兒童常見心理行為問題的識別與干預青島市婦女兒童醫(yī)院心理科匡桂芳中國兒童青少年心理行為問題突出影響兒童心理發(fā)展的因素行為問題概述兒童行為問題指在嚴重程度和持續(xù)時間上都超過了相應年齡所允許的正常范圍的異常行為；兒童行為問題包括行為和情緒兩個方面，行為問題有：攻擊、不聽管教、偷竊、逃學、離家出走、縱火等；情緒問題包括膽小、擔心、害怕、憂郁和人際關系困難等。根據(jù)一般表現(xiàn)進行描述分類A行為（違紀行為）破壞自己的東西；破壞別人的東西；不聽管教；說謊；欺負別的孩子;發(fā)脾氣；偷東西。根據(jù)問題的領域分類學習方面的問題人際關系方面的問題：親子/師生/同學關系情緒方面的問題：抑郁、情緒波動大、易激怒、敏感、多慮、害怕、煩躁，過分依賴；品行方面的問題：打人、罵人、破壞公物、說謊、偷竊、過分任性兒童心理行為問題多種多樣，這些問題如不及時矯治，將會導致兒童學習困難、違紀甚至違法犯罪，影響兒童的健康成長，對家庭、學校以及社會造成不良影響。因此，早期識別、干預、矯治兒童心理行為問題具有重要的意義。兒童常見心理行為障礙注意缺陷多動障礙 對立違抗障礙 品行障礙 抽動障礙學習障礙 孤獨癥譜系障礙 情緒障礙 精神發(fā)育遲滯言語和語言障礙 睡眠障礙 進食障礙創(chuàng)傷后應激障礙一、注意缺陷多動障礙（ADHD）什么是注意缺陷多動障礙？注意缺陷多動障礙，又稱多動癥，簡稱ADHD（Attention-DeficitHyperactivityDisorder)，一種開始于兒童早年、由神經(jīng)生物學因素與環(huán)境因素影響的復雜性疾病。癥狀呈慢性和持續(xù)性過程，其主要表現(xiàn)為與年齡和性別不相稱的注意力不集中,不分場合的過度活動，情緒沖動并伴有社會功能的損害。是兒童期最常見的發(fā)育障礙性疾病。青少年主觀感到自己注意集中困難學習成績大幅度下降，厭學做事不考慮后果，經(jīng)常跟父母頂嘴、與老師爭執(zhí)，與同學缺乏合作精神，對一些不愉快的刺激做出過分反應那些人易發(fā)展為注意缺陷多動障礙?（按照嚴重性的主次順序）1、嬰幼兒和學齡前期出現(xiàn)活動水平增加。2、幼年時期家長的批評/強制性行為。3、ADHD家族史。4、母孕期吸煙、飲酒、體質(zhì)差。5、母孕期并發(fā)癥多（尤其是早產(chǎn)和/或與顱內(nèi)出血有關的低體重）。6、單親家庭，同時文化水平低（提示家長可能存在ADHD癥狀）。7、嬰兒期身體素質(zhì)差，運動和言語發(fā)育遲緩。ADHD分型ADHD注意不集中為主型滿足注意不集中6條標準，而不滿足多動/沖動標準ADHD多動-沖動為主型滿足多動/沖動6條標準，而不滿足注意不集中者ADHD混合型同時滿足注意不集中和多動、沖動標準分為兩個癥狀群、三個亞型ADHD注意不集中為主型：有較多學業(yè)功能損害，合并焦慮、抑郁障礙多，女孩和青少年多符合此型ADHD多動/沖動為主型：一般無學業(yè)問題，但合并品行障礙和對立違抗性障礙者較多，幼兒多符合此型ADHD混合型：核心ADHD,合并ODD、CD及焦慮、抑郁障礙均較高，社會功能損害重，預后差美國ADHD治療指南4-5歲：首選行為訓練，失效考慮藥物治療6-11歲：強烈推薦藥物+行為治療12-18歲：藥物優(yōu)先，行為治療不及6-11歲預后：ADHD長大了就能好嗎？兒童ADHD的預后是較樂觀的。但如不治療多動癥兒童到成人時大約有三分之一的人符合診斷。主要有四大類:1、多動癥的殘留癥狀；2、反社會人格障礙；3、酒精依賴；4、癔病、焦慮癥等。很多有人格障礙的成人有ADHD病史，有難以控制的沖動行為，忍受應激的閾值低，情緒不穩(wěn)和長期的不滿緒情。追蹤未經(jīng)治療或很少治療的ADHD兒童，隨年齡的增大無目的性的過度活動水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為，物質(zhì)濫用、學業(yè)低下、沖動和注意力不集中仍存在。二、對立違抗障礙（ODD）對立違抗障礙（ODD）對立違抗性障礙(oppositionaldefiantdisorder,ODD)的基本特征是違抗、敵意、對立、挑釁、粗野、不合作和破壞行為，常在童年早期出現(xiàn)，青春期達到高峰。這些特征決定了其對家庭、學校、社會帶來了極大的麻煩。Levy在1955年最先描述了精神障礙兒童中對立情緒及對立行為的存在。1962年Burks和Harrison提出“對立行為實際上是避免抑郁或焦慮情緒的一種方式”。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DiagnosticdndStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)第三版（DSM-）1980年在“幼兒、兒童及青少年其它障礙”下列出了“對立障礙”(oppositionaldisorder)。