1、2020胎兒生長受限及小于胎齡兒的診斷和管理（下）按照2020年美國婦產(chǎn)科超聲協(xié)會實踐指南：小于胎齡兒及胎兒生 長受限的診斷和管理，早發(fā)型FGR及晚發(fā)型FGR的在很多方面都 存在顯著差異，總結(jié)如下：早發(fā)型FGR （32周）晚發(fā)型FGR （與2周）病 理與母體胎盤的血管灌注不良有關(guān)，其特征是螺 旋動脈的異常轉(zhuǎn)化，胎盤絨毛的病理特征和多 灶型梗死，導(dǎo)致所謂的"胎盤功能不全"，并成為 最常見的胎盤介導(dǎo)FGR的基礎(chǔ)。胎兒可能較 小，圍產(chǎn)期死亡率高。是較輕和更特殊的胎盤病變和/或氧和 營養(yǎng)物質(zhì)彌散障礙。因此，DV與UA- PI的改變是很少見，絕大多數(shù)的病例 無法識別或預(yù)測這些胎兒的不

2、良結(jié) 局。早發(fā)型FGR （32周）晚發(fā)型FGR （232周）多普勒UA-PI升高通常先于其他改變，以及由嚴(yán)重低氧 血癥導(dǎo)致的心血管退化，繼而酸中毒。UtA、U A和MCA多普勒異常也可能出現(xiàn)在嚴(yán)重心血管 和新陳代謝惡化發(fā)生前數(shù)周。盡管UA-EDF消失 代表著子宮胎盤功能進(jìn)行性惡化，但它仍然發(fā) 生在嚴(yán)重的胎兒惡化之前，并且UA-EDF反流的 進(jìn)展很緩慢。但從血流阻力的增加到EDF消 失，UA-PI改變的速度決定了胎兒情況惡化的速 度。UA-EDF倒置反應(yīng)早期惡化，晚期惡化以嚴(yán) 重胎盤功能不全為特征，DV改變（a波消失或反 向）反應(yīng)更嚴(yán)重的胎兒全身心血管和代謝衰竭。 這可能先于或與STV改變同時發(fā)

3、生，最終表現(xiàn) 為BPP異常、CTG自發(fā)性頻發(fā)減速和死胎。1多項研究發(fā)現(xiàn)MCA-PI降低或其與 UAPI比值的改變與較差的圍產(chǎn)期結(jié) 局有關(guān)，包括死胎、剖宮產(chǎn)，以及出 生和2歲時神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險增加。2有學(xué)者認(rèn)為CPR評估可作為改善 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的預(yù)測。3 其生物物理異常特征包括胎兒呼 吸改變、AFV減少和胎心率反應(yīng)型的 減少。但BPP似乎只在死產(chǎn)前不久才 異常，因此用在監(jiān)測間隔的確定上價 值不局。早發(fā)型FGR （32周）晚發(fā)型FGR （與2周）監(jiān) 測1 一旦懷疑/診斷，應(yīng)在三級胎兒醫(yī)學(xué)中心和 新生兒科進(jìn)行多學(xué)科妊娠監(jiān)測和管理。除多普 勒外，還應(yīng)常規(guī)CTG,必要時BPP。2胎動少與DV多普勒的改

4、變有關(guān)，可預(yù)測胎 兒臍血pH 7.20,而胎兒肌張力減弱與pH 7.0 ?；驂A基過量 -12 mEq/L有關(guān)。3 MCA-PI是最先出現(xiàn)異常的參數(shù)之一。低MC A-PI與新生兒近期不良預(yù)后相關(guān)，低MCA-PI及 高UCR與2歲兒童神經(jīng)發(fā)育不良稍關(guān)聯(lián)。因此， MCA-PI可用于孕32周前的監(jiān)測，但沒有證據(jù)表1 MCA-PI與UA-PI的比值是監(jiān)測中 最重要的多普勒參數(shù)。UA-PI 95th, 每周至少監(jiān)測12次，孕36刈周且不 超過37+6周時應(yīng)考慮分娩。2孕34 m周后，低MCA-PI與死產(chǎn)的 間隔中位數(shù)，5天。3 目前尚無證據(jù)表明腦多普勒可用 于決定分娩時機(jī)。但當(dāng)出現(xiàn)腦血流再 分理的跡象，應(yīng)

