1、關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)職能工作完成情況的自查報(bào)告縣目標(biāo)績效管理辦公室：20xx 年，縣醫(yī)保局在縣人社（黨組）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，充 分發(fā)揮 “大醫(yī)?！?職能職責(zé)作用， 緊密跟隨省市人社 （醫(yī)保） 行業(yè)主管部門的業(yè)務(wù)索引，積極探索新時(shí)期下醫(yī)療保險(xiǎn)工作 多元化發(fā)展延伸新趨勢，秉承“基金安全是前提、規(guī)范管理 是動(dòng)力、推動(dòng)醫(yī)保健康持續(xù)發(fā)展為目的”的核心理念，盡心 盡責(zé)服務(wù)醫(yī)保民生事業(yè)，上下一心，通盤考慮，整體推進(jìn)全 縣醫(yī)療扶貧攻堅(jiān)工作，正確處理“管理、服務(wù)、保障”三者 之間的關(guān)系。圓滿達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)（ x 績發(fā) 20xx 34 號）文件精神，我局從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào) 銷比、發(fā)展基層定點(diǎn)村

2、衛(wèi)生室和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開通異地住 院就醫(yī)即時(shí)結(jié)算、推行單病種付費(fèi)和城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn)報(bào)銷比等多方面入手， 積極開展自查， 現(xiàn)梳理歸納如下。一、基本情況及運(yùn)行成效20xx 年，我局按照縣委政府考核目標(biāo)和市縣人社部門對 醫(yī)保工作設(shè)計(jì)的規(guī)定動(dòng)作和硬性指標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)地抓好各項(xiàng) 工作的落實(shí)，有力地保證了各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)任務(wù)按時(shí)完成。一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比圓滿完20xx 年 1 月 1 日 -11 月 30 日，全縣已有 79371 人次城鄉(xiāng)居民享受住院補(bǔ)償，住院總費(fèi)用為萬元，共使用住院統(tǒng)籌 基金達(dá)萬元，人均補(bǔ)償達(dá)元。實(shí)際報(bào)付比達(dá)49%，參保居民政策范圍內(nèi)報(bào)付比達(dá) %。有 11872

3、28 人次使用門診統(tǒng)籌基金 萬元、有 1569 人享受住院分娩報(bào)銷萬元、有 1894 人次享受 門診重癥補(bǔ)償萬元、有 338 人次享受慢病門診報(bào)銷萬元、支 出一般診療費(fèi)達(dá)萬元。（二）超任務(wù)完成發(fā)展基層村衛(wèi)生室和定點(diǎn)藥店20xx 年，我局積極配合縣衛(wèi)計(jì)部門， 對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè) 務(wù)下屬的 14 家村衛(wèi)生室聯(lián)通醫(yī)保金保軟件系統(tǒng)，保證轄區(qū) 內(nèi)參保群眾能正常享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診服 務(wù)。另外全年共開通 8 家定點(diǎn)藥店的網(wǎng)絡(luò)覆蓋，保證能正常 享受社會保障卡的相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)。（三）積極提升異地就醫(yī)報(bào)銷服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)即時(shí) 結(jié)算全面實(shí)現(xiàn)積極完善參保人員異地就醫(yī)審算制度，進(jìn)一步簡化辦事 流程。平?？h外

4、縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報(bào)銷資料七個(gè)工作日內(nèi)及 時(shí)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；縣外非統(tǒng)籌區(qū)住院大額度費(fèi)用和外傷 住院病歷受理報(bào)銷資料后十五個(gè)工作日內(nèi)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi) 用；歲末年初網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行壓力大和報(bào)賬高峰期的特殊情況下， 縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報(bào)銷資料后一個(gè)月內(nèi)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用； 對省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算責(zé)任人員明確，落實(shí)專人負(fù)責(zé)日常工作，20xx 年我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)直報(bào)工作不斷得以加 強(qiáng)。開通異地住院即時(shí)結(jié)算達(dá) 70%。全 xxx 市范圍內(nèi)，與所 有開通金保軟件聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行即時(shí) 結(jié)算，極大方便了廣大城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工就近就醫(yī)。（四）單病種付費(fèi)工作如期推進(jìn)20xx 年，嚴(yán)格執(zhí)行 xxx 市人力資源

5、和社會保障局 xxx 市財(cái)政局 xxx 市衛(wèi)生局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及 雙向轉(zhuǎn)診制度的通知（ x 人社辦發(fā) 20xx134號）和（ x 人社發(fā) 20xx 81 號）文件精神，強(qiáng)力推進(jìn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 單病種付費(fèi)辦法。并積極配合縣衛(wèi)計(jì)局、縣發(fā)改局、縣財(cái)政 局等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成員單位，以市縣人社（醫(yī)保）行業(yè) 主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)為準(zhǔn)繩，強(qiáng)力持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改 革，全年共完成白內(nèi)障、 復(fù)發(fā)性腹股溝疝、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、 慢性扁桃體炎等 18 種單病種付費(fèi)病種，進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。（ 五 ） 城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例穩(wěn)中有升根據(jù) xxx 市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)的通