1987年在DSM-R中被命名為ODD,并與CD、ADHD一起組成“破壞性行為障礙”。注意缺陷多動障礙、對立違抗性障礙、品行障礙是一組高共患率的疾病，在DSM-IV體系中被統(tǒng)稱為“注意缺陷及破壞性行為障礙”。在DSM-5中注意缺陷多動障礙屬于“神經(jīng)發(fā)育障礙”章節(jié)，對立違抗性障礙和品行障礙則歸屬到“破壞性、沖動控制和品行障礙”章節(jié)之中。主要為明顯不服從、違抗，或挑釁行為，但沒有更嚴重的違法或冒犯他人權利的社會性紊亂或攻擊行為。有人認為這是一種較輕的反社會性品行障礙，而不是性質(zhì)不同的另一類型。和CD一起組成“破壞性行為障礙”（disruptivebehaviordisorder,DBD）,被認為是CD的前驅癥。診斷（特別對年長兒童）需特別慎重。必須符合對立違抗性障礙的描述性定義，即超過一般兒童的行為變異范圍，只有嚴重的調(diào)皮搗蛋或淘氣不能診斷本癥。診斷標準2.肯定沒有下列任何1項：1)多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財；2)勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫；3)強迫與他人發(fā)生性關系，或有猥褻行為；4)對他人進行軀體虐待（如捆綁，刀割，針刺，燒燙等）；5)持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等）故意傷害他人；6)故意縱火。二、嚴重標準：上述癥狀已形成適應不良，并與發(fā)育水平明顯不一致。三、病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。四、排除標準：排除反社會性品行障礙、反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛性發(fā)育障礙，或多動與注意缺陷障礙等。由于對立違抗障礙病因復雜，所以需要區(qū)別對待，一律采用“勵志、吃苦、體能訓練，懲罰”的方法是不可取的。必須針對性的治療，根據(jù)情況，分析原因，制定對策。干預越早，效果越好。最佳治療方法是藥物療法和社會心理干預的聯(lián)合治療，前者主要針對生物學癥狀，后者則集中在改善青少年及其家庭的態(tài)度和生活模式方面。問題的形成不是一朝一夕的，改變也不可能是立竿見影，需要醫(yī)師、家長、學校和孩子本人的堅持。三、品行障礙(CD)品行障礙(CD)品行障礙是指兒童時期反復、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性行為和反社會行為。這些行為違反了與年齡相適應的社會行為規(guī)范和道德準則，影響了兒童本身的學習和社交功能、損害他人或公共利益。兒童品行障礙是一個相對獨立的診斷類別，包括攻擊性行為、破壞性行為、偷竊、說謊、虐待動物、縱火、違抗與不服從等一系列異常行為。明確存在下述任何一項表現(xiàn)，均可作出診斷：過分好斗或霸道；殘忍地對待動物或他人；嚴重破壞財物；縱火；偷竊；反復說謊；逃學或離家出走；過分頻繁地大發(fā)雷霆；對抗性挑釁行為；長期的嚴重違拗。單純的反社會性或犯罪行為本身不能作為診斷依據(jù)，因為本診斷所指的是某種持久的行為模式。診斷標準一、癥狀標準1.至少有下列3項：1)經(jīng)常說謊（不是為了逃避懲罰）；2)經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；3)常怨恨他人，懷恨在心，或心存報復；4)常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴重的不服從；5)常因自己的過失或不當行為而責怪他人；6)常與成人爭吵，常與父母或老師對抗；7)經(jīng)常故意干擾別人。診斷標準2.至少有下列2項：1)在小學時期即經(jīng)常逃學（1學期達3次以上）；2)擅自離家出走或逃跑至少2次（不包括為避免責打或性虐待而走）；3)不顧父母的禁令，常在外過夜（開始于13歲前）；4)參與社會上的不良團伙，一起干壞事；5)故意損壞他人財產(chǎn)，或公共財物；6)常常虐待動物；7)常挑起或參與斗毆（不包括兄弟姐妹打架）；8)反復欺負他人（包括采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段）。3.