長(zhǎng)QT間期綜合征,概念:,是一組以心室復(fù)極延長(zhǎng)（QT間期延長(zhǎng)）為特征、易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、室顫和心源性猝死的綜合征。,分類,先天性：JLNS（Jervell-Lange-NielsonSyndrom）：常染色體隱性遺傳（少見(jiàn)）：先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。RWS（Romano-WardSyndrom）：常染色體顯性遺傳（多見(jiàn)）：不伴耳聾。獲得性：抗心律失常藥、電解質(zhì)紊亂。,先天性長(zhǎng)QT間期綜合征,一、病史簡(jiǎn)介,患者女，50歲。1h前突發(fā)昏厥5分鐘急診入院?；颊哂?h前因勞累后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，約5min后自行蘇醒。在就診時(shí)患者再次出現(xiàn)昏厥、抽搐，故收入院搶救。既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史。查體：嘆息樣呼吸、血壓測(cè)不出、脈搏未能觸及、意識(shí)不清、四肢抽搐、對(duì)光反射遲鈍，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大、心音弱聽(tīng)診困難。,入院時(shí)急診心電圖示：寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速,二、入院初步診斷,阿斯綜合征寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速（室速？）冠心病？,三、病情演變及搶救經(jīng)過(guò),入院后立即用直流電100J同步電復(fù)律，1次復(fù)律成功，患者意識(shí)很快轉(zhuǎn)清，血壓升至80/60mmHg?；?yàn)：血常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜正常，隨機(jī)血糖7.9mmol/L，血鉀3.1mmol/L，血鈉、血氯正常。入院后患者反復(fù)發(fā)生寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，并伴昏厥反復(fù)出現(xiàn)。靜脈推注利多卡因共4次，總量達(dá)300mg仍無(wú)效。,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、發(fā)作間隙的心電圖,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作間隙，QT間期0.50s,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)記錄提示：尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)電復(fù)律記錄,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、發(fā)作間隙的心電圖,尖端扭轉(zhuǎn)型室(Tdp),進(jìn)一步診斷和治療,診斷：阿斯綜合征長(zhǎng)QT間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療：靜脈補(bǔ)鉀、靜脈應(yīng)用鎂劑、靜脈滴注小劑量異丙基腎上腺素，但仍然無(wú)效。每次心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間稍長(zhǎng)即出現(xiàn)昏厥，且每次均需電復(fù)律（50J）才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。入院6h內(nèi)共用電復(fù)律18次。,三、最后診斷,追問(wèn)病史：家屬訴患者自18歲開(kāi)始即有反復(fù)昏厥史，每年約1-2次，每次幾分鐘，能自行蘇醒，曾多次到醫(yī)院檢查，曾診斷“癲癇？、心臟神經(jīng)癥？等”，無(wú)耳聾病史。查閱患者既往心電圖，發(fā)現(xiàn)QT間期在0.46-0.53s，最后診斷：阿斯綜合征，先天性長(zhǎng)QT間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速。立即口服普萘洛爾（心得安）20mg，2h后心動(dòng)過(guò)速基本終止，以后改為普萘洛爾10mg,q8h，24h后心動(dòng)過(guò)速未再發(fā)作，住院1周后痊愈出院。隨訪2年無(wú)昏厥發(fā)作。