1、流行病學機械通氣時間延長5.4-14.5d，ICU留治時間延長6.1-17.6d，住院時間延長11-12.5d（在美國，住院費用增加超過4000美元/每次住院）在我國，VAP致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌診斷診斷注：需除外肺水腫、注：需除外肺水腫、ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病、肺結核、肺栓塞等疾病診斷非侵入性非侵入性侵入性侵入性分類經氣管導管內吸引（ETA）經氣管鏡保護性毛刷（PSB）經氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）陽性閾值105 CFU/mL103 CFU/mL104 CFU/mL敏感性38-100%50（38-62）%65（54-74）%特異性14-100%90（79-97）%82

2、（71-91）%推薦：推薦：開始藥物選擇開始藥物選擇診斷診斷VAP準確性更高準確性更高診斷診斷ETA105 CFU/mLPSB103 CFU/mLBAL104 CFU/mL低于標準，需結合宿主因素、細菌種屬及抗菌藥物使用情況，綜合評估低于標準，需結合宿主因素、細菌種屬及抗菌藥物使用情況，綜合評估診斷預防1.呼吸機清潔與消毒呼吸機的整個氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內部回路及機器表面2.呼吸回路的更換推薦：無需定期更換呼吸回路（1A），破損或污染時應及時更換3.濕化器類型對VAP發(fā)生的影響推薦：可采用熱濕交換器（HMEs）或含加熱導絲的加熱濕化器（HHs）作為濕化裝置（2B），二者均不影響VAP

3、的發(fā)生4.熱濕交換器的更換推薦：每5-7d更換一次，當其污染或氣道阻力增加時應及時更換（1B）5.細菌過濾器建議：不常規(guī)使用細菌過濾器（2C），TB應與呼氣管路端放置細菌過濾器6.吸痰裝置及更換頻率建議：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）7.纖維支氣管鏡VAP發(fā)生的獨立危險因素嚴格管理內鏡消毒、滅菌和維護1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）建議：經鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B）建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不能降低VAP發(fā)病率（2C）2.聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分

4、泌物引流（1B）持續(xù)吸引與間斷吸引均可明顯降低VAP發(fā)病率3.氣管切開的時長建議：早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率（2B）4.動力床治療建議：應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率（2B）5.抬高床頭使患者保持半臥位（30-45）推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP發(fā)病率（1C）6.俯臥位通氣于仰臥位相比，不能降低VAP發(fā)病率及死亡率7.腸內營養(yǎng)建議：經鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）8.氣管內導管套囊的壓力建議：定期監(jiān)測氣管內導管的氣囊壓力（2C）持續(xù)控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP發(fā)病率（2B）9.控制外源性感染推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)生率（1C）10.口

5、腔衛(wèi)生推薦：使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率（1C）11.呼吸機相關性氣管支氣管炎VAT建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）12.早期康復治療尚未見報道其與VAP發(fā)病率的關系1.霧化吸入抗菌藥物建議：不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP（2C）2.靜脈使用抗菌藥物機械通氣患者不應常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP3.益生菌建議：不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP（2B）4.選擇性消化道去污（SDD）選擇性口咽去污（SOD）定義清除患者消化道內可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染的目的是SDD的一部分，主要清楚口咽部的潛在病原體經典的SDD1)靜脈使用

6、抗菌藥物，預防早發(fā)內源性感染2）口咽（SOD）和胃腸道局部應用不易吸收的抗菌藥物（PTA），預防晚發(fā)的內源性二重感染3）嚴格的衛(wèi)生制度預防潛在病原體的傳播，氣切患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊4）BIW咽喉和腸道標本的病原學檢測，評估治療有效性，利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP（2B）5.預防應激性潰瘍 胃粘膜保護劑胃酸抑制劑硫糖鋁抗酸劑，質子泵抑制劑，H2受體拮抗劑預防應激性潰瘍，硫糖鋁可降低VAP發(fā)病率，但需評估消化道出血風險集束化方案（VCB）1.抬高床頭*2.每日喚醒和評估能否脫機拔管*3.預防應激性潰瘍4.預防深靜脈血栓口腔護理清除冷凝水手衛(wèi)

7、生戴手套翻身推薦：機械通氣患者應實施集束化方案（1C）治療治療治療抗菌藥物治療抗菌藥物治療初始經驗性治療原則初始經驗性治療原則目標性治療目標性治療經氣管局部使用抗菌藥經氣管局部使用抗菌藥使用療程使用療程糖皮質激素糖皮質激素物理治療物理治療（體位引流、胸部叩拍、體位引流、胸部叩拍、呼吸鍛煉呼吸鍛煉）推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應用糖皮質激素（1C）雖無證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預后，但早期物理治療可能有助患者早期康復。一、抗菌藥物初始經驗性治療原則一、抗菌藥物初始經驗性治療原則經驗性給藥病原菌未明確延遲給藥（病原學明確）時機延遲-病死率升高未能覆蓋-治療不當推薦：推薦：VAPVAP患者應盡早進