至少有下列1項：1)多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財；2)勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫；3)強迫與他人發(fā)生性關系，或有猥褻行為；4)對他人進行軀體虐待（如捆綁，刀割，針刺、燒燙等）；5)持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等)故意傷害他人；6)故意縱火。4.必須同時符合以上第1.、2.、3.項標準。二、嚴重標準：日常生活和社會功能（如社交、學習，或職業(yè)功能）明顯受損。三、病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。四、排除標準：排除反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛性發(fā)育障礙或多動與注意缺陷障礙等。反復持續(xù)出現(xiàn)；在嚴重程度和持續(xù)時間上超過兒童所允許的變化范圍，被認為是成人反社會人格的前驅癥；適應社會環(huán)境困難；并非由于軀體疾病或精神疾病所引起；與家庭教育、社會環(huán)境有密切的關系。治療品行障礙的治療比較困難。目前還缺乏單一有效的治療方法，多采用教育和心理治療相結合的治療方式，心理治療包括行為矯正法、家庭療法和社區(qū)療法。藥物治療可暫時控制癥狀，但能否根治尚未得到證實。預防兒童品行障礙的形成有較長時間的發(fā)展過程，它的產(chǎn)生具有生物性基礎，但各種社會心理因素的作用更為明顯。諸如，不良的家庭環(huán)境，父母管教方法不當，個性心理異常等。本病的治療效果較差，故預防本病有著重要的意義。預防1.創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境良好的家庭環(huán)境是兒童健康成長的溫床，正確的管教方法是兒童健康成長的催化劑。作為父母應為兒女的行為發(fā)展樹立良好的榜樣，盡量避免發(fā)生家庭沖突。出現(xiàn)家庭矛盾應以正確的方式解決。平時多與孩子交流，發(fā)展正常的依戀關系。對高危家庭可將孩子暫時寄養(yǎng)到正常的家庭中去。預防2.干預高危兒童對于有品行障礙傾向的兒童在教育上要給予區(qū)別對待。對于此類兒童的期望值不能過高，要與兒童的實際水平相一致。多進行一些有趣的教學活動，最大限度地提高兒童的學習興趣，抑制其不良行為的發(fā)展。其次是要及早治療，打斷影響兒童正常發(fā)展的惡性循環(huán)，幫助他們建立正常的人際關系。四、抽動障礙病因與發(fā)病機制是兒童期較常見的運動性障礙，發(fā)病率3%左右，男：女約為3：1。遺傳因素家族成員發(fā)生率為10%66%，其遺傳方式有常染色體顯性遺傳，隱性遺傳，或多基因遺傳。神經(jīng)生化因素器質(zhì)性因素近來研究認為，基底節(jié)和邊緣系統(tǒng)特殊部位的發(fā)育異常是TS的病因。推測TS的神經(jīng)病理學基礎位于基底節(jié)及皮質(zhì)、丘腦和中樞的聯(lián)系上。病因與發(fā)病機制社會心理學因素強烈的精神創(chuàng)傷或其他重大生活事件，可致TS的發(fā)生。孕期的應激事件，妊娠最初三個月的嚴重反應是以后發(fā)生抽動障礙的危險因素。出生后的應激也增加了有遺傳易感性個體的發(fā)病。人格因素：TD患兒存在不同程度個性異常，多為回避型和沖動型人格，行為問題發(fā)生率較高。免疫因素與感染繼發(fā)于鏈球菌感染的自身免疫過程已確定為是導致多發(fā)性抽動的潛在因素，但此過程與遺傳易感性共同起作用。誘發(fā)抽動的環(huán)境因素1、電視、電腦、游戲機2、家庭矛盾、沖突等不良因素3、最嚴重的是學習壓力以及其他各種心理壓力臨床表現(xiàn)癥狀范圍1、運動性抽動2、發(fā)聲性抽動起病形式抽動癥狀的表現(xiàn)1、運動抽動2、發(fā)聲抽動3、共存癥（或稱附加癥，TSPlus）與其他病癥的關系1、與注意缺陷多動障礙（ADHD）的關系2、與強迫障礙（OCD）的關系3、自傷行為多發(fā)性抽動的共存癥（亦稱附加癥）共存癥的存在使TS變得更為繁雜而難于治療1、多動癥（ADHD）2、強迫癥（OCD）3、品行障礙（CD）及對立違抗性障礙（ODD）4、學習障礙（LD）5、情緒障礙（MD）6、焦慮障礙（AD）7、孤獨癥及相關疾?。ㄈ鏏sperger綜合征）8、語言障礙9、性情改變10、睡眠障礙、偏頭痛11、人格障礙：自控力差、易激惹、反應過度、情續(xù)激發(fā)后又難以平靜，可有自傷行為）抽動障礙的分類1、暫時性抽動障礙（Transientticdisorder）又名抽動癥，單純性抽動，習慣性癥攣等。特點為簡單的運動抽動或發(fā)聲抽動；程在1年之內(nèi)。2、慢性抽動障礙（Chronicticdisorder）病程超過一年；簡單或復雜的運動抽動或發(fā)聲抽動；癥狀持久不變。