5、考慮在38杓周左右， 不超過38托周終止妊娠。明其可用于確定終止妊娠時間。4 監(jiān)測頻率應(yīng)基于UA-PI異霜的嚴(yán)重程度，建 議30周后UA- EDF倒置或32周后UA-EDF消失應(yīng) 終止妊娠65 需要強(qiáng)調(diào)的是，只有使用基于DV多普勒和c CTG的監(jiān)測策略和分娩決策標(biāo)準(zhǔn).才能復(fù)制與T RUFFLE試驗類似的結(jié)果。6如未使用cCTG.分娩開始時應(yīng)結(jié)合多普勒 指標(biāo)（主要是30周前DV）和常甄CTG或BPP。4 根據(jù)臨床情況可進(jìn)行引產(chǎn)，但當(dāng) 出現(xiàn)嚴(yán)重異常（即EDF缺失或倒置） 時不建議引產(chǎn)。分娩時應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的 胎心率監(jiān)測65 疑似FGR者的孕38周后引產(chǎn)與陰 道助產(chǎn)率、割音產(chǎn)率及新生兒或2歲 兒童不良緒

6、局的增加無關(guān)，同時可降 低極低出生體重兒發(fā)病率和子癇前就 的風(fēng)險°早發(fā)型FGR （<32周）晚發(fā)型FGR （*2周）管 理應(yīng)在新生兒護(hù)理水平最高的三級單位進(jìn)行監(jiān)測 和管理，建議由新生兒學(xué)和母胎醫(yī)學(xué)專家各學(xué) 科管理。（良好實踐）推薦采用CTG、UA、MCA和DV多普勒等多種評 估方法。（A級）當(dāng)用cCTG時.STV應(yīng)作為主要評估參數(shù)（A級）. 應(yīng)根據(jù)FGR的嚴(yán)重程度和UA-PI的變化密切監(jiān) 測。（良好實踐）分娩時機(jī)應(yīng)根據(jù)生物物理評估或產(chǎn)婦適應(yīng)證：1 任何孕聆存在產(chǎn)婦指征（如子癇前期、HEL LP綜合征】或需要分娩的產(chǎn)科急癥；（良好實 踐）2 24祀25呵11：個性化管理；（良好實

7、踐）3上26+Q周，如果出現(xiàn)自發(fā)反侵持續(xù)性無誘因 的胎心率;咸慢（A級）；BPPv4分；（良好實踐）4 26228珀周二如果DV的a波消失或反向或 STV< 2.6 ms; （A級）5 2g旬r 31T周:如果DV的a波消失或反向或ST Vv3QES； （A級）6 324 33柿周（30%周后允許）：如果UA-EDF 倒置或STV< 3.5 mg；（良好實踐）7三34©周（32旬周后允許）：如果UA-EDF缺失 品STV<4.5es;（良好實踐）a如果計劃在孕34。周前分娩，建議使用塘皮 質(zhì)激素預(yù)防。（B級）9如果出現(xiàn)以下一種或多種情況，建議擇期 剖宮產(chǎn)：CCTG、

8、STV異常、DV買普初改變、U A-EDF缺失或倒比、BPP改變、產(chǎn)婦指征。（良 好實踐）根據(jù)以下生物物理評估或產(chǎn)婦適應(yīng)證 終止妊娠：1 在任何孕齡，出現(xiàn)下列情況之一：無法因的自發(fā)性頻發(fā)胎心減速；（良 好實踐）；BPP<4分；（良好實踐） 2 產(chǎn)婦指征（例如嚴(yán)重先兆子痛、 HELLP綜合征）或產(chǎn)科急癥;（良際實 踐）3 cCTG、S7V: 32刈-33*6周< 3.5 ms,m34種周<4.5ms：（良好實踐）4 UA-EDF缺失或倒置；（良好實設(shè)）5 36 卻37+6周，如果UA-PI >95擊 或AC/EFVW3叱（良好實踐）6 38+。3»。周，有腦血流

9、再分布或任何其他FGR特征。（良好實踐）無禁忌癥時，可進(jìn)行引產(chǎn).（良好實 踐）產(chǎn)程中連續(xù)胎心率監(jiān)測。（良好實 踐）ISOUG,國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會；SGA小于孕齡兒；FGR.胎兒生長受限；IUGR宮內(nèi)生長受限；CRP腦胎盤率；UCR聯(lián)腦比；EFW,估計胎兒體亞；AC,胎兒腹困；BPP,生物物理評分；AFV.羊水用；DVP,羊水深度'搏動指政；UtA,子富動脈；UA臍動脈；MCA.大腦中動脈；DW,靜脈導(dǎo)管；EDF,舒張末期皿流 CTG,胎心監(jiān)護(hù)；STV,短期變異；cCTG,計箕機(jī)胎心監(jiān)護(hù)；NICU漸生兒重癥監(jiān)護(hù)室TRUFFLE研究推薦的監(jiān)測和管理早發(fā)型FGR方案（FGR ）盡管TRUFF

