾病，簡稱D.S.(DownsSyndrome)。又稱為先天愚型或21三體綜合征。是由21號染色體三體引起的先天畸形，也是智力低下最常見的遺傳性病因，占整個新生兒染色體病的90%。在美國，其發(fā)病率為9.21。在我國，DS占新生兒的1左右，按每年2千萬新生兒出生計算，約2.5萬個DS患兒出生.患兒具有典型的面容，不論其種族起源，如：眼距寬，雙眼上吊，內(nèi)角由皺紋覆蓋，鼻梁低，耳廓小，口腔小難以容納舌頭，故經(jīng)常吐舌。皮膚發(fā)紅、四肢短、手指短而粗、小指尤其短且向內(nèi)側(cè)彎曲。臍部經(jīng)常膨出；常伴有十二指腸閉鎖；50%的患兒有先天的心臟畸形。先天愚型患者平均壽命為16歲，由于心臟病和其它因素，50%左右的患者在5歲以前死亡，也有少于3%的患者活到50歲以上的。,80%的三體胎兒的頸部半透明厚度增加，NT35mm常提示異常。在染色體正常組中，大部分增厚的NT在孕20周時會自然消失。,6021三體孕11-13+6超聲篩查時鼻骨消失,頸部透明層厚度(nuchaltranslucency,NT)：胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。孕1014周時，80%的三體胎兒的頸部半透明厚度增加，NT35mm常提示異常。在染色體正常組中，大部分增厚的NT在孕20周時會自然消失。胎兒頭臀長度(CRL)：常小于妊周。臍動脈阻力指數(shù)(RI)：阻力指數(shù)增加，尤其舒張期反相血流，提示胎盤血供異常，增加本病或流產(chǎn)的可能性。,F