3、抽動穢語綜合征（Tourettes綜合征）又稱多發(fā)性抽動，發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙。運動抽動和發(fā)聲抽動同時存在；病程慢性過程；常伴隨其它行為問題。三種類型的劃分：病程；運動性抽動和發(fā)聲性抽動是否同時存在。治療（一）藥物治療抽動癥常用藥物包括氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、可樂定、氯硝西泮等。此類藥物的應用需要在?？漆t(yī)生指導下，進行藥物的選擇、劑量調(diào)整、副作用監(jiān)測、藥物維持及減量后的停藥等系統(tǒng)規(guī)范治療。如果用藥不當可能會加重藥物副反應，突然停藥可能會出現(xiàn)癥狀反跳。（二）心理治療1、對兒童的支持性心理療法正確認識該病，避免過分疲勞和緊張，幫助兒童處理好與同伴的關系，改善學習行為，提高自信心。2、家長的支持治療3、行為治療習慣反轉訓練（habitreversaltraining）松弛訓練、自我監(jiān)控訓練、生物反饋療法（電生物反饋、腦電圖反饋等）。預后大部分病人預后良好，可完全康復，但確有一小部分因有強迫癥、品行障礙、情緒障礙、學習困難、人格障礙以及多動障礙等，而影響了病人的生活質(zhì)量。診斷與預后的關系不同類型預后不同，有附加癥者治療困難。與年齡的關系有人認為46歲TS發(fā)病兒童預后較差，少年時期發(fā)病者在以后的10年中部分病人癥狀可完全消失；部分病人到了少年后期、成年早期癥狀才開始改善，其中1/3癥狀可完全消失，2/3患者癥狀改善（有的反復發(fā)作持續(xù)終生）。大部分學者的意見是：約1/3患兒至成年早期癥狀可完全消失，1/3患兒癥狀減輕，1/3患兒癥狀持續(xù)終生。五、學習困難與學習技能障礙學習困難定義1.指智力基本正常的學齡兒童學業(yè)成績明顯落后的一類綜合征。2.學習困難（learningdifficulty）概念不一致，學習無能（learningdisability）、學習障礙（learningdisorder）或學習技能發(fā)育障礙（academicskilldevelopmentdisorder）等名詞常與學習困難沿用。3.英國學者Rutter把學習困難分廣義和狹義兩種。廣義：普遍性學習困難，包括MR、普通性學業(yè)成績低下的有關問題。狹義：特殊學習技能發(fā)育障礙，包括特殊閱讀困難、拼寫困難、計算困難。世界衛(wèi)生組織對“學習障礙”的定義:從發(fā)育的早期階段起，兒童獲得學習技能的正常方式受損。這種損害不是單純?nèi)狈W習機會的結果，不是智力發(fā)展遲緩的結果，也不是后天的腦外傷或疾病的結果。這種障礙來源于認識處理過程的異常，由一組障礙所構成，表現(xiàn)在閱讀、拼寫、計算和運動功能方面有特殊和明顯的損害。美國全國學習障礙委員會1981年定義：學習障礙這樣一個異質(zhì)群體，在獲取和利用聆聽、說話、閱讀、書寫、推理和數(shù)學能力方面，表現(xiàn)出顯著的困難，這些困難起因于個人內(nèi)在因素，一般認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。影響學業(yè)成績的有關因素1、環(huán)境因素：家庭環(huán)境：職業(yè)文化層次、家庭不和睦、教養(yǎng)方式不當?shù)龋徊涣忌鐣h(huán)境和文化剝奪。2、心理因素（1）情緒與行為問題，以多動、注意力不集中最常見。男性：攻擊、破壞、違紀行為突出；女性：焦慮、抑郁、退縮行為突出。（2）精神障礙與軀體疾?。鹤⒁馊毕菥C合征（多動癥）、品行障礙、適應障礙等。嚴重的軀體疾病因治療影響學習，腦部疾病影響認知功能。（3）學習動機問題：動機低影響學習成就的發(fā)揮可潛能的發(fā)揮。（4）學習方法和認識策略問題。3.素質(zhì)因素：遺傳因素、不良氣質(zhì)、智力結構或神經(jīng)心理功能的缺陷等。學習困難的分類1、學習困難發(fā)生的時間（1）學習困難是從小持續(xù)存在，還是有一個明顯的發(fā)生期？（2）10歲以前或以后發(fā)生？A.從小持續(xù)存在：MR、學習技能發(fā)育障礙、家庭環(huán)境持續(xù)不良、學習動機問題等。B.有一個明顯發(fā)生期：某些精神障礙、情緒與行問題家庭環(huán)境突然變化。C.10歲前發(fā)生：學習技能發(fā)育障礙、MR等。10歲以后：學習動機損害、基本技能的應用障礙。2.學習困難的性質(zhì)（1）一般性、普通性的各科學業(yè)成績和技能的落后。（2）特殊技能的發(fā)育遲滯。3.學習困難所涉及的技能類型：閱讀、拼寫、計算和書寫表達。學習困難的評估1.