,流行病學(xué)：,發(fā)病率2/萬(wàn)LQTS基因突變率：美國(guó)：1/5000-7000，全國(guó)約5萬(wàn)病人我國(guó)：約20萬(wàn)人有LQTS基因缺陷死亡率：非治療情況下，第一次暈厥后第一年死亡率21%，10年內(nèi)5080%,發(fā)生機(jī)理：離子通道病,離子通道基因突變功能障礙復(fù)極離子流（IK）復(fù)極延長(zhǎng)EAD、DAD觸發(fā)性心律失常（TdP）暈厥、SCD,臨床特點(diǎn),反復(fù)暈厥，嚴(yán)重者猝死：嚴(yán)重室律失常：TdP或室顫QT間期延長(zhǎng)有或無(wú)耳聾,心電圖,QT間期延長(zhǎng)：波電交替：波極性和幅度的交替，最常見(jiàn)于情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)，是心電不穩(wěn)定的標(biāo)志，常先于TdP出現(xiàn)，提示病人高危狀態(tài)。波形態(tài)：,診斷,1分，可能性?。?-3分，可能為L(zhǎng)QTS；4分，可能性大,受體阻滯劑為首選縮短QT間期，減少暈厥和猝死發(fā)作。有32%的5年復(fù)發(fā)率，本身心率慢者不能耐受。左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（LCSD）：可大量減少心臟事件發(fā)生，5年總猝死率8%，總存活率94%，對(duì)受體阻滯劑治療后仍暈厥發(fā)作者應(yīng)選用。針對(duì)離子通道的治療：鉀通道開(kāi)放劑及補(bǔ)鉀：Nicorandil對(duì)LQT1，2患者有效，增加復(fù)極外向流，減小復(fù)極離散度，縮短間期，抑制觸發(fā)活性和TdP。補(bǔ)鉀LQT2。鈉通道阻滯劑：,治療,治療,起搏：受體阻滯劑的輔助ICD：目前應(yīng)用較多。電池能量的限制和電極放置成為問(wèn)題常推薦用于受體阻滯劑和LCSD治療后仍發(fā)暈厥者；受體阻滯劑期間有心跳驟停者；或首次心臟事件是心跳驟停者。,治療,TdP發(fā)作時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)：硫酸鎂：2gIV,2-4mg/minivgtt補(bǔ)鉀：用于同時(shí)低鉀者，尤其考慮為L(zhǎng)QT2型者。臨時(shí)起搏：90-110bpm,預(yù)防TdP短陣復(fù)發(fā)TdP發(fā)作為間歇依賴型：異丙腎上腺素TdP已轉(zhuǎn)電除顫無(wú)癥狀者的治療：有不同意見(jiàn)，40歲以下確診者治療,獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征,概念,由藥物、心力衰竭、心肌缺血、心動(dòng)過(guò)緩或者代謝異常等因素引起的可逆性QT間期延長(zhǎng)伴TdP發(fā)作的臨床綜合征,其中藥物性LQTS最常見(jiàn),25,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位,26,O相：鈉通過(guò)快速通道快速內(nèi)流。胞內(nèi)電位由靜息狀態(tài)下的-90mv迅速上升到+30mv左右。1相：快速鈉通道關(guān)閉，立即開(kāi)始復(fù)極。膜內(nèi)電位由+30mv迅速下降到0mv。主要由Cl-內(nèi)流所致。,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位,27,2相：復(fù)極過(guò)程就變得非常緩慢，基本上停滯在0mv左右，細(xì)胞膜內(nèi)外側(cè)呈等電位狀態(tài)。一般認(rèn)為是由于K+的緩慢外流和Ca2+的緩慢內(nèi)流所致。3相：膜內(nèi)電位由0mv左右較快地下降到-90mv，膜靜息電位確定。完成復(fù)極化過(guò)程。它是由于K+的快速外流所引起。4相：是復(fù)極完畢，膜電位恢復(fù)后的時(shí)期。4相時(shí)膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平，鈉鉀平衡，因此，4相又稱為靜息相。,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位,28,29,是心室除極化和隨后復(fù)極化的時(shí)間。從QRS波群起點(diǎn)到T波終末的時(shí)間正常QT間期：0.32-0.44sec,QT間期,QT間期,與心率有關(guān)，心率越快，Q-T間期越短，反之，則越長(zhǎng)。為利于對(duì)比，以Q-Tc(校正Q-T間期)作為判斷Q-T間期是否正常。正常0.44sQ-Tc是RR間期為1s（心率60次/分）QT間期,31,獲得性QT間期延長(zhǎng)可由代謝異常（如急性低鉀血癥）、疾?。ㄈ缧募⊙?、蛛網(wǎng)膜下出血）和藥物所引起。藥物誘發(fā)QTc500ms時(shí),TdP的危險(xiǎn)增加。但目前沒(méi)有一個(gè)明確的可誘發(fā)TdP的QTc閾值。當(dāng)一種可能引起QT間期延長(zhǎng)藥物給藥時(shí)，下列易感因素必須考慮：,QT間期延長(zhǎng)的易感因素,32,老年電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥）女性心力衰竭（心肌病、心肌肥大或擴(kuò)張）高血壓低血糖甲狀腺功能減退癥心肌缺血或梗死,QT間期延長(zhǎng)的易感因素,33,營(yíng)養(yǎng)改變（神經(jīng)性食欲缺乏、饑餓、酒精中毒）心動(dòng)過(guò)緩（50次/分）腦血管疾?。