8、行抗菌藥物的經驗性治療（患者應盡早進行抗菌藥物的經驗性治療（1C1C）重點考慮重點考慮VAPVAP發(fā)生時間（早發(fā)發(fā)生時間（早發(fā)/ /晚發(fā)）晚發(fā)）本地區(qū)（本病區(qū)）細菌流行病學監(jiān)測資料（病原菌譜及耐藥菌譜）本地區(qū)（本病區(qū)）細菌流行病學監(jiān)測資料（病原菌譜及耐藥菌譜）患者是否存在患者是否存在MDRMDR病原菌感染因素病原菌感染因素早發(fā)早發(fā)VAPVAP和和MDRMDR病原菌感染低危組，無需選擇廣譜抗菌藥物病原菌感染低危組，無需選擇廣譜抗菌藥物晚發(fā)晚發(fā)VAPVAP可能由可能由MDRMDR病原菌引起，應選擇廣譜抗生素并減少耐藥菌病原菌引起，應選擇廣譜抗生素并減少耐藥菌產生的機會產生的機會推薦：推薦：VAPV

9、AP患者初始經驗性抗感染治療，常規(guī)選用適患者初始經驗性抗感染治療，常規(guī)選用適當（恰當）抗菌譜的單藥抗感染治療；當（恰當）抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療（的聯(lián)合治療（1B1B）二、抗菌藥物目標性治療二、抗菌藥物目標性治療在在VAPVAP經驗性抗感染治療基礎上，一旦獲得病原學證據(jù)應經驗性抗感染治療基礎上，一旦獲得病原學證據(jù)應及時轉為目標性治療及時轉為目標性治療聯(lián)合用藥降低不充分治療及無效治療發(fā)聯(lián)合用藥降低不充分治療及無效治療發(fā)生率生率選擇兩類或三類的抗菌藥物進行適當?shù)倪x擇兩類或三類的抗菌藥物進行適當?shù)穆?lián)合治

10、療聯(lián)合治療鮑氏不動桿（鮑氏不動桿（XDR/PDRXDR/PDR）避免單獨使用第三代頭孢菌素避免單獨使用第三代頭孢菌素產產ESBLESBL腸桿菌（大腸腸桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯埃希菌、肺炎克雷伯菌）菌）MRSAMRSA萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺利奈唑胺有較強的肺組織穿透性利奈唑胺有較強的肺組織穿透性MRSAMRSA與與G-G-菌混合感染及肝腎功能不全患菌混合感染及肝腎功能不全患者者-替加環(huán)素替加環(huán)素銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（MDRMDR）三、經氣管局部使用抗菌藥物三、經氣管局部使用抗菌藥物MDR/PDRMDR/PDR（銅（銅綠、鮑氏）綠、鮑氏）全身抗菌藥物全身

11、抗菌藥物肺組織藥物濃度低肺組織藥物濃度低氣管局部給藥氣管局部給藥提高肺組織藥物濃度，提高肺組織藥物濃度，減少全身副作用減少全身副作用霧化微粒d1um1um20um20um1-5um最合適隨呼氣被清除沉積鼻、咽、喉及上部氣管沉積在細支氣管及肺泡超聲霧化（3-3.6um）、噴霧、吸氣增強型噴霧及振蕩篩噴霧建議：對建議：對MDRMDR的非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不的非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療（治療（2C2C）四、抗菌藥物使用療程四、抗菌藥物使用療程推薦：推薦：VAPVAP

12、抗感染療程一般為抗感染療程一般為7-10d7-10d，如患者臨床療效不佳、，如患者臨床療效不佳、MDRMDR感染或免疫缺陷則可適當延長療程（感染或免疫缺陷則可適當延長療程（1B1B）推薦：推薦：VAPVAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略（患者抗感染治療推薦降階梯治療策略（1C1C）PCT0.25ug/L0.25ug/LPCT0.25-0.5ug/L0.25-0.5ug/L或與治療前比下降80%80%PCT0.5ug/L0.5ug/L或與治療前比下降80%80%PCT0.5ug/L0.5ug/L或高于治療前水平可不使用or停用抗菌藥物可降階梯or停止使用抗菌藥物可沿用原抗菌治療方案應更換抗菌藥

13、物謝謝流行病學機械通氣時間延長5.4-14.5d，ICU留治時間延長6.1-17.6d，住院時間延長11-12.5d（在美國，住院費用增加超過4000美元/每次住院）在我國，VAP致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌診斷非侵入性非侵入性侵入性侵入性分類經氣管導管內吸引（ETA）經氣管鏡保護性毛刷（PSB）經氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）陽性閾值105 CFU/mL103 CFU/mL104 CFU/mL敏感性38-100%50（38-62）%65（54-74）%特異性14-100%90（79-97）%82（71-91）%推薦：推薦：開始藥物選擇開始藥物選擇診斷診斷VAP準確性更高準確性更高1.

14、氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）建議：經鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B）建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不能降低VAP發(fā)病率（2C）2.聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流（1B）持續(xù)吸引與間斷吸引均可明顯降低VAP發(fā)病率3.氣管切開的時長建議：早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率（2B）4.動力床治療建議：應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率（2B）5.抬高床頭使患者保持半臥位（30-45）推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP發(fā)病率（1C）6.俯臥位通氣于仰臥位相比，不能降低VAP發(fā)病率及死亡率7.腸內營養(yǎng)建議：