智力測驗：2.學業(yè)成就測驗：如廣泛性成就測驗(WRAT)。IQ在正常范圍，學業(yè)成就明顯低于年級水平（低于2個年級）就認為學習困難的存在。3.經(jīng)驗法：在校成績和老師評價。4.Conners父母問卷：幫助診斷多動癥。特殊學習技能發(fā)育障礙特定閱讀障礙：閱讀理解困難，閱讀時容易出現(xiàn)錯誤，長時間停頓或不知讀到哪里了，短語劃分不準確，詞序顛倒，錯漏多。字符分辨困難，分不清p和b、甲與由等。常常出現(xiàn)省略、替代、歪曲或添加單詞或詞組，不能回憶閱讀的內(nèi)容。聽覺性閱讀困難：不能記住所聽到的內(nèi)容。視覺性閱讀困難：不能記住所看到的內(nèi)容。特殊學習技能發(fā)育障礙特定拼寫障礙：類型：書寫困難：視覺-運動整合障礙再現(xiàn)困難：不能重現(xiàn)和復制所看到的形狀、字符等。表現(xiàn)：會說、會閱讀，思維過程無問題，但不能產(chǎn)生書寫時所需要的精細運動，既不能自發(fā)地書寫，也不能臨摹字母、數(shù)字或圖形。視覺和運動功能都正常，其缺陷不能把二者整合起來。特殊學習技能發(fā)育障礙特定性計算機能障礙：不能記住數(shù)學公式，數(shù)字與符號聯(lián)系困難，空間圖形概念混淆；解應用題困難，心算、口算能力差。在認識時間、使用錢、解釋地圖或圖表等方面困難。特定學習技能障礙的篩查要點有一種或一種以上的閱讀、書寫、計算等學習技能障礙，較應有的水平相差一年以上，或標準化成就測驗結果在第20百分位以下。這種損害必須具有特定性，即沒有明顯的智力低下。損害必須在上學最初幾年已存在，而不是受教育過程中出現(xiàn)。沒有任何外在因素可充分說明其學習困難。不是視覺、聽覺損害或神經(jīng)系統(tǒng)損害的直接結果。治療1.精神障礙：考慮藥物治療2.心理咨詢重點（1）改變環(huán)境：家庭環(huán)境和學校環(huán)境（2）改變父母、周圍人及老師態(tài)度。（3）積極的正性強化。（4）早期、持續(xù)性干預（5）良好的品德、學習習慣和生活習慣的培養(yǎng)。（6）特殊教育干預。六、孤獨癥譜系障礙名稱變化孤獨癥、自閉癥、Kanner綜合征（經(jīng)典孤獨癥、classicalautism）DSM-IV-廣泛性發(fā)育障礙：孤獨癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙（PDD-NOS)DSM-5-孤獨癥譜系障礙關于兒童孤獨癥兒童患孤獨癥的人數(shù)超過兒童癌癥、糖尿病、艾滋病三者的總和；較CP（腦癱）和DOWNS綜合征患病率高；全球約有六千七百萬人患有孤獨癥；孤獨癥是世界上人數(shù)增長最快的嚴重性疾?。还陋毎Y是目前導致兒童殘疾最常見的原因之一。流行病學資料Kanner等早期認為孤獨癥的發(fā)病率約在0.02%-0.05%；1982年首次在中國南京診斷了4例；5/萬；1985年后患病率逐漸上升；2000年以來各國報道患病率急劇上升；2009年，英國1.57%；日本1.6%；2011年，韓國2.6%；美國國立衛(wèi)生研究所1166（2005年）；美國疾病控制中心：1/150（2007年）；美國疾病控制中心：1/110（2009年）；2013年，美國2.0%。孤獨癥是一種什么樣的疾病？1943年由Kanner首先描述了兒童孤獨癥，又叫自閉癥孤獨癥的三大癥狀社會交往障礙：交流障是孤獨癥的核心癥狀。缺乏目光注視、獨自嘻玩、聽力正常不理睬人語言交流障礙：語言發(fā)育落后，重復刻板語言，鸚鵡學舌、自言自語狹隘興趣和重復刻板行為，例如轉圈、拍手、按壓開關、看電視廣告等孤獨癥的交流障礙缺乏目光對視，“目中無人”獨自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無恰當?shù)纳眢w語言,例如點頭搖頭極少微笑、難相處/不聽指揮與父母親的依戀情感障礙或延緩孤獨癥的交流障礙不（少）看 不（少）指 不（少）應 不（少）說 不參照不顯示、炫耀 不點頭 不搖頭 不尋求安慰 該怕不怕不該怕卻怕 該笑（哭）不笑（哭）孤獨癥的語言障礙不會說話或說話遲（就診首位原因），但聽力正?；蛎舾凶匝宰哉Z、尖叫聽不懂或無意義的語言電視廣告語言 語言刻板、重復、鸚鵡式語言你我（人稱代詞）不分語言倒退 自我中心的話題孤獨癥的刻板行為種類繁多，各個兒童不同時期表現(xiàn)不一重復動作（轉圈、搖晃、看手等）重復行為（開關、撕紙、電視廣告、天氣預報、某一首歌、天線寶寶）強迫行為（睡眠、路線、座位）重復刻板語言對某些物件或事情的不尋常興趣（科學事實）孤獨癥兒童的智力約一半的兒童智力落后少數(shù)兒童在某一或幾方面有特殊能力，少數(shù)具有超強能力的被稱為智障學者約20%兒童智力正常，10%兒童高智商智力結構異常機械記憶力良好、多數(shù)對音樂有興趣個別孤獨癥人士在科學領域有天賦孤獨癥兒童的感覺異常聽知覺敏感，喜愛某些聲音，對另一些聲音特別恐懼觸覺異常，表現(xiàn)在對物件的好惡痛覺異常，多不怕痛視覺異常：對特別圖象的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺異常：喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉。運動一般十分靈活孤獨癥的其他表現(xiàn)多數(shù)兒童多動明顯，來回跑動不知疲倦少數(shù)（15%？）兒童有癲癇不聽話、違拗、攻擊、自傷、沖動、固執(zhí)、激動等行為多見，可能與父母教育方式有關日常生活自理能力差經(jīng)典孤獨癥動作靈活，外觀正常上世紀六十年代貝氏提出了孤獨癥的“冰箱母親理論”，認為孤獨癥是由于父母教養(yǎng)不當造成。當代研究認為，可能是基因突變或遺傳原因造成了孤獨癥孤獨癥病因病因至今未完全明了父母情感學說已被否認疫苗注射學說、汞中毒學說、感染學說、免疫異常學說等缺乏足夠依據(jù)遺傳學說目前有較多支持，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些染色體和基因改變外部環(huán)境因素，如感染、宮內(nèi)或圍產(chǎn)期損傷與孤獨癥有關，很可能是通過作用于具有孤獨癥遺傳易感性的個體而致病。孤獨癥的診斷沒有特異性實驗室診斷手段CT、MRI、SPECT、PET、腦電圖、染色體、誘發(fā)電位等檢查有助鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)孤獨癥診斷不難診斷可根據(jù)DSM-IV或ICD-10為標準CHAT、CARS、ABC是國內(nèi)常用篩查量表ADI-R、ADOS是診斷“金標準”，新的篩查量表如SRS考慮了譜系障礙的問題治療目標低功能兒童的治療目標：消除有害行為，提高自理能力，服從簡單命令和規(guī)則，建立基本的社會與情感，適當?shù)臏贤ㄒ约斑m當?shù)挠螒蚰芰?。高功能兒童的治療目標：早期介入和干預，盡早進入主流教育，旨在提高其語言流暢性、人際交往技能、團體適應、家庭支持等方面的能力?？祻椭委熢瓌t早期干預：盡可能實現(xiàn)早期診斷、早期干預，高強度長期：保證每天有干預，每周的干預時間在20小時以上，干預的整個時間以年計算。科學性：使用有循證醫(yī)學證據(jù)的有效方法進行干預；系統(tǒng)性：干預應該是全方位的，包括對孤獨癥核心癥狀的干預訓練，也要同時促進兒童智能、生活自理能力提高、行為問題減少和行為適應性方面的改善；根據(jù)評估制訂個體化訓練(IEP)計劃對特殊能力的發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)和轉化孤獨癥的預后非高功能ASD良好略好不良就業(yè)率歐美4-30%13-47%22-48%3.2-28%日本7.7-32%7.7-44%24-65.8%7.7-21%高功能ASD就業(yè)率：27.3%37.5%（歐美）15-22歲重大犯人126名中：ADHD31人（25%）ASD34人（30%）TS3人（6%）其它精神障礙16人（12%）無法歸類14人（11%）Sipomaa等(2001)遠期預后：4%較好，與正常人無大差別11%明顯異常行為，其中50%遠離他人25%表現(xiàn)活躍、有離奇行為、社會交往不適應；25%雖有異常行為，尚能適應社會85%處于嚴重智力殘疾狀態(tài)，需人照料。七、情緒障礙情緒障礙兒童情緒障礙在過去又稱兒童神經(jīng)癥，是以焦慮、恐懼、抑郁為表現(xiàn)的一組疾病，也是兒童期比較多見的心理疾病之一。兒童情緒障礙包括特發(fā)于兒童和少年的情緒障礙，如分離性焦慮、兒童恐怖癥、兒童社交焦慮性障礙、同胞競爭性障礙和學?？植腊Y。這類情緒障礙一般是正常發(fā)育趨向的突出化，而不是本身性質(zhì)上的異常，與成人神經(jīng)癥之間存在質(zhì)與嚴重程度上的差別。另外，兒童情緒障礙也包括發(fā)生于兒童少年時期的恐怖癥、焦慮癥、強迫癥、抑郁性神經(jīng)癥和癔癥等成人神經(jīng)癥類型。病因兒童情緒障礙的病因涉及遺傳因素和生化代謝異常，如分離性焦慮、強迫癥都有遺傳傾向，患兒家族中發(fā)生率高，情緒障礙的患病率在單卵雙生子高于雙卵雙生子。強迫癥的發(fā)生有5-HT的紊亂，具有選擇性的5HT回收阻滯作用的氯丙米陵能有效地治療強迫癥。病因個體心理素質(zhì)與環(huán)境因素在兒童情緒障礙的病因學作用也是很明顯的。這類兒童往往具有特殊的心理素質(zhì)，如焦慮癥和恐怖癥兒童常常有易焦慮、情緒不穩(wěn)定、膽小內(nèi)向、被動依賴等性格特點，學?？