B內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下出血、中風(fēng)、顱內(nèi)創(chuàng)傷）先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征糖尿病,QT間期延長(zhǎng)的易感因素,34,其中須特別關(guān)注二個(gè)重要的易感因素：1、性別：尖端扭轉(zhuǎn)型室速受病人性別的影響特別大?？赡苁怯捎谛约に貙?duì)離子通道的表達(dá)有特殊的調(diào)節(jié)機(jī)制，婦女占所有發(fā)生的TdP的2/3。2、鉀通道：鉀通道在藥物相關(guān)QT間期改變中有特殊重要性。HERG是一種蛋白質(zhì)基因，是快速鉀離子通道（Ikr)中的最重要成分。阻滯Ikr就可使QT間期延長(zhǎng)，包括西沙比利、特非那定引起的QT間期延長(zhǎng)，都是同Ikr阻滯有關(guān)。,QT間期延長(zhǎng)的易感因素,35,同QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,抗心律失常藥奎尼?。罕酒房墒?6%病人引起暈厥，這可能是QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的結(jié)果索他洛爾：與索他洛爾相關(guān)的TdP在14%病人觀察到。危險(xiǎn)隨劑量增加而增加，女性TdP出現(xiàn)機(jī)會(huì)是男性的三倍。,同QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,抗心律失常藥胺碘酮：本品致心律失常事件的發(fā)生率為2%。總的來(lái)說(shuō)，發(fā)生率較低，說(shuō)明書評(píng)論，認(rèn)為本品通常不發(fā)生致心律失常事件。但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危險(xiǎn)。只是比其他類藥相比，發(fā)生率較低而言。,QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,抗抑郁藥三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥可影響QT間期，但心臟毒性主要出現(xiàn)在超劑量時(shí)。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)對(duì)QT間期的影響顯著小于三環(huán)類抗抑郁藥:氟西汀(百憂解）、帕羅西汀（賽樂(lè)特）和舍西林（左洛復(fù)）,QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,抗菌素紅霉素通過(guò)阻滯Ikr通道而延長(zhǎng)QT間期并隨藥物濃度的增加而增強(qiáng)紅霉素發(fā)揮類抗心律失常藥相似的電生理作用。女性比男性更容易發(fā)生心律失常。,QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,抗腫瘤藥三氧化二砷：三氧化二砷可治療復(fù)發(fā)性和難治性急性早幼粒細(xì)胞白血病。砷中毒的心毒性包括QRS波群復(fù)雜性增寬，QT間期延長(zhǎng)，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心動(dòng)過(guò)速。,QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,心血管系統(tǒng)非抗心律失常藥吲達(dá)帕胺：吲達(dá)帕胺可能致QT間期延長(zhǎng)。主要原因據(jù)信可能是利尿劑所致的低鉀血癥。普羅布考：致QT間期延長(zhǎng),QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物,胃腸系統(tǒng)藥西沙比利：開(kāi)始上市時(shí)，認(rèn)為是一種相當(dāng)安全的藥物。但隨后，本品對(duì)ECG的影響受人注目。比正常較高的劑量以及與已知能延長(zhǎng)QT間期藥物的合用中。奧曲肽：可能引起QT間期延長(zhǎng)。在產(chǎn)品說(shuō)明書上，提到1名肢端肥大病人在使用本品時(shí)，發(fā)生了QT間期延長(zhǎng)。,處理,停止明確或可能誘發(fā)TdP的藥物進(jìn)行連續(xù)的QTc間期監(jiān)測(cè)。評(píng)估是否存在促發(fā)TdP的其他因素,包括藥物相互作用、代謝異常、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或電解質(zhì)異常;準(zhǔn)備好除顫器;患者需在病房接受密切心電監(jiān)護(hù),不要因任何診斷檢查和治療而離開(kāi)病房。,處理,患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫,應(yīng)立即實(shí)施直流電復(fù)律。對(duì)于藥物引起的QT間期延長(zhǎng)