10、LE研究的數(shù)據(jù)顯示,在沒有神經(jīng)損傷的嬰兒存活率方面 （82%的兒童）優(yōu)于預(yù)期，但研究開始時的胎齡、分娩時的胎齡和出生 時的體重與不良結(jié)果密切相關(guān)。AC,盥國：CCTG,電腦胎心監(jiān)測；DV,修脈導(dǎo)首：EDF舒張流：PI.使用指數(shù)：STV.短期變化。比較相關(guān)的2020年美國婦產(chǎn)科超聲協(xié)會實踐指南：小于胎齡兒及 胎兒生長受限的診斷和管理和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的小于胎 齡兒調(diào)查及管理指南，小于胎齡兒（SGA ）的診斷及管理總結(jié)如下：2020 ISOUG2013RCOGS GA 的 診 斷1 結(jié)構(gòu)正常且多菖勒檢查結(jié)果正常. 不增加國產(chǎn)期不良結(jié)局2 是常見為EFW或AC<同孕齡的10t ho3 也

11、存在其他閾值，如他和3?。ń咏?2個標(biāo)準(zhǔn)差）或Z分?jǐn)?shù)為-2。1 EFW或ACv同學(xué)齡104嚴(yán)重者則<3 %2 EFW或AC<同孕齡10所或有證據(jù)表明生 長速度降低者，應(yīng)連續(xù)EFW和UAP13 當(dāng)用兩次AC或EFW評估生長速度時，應(yīng) 至少間隔3周，以成少假陽性率。2020 IS0UG2013RCOGS GA 的 評 估1 評估5API2 評估胎兒UA-PI、MCAPI及其比 辜。1 孕2。24周UtAPI >95由者,即使后愛族 血流速度指標(biāo)正常仍與SGA風(fēng)險增加有關(guān)° 2 低SG A風(fēng)瞼者的最佳預(yù)測指標(biāo)是U t A-P 1>95叫嚴(yán)重者則 < 同孕聆3曲

12、。2020 IS0UG2013RCOGS GA 的 預(yù) 防 與 治 療1 皮質(zhì)激素預(yù)防34周前出生的新生 兒呼吸燈迫綜合征。2 孕周未達(dá)32周者,應(yīng)使用硫酸鎂保 護(hù)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)。3 某些SGA胎兒可能會有一定程度的 發(fā)育不良，但目前的生物物理工具尚不 能充分識別。孕383周后且不超過394 周的分娩，可降低SGA死胎的風(fēng)險°4 根據(jù)臨床情況引產(chǎn).引產(chǎn)過程中應(yīng) 連續(xù)胎兒心率監(jiān)測。1 孕24。252周的SGA,分娩前應(yīng)單療 程的皮質(zhì)激素治療。2 孕30周前SGA,分娩前使用硫酸篌減少 早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率。3 若孕32周前DV異常，建議分娩。4 若MCA異常，或孕32周后UAPI異常，

13、建議分娩不遲于妊娠37周。5 抗血小板藥物在預(yù)防子痛前期的SGA分 挽可能有效，盡管效果很小。6 有高危風(fēng)險者,應(yīng)在孕1 6周或之前開始 使用抗血小板藥物Q7 沒有一致的證據(jù)表明，飲食、黃體陰或 鈣可預(yù)防SGA。戒煙可能可預(yù)防SGA的發(fā) 生。8 沒有足夠的證據(jù)推薦使用抗血栓治療， 要考慮其嚴(yán)重的副作用。2020 IS0UG2013RCOGS GA 的 建 議1 應(yīng)在診斷和隨訪中查胎兒多普勒 （良好實踐）O2 學(xué)晚期應(yīng)兩周一次評估胎兒生長.每周評估UA-PI, MCA-PI, CPR和UCR （良好實踐）O3 確診后，應(yīng)在孕38,。周并不超過39 周分挽。（A級）4 分娩過程中連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（良好實1 孕1 820周出現(xiàn)產(chǎn)垂UtA硬化，應(yīng)有詳細(xì) 胎兒解剖和UAPI報告。2 結(jié)構(gòu)異常和孕23周前應(yīng)核型分析，尤其 是UA-PI正常者°3 嚴(yán)重者應(yīng)查先天性巨細(xì)胞病毒（CMV）和 弓形蟲病。4 UA-PI異常（脈動性或阻力指數(shù) ）十2個標(biāo) 準(zhǔn)差）.且未臨產(chǎn)，EDF缺失或倒道者每天監(jiān)踐）。測，EDF