植腊Y兒童原本就有分離性焦慮的特質(zhì)，獨立性差。強迫癥兒童具有膽小害羞該撤拘謹、好靜與善思考、認真細致、愛整潔的個性特點。近來在臨床研究中發(fā)現(xiàn)情緒障礙兒童有回避新事物、適應性差的氣質(zhì)特點，一些社交焦慮性障礙的兒童表現(xiàn)為興奮緩慢型氣質(zhì)類型。病因不良的家庭、學校環(huán)境與不正確的教育方式是兒童情緒障礙的重要影響因素。因為兒童的心理發(fā)展不成熟，他們心理的成長需要環(huán)境的支持，當環(huán)境對兒童成為壓力或阻礙兒童的自然發(fā)展時就有可能出現(xiàn)情緒異常。特別是有困難氣質(zhì)或興奮緩慢型氣質(zhì)，或者為膽小內(nèi)向、情緒敏感的兒童受到不正確的教育和環(huán)境影響后很容易發(fā)展為情緒障礙。臨床類型與表現(xiàn)分離性焦慮學?？植腊Y兒童恐怖癥兒童社交性焦慮障礙兒童抑郁癥分離性焦慮多發(fā)于學齡前期，表現(xiàn)與依戀對象分離時產(chǎn)生過度的焦慮情緒反應。ICD-10提出的癥狀有：過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕他們一去不復返；過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害或住院，以致與依戀對象分離；因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學；沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢；分離性焦慮非常害怕一個人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；反復出現(xiàn)與離別有關的噩夢，以致夜間多次驚醒；當與依戀對象離別時反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應的軀體疾?。慌c依戀對象離別以前過分擔心，離別時或離別后出現(xiàn)過度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會性退縮。 學校恐怖癥是一種特殊形式的恐怖現(xiàn)象，表現(xiàn)為對上學的恐怖?；純壕芙^上學，尋找各種理由不去上學，到學校或臨近去學校就會出現(xiàn)各種軀體不適和焦慮緊張情緒。若是寄宿的學生，這些不適的癥狀與情緒反應在面臨上課時即出現(xiàn)，在星期一、星期二最重，以后逐漸減弱，到星期五最輕，星期六與星期天在家時癥狀全部消失。學?？植腊Y拒絕上學也可出現(xiàn)在分離性焦慮與逃學的兒童。分離性焦慮與學校恐怖癥之間存在有聯(lián)系，特別是在年幼兒童，拒絕上學是怕與父母分離。若兒童的主要表現(xiàn)是怕與父母分離，同時伴有其他焦慮的現(xiàn)象，拒絕上學只是其中的一個表現(xiàn)，當兒童呆在家中時會擔心外出的父母發(fā)生意外，此時應診斷為分離性焦慮。若兒童的所有焦慮的現(xiàn)象只在面臨上學或上學時才出現(xiàn)，回到家里后癥狀完全消失，況且年齡偏大，那么應該診斷為學校恐怖癥。學校恐怖癥關于學?？植腊Y與逃學的區(qū)別較容易，前者是父母知道兒童拒絕上學而留在家里，而后者盡量不讓父母知道他們的逃學行為，他們往往還伴有其他的不良行為。Bery等提出了四條診斷學校恐怖癥的標準：去學校產(chǎn)生嚴重困難；嚴重的情緒焦慮；父母知道他們在家；缺乏明顯的反社會性行為。兒童恐怖癥正常兒童在成長發(fā)育過程中都可能會對一些特殊的物體或情境出現(xiàn)恐懼害怕的現(xiàn)象，這是面臨危險處境的一種防御反應，不屬于病態(tài)癥狀。害怕的物體與情境包括與父母分離、黑暗、動物、登高、雷電等。正常的恐懼程度較輕，持續(xù)時間較短，不經(jīng)任何治療，都可以隨著年齡的增加而消失。有人研究發(fā)現(xiàn)，兒童恐懼現(xiàn)象的6在1周內(nèi)消失，54的在3個月內(nèi)消失，100的于1年內(nèi)消失。不同年齡階段，恐懼對象不同。兒童恐怖癥恐怖癥是指兒童對某些物體或情境出現(xiàn)過分的恐懼，伴有焦慮不安與回避行為?；純好媾R恐懼對象時就表現(xiàn)為恐懼、害怕、焦慮，并伴有交感神經(jīng)興奮的癥狀，離開恐懼對象后癥狀消失。因此，當遇到恐懼對象時，兒童為了擺脫痛苦出現(xiàn)逃離回避行為。兒童恐怖癥兒童恐怖癥根據(jù)恐怖對象可有下列幾種形式。動物恐怖：發(fā)生于學齡前期與學齡期，恐怖的對象為貓、狗、昆蟲等。特殊環(huán)境恐怖：如害怕黑暗、獨處、登高等。特殊物體恐怖：如對尖銳物體的恐怖。社交恐怖：害怕陌生人、害怕在大庭廣眾下說話、害怕被人注視。