6、知（ x 府 辦函 20XX 190 號）和 xxx 市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知（ x 府辦函 20xx 61 號）文件精神，為科學(xué)設(shè)計(jì)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，提高群眾的 受益水平。出臺了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過基金向 商業(yè)保險(xiǎn)再投保的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。 20xx 年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)向商業(yè)保 險(xiǎn)公司投保 1755 萬元， 20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日，有 1520 人次城鄉(xiāng)居民享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 1212 余萬 元。城鄉(xiāng)居民合規(guī)自付費(fèi)用大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例達(dá)到65%。有力緩解了大病絕癥患者的

7、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、存在的問題一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例偏低。20XX 年新農(nóng)合啟動(dòng)之初，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為 45 元，其中財(cái)政補(bǔ)助 35 元/ 人，個(gè)人籌資 10 元/ 人。 20xx 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資 標(biāo)準(zhǔn)為 600 元，其中財(cái)政補(bǔ)助 450 元 / 人，個(gè)人籌資 150 元/ 人和 270 元/ 人兩檔。基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到了明顯提升， 保障能力顯著增強(qiáng)，全民醫(yī)保持續(xù)縱深發(fā)展逐步進(jìn)入快車道 時(shí)代。從以上數(shù)據(jù)可以看出，十一年時(shí)間，籌資標(biāo)準(zhǔn)和各級 財(cái)政補(bǔ)助組成的基金總量增加 13 倍不止，但實(shí)際報(bào)銷比例 仍然徘徊在 50%以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍 然顯得失調(diào)，這里面除了群

8、眾健康意識明顯增強(qiáng)和物價(jià)杠桿 的因素，更多的還是頂層制度設(shè)計(jì)和醫(yī)改成效不強(qiáng)的原因， 特別是職能整合后，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無任何城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保自選動(dòng)作和因地制宜的空間，沒有發(fā)揮好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基 金的使用效率。二是醫(yī)療扶貧的上下口徑不一，日常管理難度大。 20xx 年 4 月市縣扶貧移民工作部門與市人社局信息中心對建檔立 卡貧困人口基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行了更正和微調(diào)， 20xx 年醫(yī) 療扶貧工作產(chǎn)生了一定程度的波動(dòng)影響。 20xx 年 4 月 27 日、 5月 24日，市人社局信息中心分批對貧困人員在金保系統(tǒng)中 進(jìn)行了重新標(biāo)識，此前已經(jīng)享受了貧困人員醫(yī)療待遇而現(xiàn)在 又不該繼續(xù)享受的，醫(yī)?；疬M(jìn)行了支付

9、；而該時(shí)間段住院 的貧困人員應(yīng)享受醫(yī)療救助政策卻沒有享受到該政策，是否 納入補(bǔ)報(bào)范圍， 目前無統(tǒng)一口徑。 另一方面從 20xx 年 1 月 1 日開始，截止到目前，建檔立卡貧困人員因其住院不需要支 付任何醫(yī)療費(fèi)用，大量可到門診醫(yī)治疾病的病人鉆政策空子 申請住院，提高了住院率，且醫(yī)院在診療過程中存在不規(guī)范 治療，大處方大檢查現(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)?；穗y度增加，醫(yī) ?；疬\(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)加大。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利心態(tài)重，主動(dòng)控費(fèi)、節(jié)約使用醫(yī)?；?金觀念不強(qiáng)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于漸行中，相關(guān)政策和各 級財(cái)政配套資金不到位，業(yè)務(wù)收入仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建 設(shè)和醫(yī)護(hù)人員績效工資的主要，也是上級衛(wèi)生行政單位對醫(yī) 院的

10、重要考核指標(biāo)。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院門檻低、住院病人居 高不下的現(xiàn)象。加之部分醫(yī)護(hù)人員片面追求業(yè)務(wù)收入，置國 家法規(guī)和病人權(quán)益于不顧，利用服務(wù)對象醫(yī)療知識匱乏的弱 點(diǎn)，分解檢查、重復(fù)檢查、開大處方、人情方、濫用藥等現(xiàn) 象不同程度存在，而醫(yī)保稽查部門人少量大，不可能面面俱 到的管理督促，上級也沒有出臺剛性的臨床檢查用藥的流程和制度等。上述現(xiàn)象的管理很大程度上是流于形式。四、 20xx 年工作安排努力踐行全市大醫(yī)保工作服務(wù)辦理“零距離”、服務(wù)事 項(xiàng)“零積壓”、服務(wù)對象“零投訴”的“三零服務(wù)”工作理 念，構(gòu)建人文醫(yī)保、便民醫(yī)保、和諧醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)保、陽光 醫(yī)保，促進(jìn)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。進(jìn)一步加大定

11、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，完善和簡化就診程序，做到 合理用藥、合理檢查、合理治療，降低成本，有力保障人民 群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳分級診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施范圍，大力貫 徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān) 管，對為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及偽造材料的醫(yī) 務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對多次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 由人社部門取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。同時(shí)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立 告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療相關(guān)政策宣傳 執(zhí)行到位，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度 穩(wěn)步推進(jìn)。（三）加大醫(yī)療扶貧工作力度，確保建檔立卡貧困人員 合法醫(yī)療