疾病恐怖：害怕患癌癥、肝炎、心臟病，害怕死亡。兒童社交性焦慮障礙兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。診斷該癥必須具有下列癥狀：在與陌生人（包括同齡人）交往時，存在持久的焦慮，表現(xiàn)為社交回避行為；與陌生人交往時，對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關注；顯著影響社交（包括與同齡人）關系，導致交往受限，當進入新環(huán)境時，感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好。另外，本癥通常發(fā)生在6歲以前，病程至少1個月，需排除其它兒童心理疾病以及引起恐懼和焦慮癥狀的疾病。兒童抑郁癥抑郁癥在兒童期，過去診斷相對較少，近年來就診病人似乎逐漸增加。國外發(fā)現(xiàn)該癥的發(fā)生率有35。兒童抑郁癥的癥狀除表現(xiàn)情緒低落外，可以較多地表現(xiàn)為多動、攻擊性和沖動性等行為變化，注意力不集中，學習成績下降，各種軀體不適等。兒童抑郁癥兒童抑郁癥具有幾種性質(zhì)不同的形式。重癥抑郁：表現(xiàn)為情緒低落、精神運動性抑制、自我評價降低、自殺觀念、自殺行為、食欲降低、食欲增加、體重下降或增加、早醒、注意不集中等。重癥抑郁一般都有內(nèi)部生物學機制的異常。神經(jīng)癥性抑郁：表現(xiàn)為情緒低落、易激惹、疲乏無力、食欲改變、睡眠紊亂。發(fā)病與心理素質(zhì)和心理應激有關，心理素質(zhì)所占比重更大。伴抑郁的適應性障礙：部分適應能力差的兒童在不良的環(huán)境刺激或環(huán)境變遷后發(fā)生情緒問題，出現(xiàn)情緒低落、悲傷。絕望感等。發(fā)病與心理素質(zhì)和心理應激因素有關，后者所占比重更大。兒童抑郁癥按照發(fā)生的年齡不同分為下列幾種類型。嬰兒期抑郁，是6個月以后的嬰兒與母親分離，在經(jīng)過短暫的急性痛苦期后，逐漸表現(xiàn)行為退縮、對環(huán)境反應降低、興趣喪失、食欲下降、體重減輕、發(fā)育停止、睡眠紊亂等。當母親重新回到嬰兒身旁數(shù)月后，抑郁逐漸消失。學齡前期抑郁，表現(xiàn)為不快樂、哭啼、活動減少、興趣減退、行為退縮、不愿參加活動和游戲、食欲下降、睡眠減少和紊亂。由于他們的言語和認知發(fā)展水平有限，不能確切地描述抑郁體驗，很少能訴述抑郁心境，主要是通過行為觀察和病史幫助判斷。兒童抑郁癥學齡期抑郁，此時期除了有學前期抑郁的表現(xiàn)外，可以出現(xiàn)抑郁體驗，如自我評價低，自責自罪，煩躁抱怨，有自殺觀念或行為。同時，在學校有行為方面異常，如學習興趣喪失，注意力不集中，拒絕參加學校活動等。診斷的確立需要結合父母報告的病史和對兒童的詢問，單憑一方面的資料往往會漏診。青春期抑郁，癥狀類似于成人的抑郁癥狀，有抑郁的外在表現(xiàn)，也有明顯的內(nèi)心體驗。但是，與成人不同的是，更多的出現(xiàn)行為問題，如：攻擊性行為、破壞性行為、逃學、藥物濫用，出現(xiàn)自殺的比例也較高。兒童情緒障礙的治療心理治療藥物治療生物反饋治療心理治療心理治療是治療情緒障礙的重要方法。包括支持性心理治療、行為治療、認知治療、家庭治療、游戲治療、精神分析治療。行為治療、家庭治療可以適用于各年齡的兒童，認知治療、精神分析治療適合于青少年和認知水平較高的大年齡兒童；游戲治療適合于幼兒，也可以用于年齡偏小的學齡兒童。心理治療認知治療是通過采取一系列的策略糾正患兒的錯誤認知，引導患兒的情感，調(diào)整患兒的行為模式，從而改變患兒的情緒反應，控制異常的情緒。心理治療行為治療是治療情緒障礙比較經(jīng)典而有效的方法，它以行為學派理論、經(jīng)典條件反射及操作性條件反射原理為理論依據(jù)，采用一系列具體而特定的步驟，來消除不良行為，建立適應良好的行為。具體行為治療方法有多種，要根據(jù)情緒障礙的性質(zhì)來選擇合適的行為矯正方法。如強迫癥可選用沖擊療法和厭惡療法，恐怖癥可選用脫敏療法、沖擊療法和示范法，焦慮癥選用沖擊療法和脫敏療法，暴怒發(fā)作等選擇消退法和暫時隔離法等。心理治療家庭治療是以整個家庭成員或部分家庭成員為治療對象，解決與調(diào)整家庭內(nèi)的矛盾與沖突，去除家庭內(nèi)對兒童情緒異常的不利原因，使兒童的情緒異常得到恢復。由于許多兒童情緒障礙的發(fā)生與家庭不良環(huán)境有關，使用家庭治療處理情緒障礙，在一些病例往往能起到良好的效果。心理治療年幼兒童的語言表達不完善，思維水平較低，領悟能力有限，不適合認知治療和精神分析治療。國外在20世紀20年代發(fā)展形成了游戲治療方法。在游戲治療中，兒童能自由地游戲