1、.妊娠合并甲狀腺功能減退威海市婦幼保健院 趙樂 2018.11.92017年美國(guó)ATA、2018年中國(guó)妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南、第九版婦產(chǎn)科學(xué).妊娠合并甲狀腺功能減退診斷v臨床甲減：TSH高于妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4低于妊娠期參考值下限，結(jié)合癥狀可診斷。v亞臨床甲減：TSH高于妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4正常。v單純低T4血癥：TSH正常，僅FT4降低。甲狀腺功能減退簡(jiǎn)稱甲減摘自第九版婦產(chǎn)科學(xué).TSH妊娠期參考值范圍v目前很多國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期TSH正常范圍上限超過2.5mIU/L，中國(guó)研究同樣證實(shí)（圖1），妊妊娠早期用娠早期用TSH2.5mIU/L為切點(diǎn)診斷亞臨床甲減會(huì)為切點(diǎn)診斷亞臨床甲

2、減會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致過度診斷過度診斷。圖1：國(guó)內(nèi)妊娠早期TSH參考范圍研究匯總2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和衛(wèi)健委科研所專家在2012版中國(guó)妊娠指南的基礎(chǔ)上修改指南形成新版妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南。 . 如不能得到妊娠特異性TSH參考范圍，妊娠早期TSH正常上限切點(diǎn)值可通過以下兩個(gè)方法得到： 第一種方法用非妊娠人群第一種方法用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值；得到的數(shù)值； 第二種方法以第二種方法以4.0mIU/L為為準(zhǔn)，而前者所得到的數(shù)值準(zhǔn)，而前者所得到的數(shù)值非常接近非常接近4.0。 與2017 版 ATA 指南建議 4.0 mIU/

3、L 為妊娠早期 TSH 上限切點(diǎn)值一致。.妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的治療 .妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥治療 v妊娠期亞臨床甲減與流產(chǎn)相關(guān)性Meta分析顯示：TSH2.5mIU/ml和大于參考范圍上限均可增加和大于參考范圍上限均可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，合并流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，合并TPOAb陽(yáng)性會(huì)進(jìn)一步增加流產(chǎn)風(fēng)陽(yáng)性會(huì)進(jìn)一步增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，險(xiǎn)，L-T4干預(yù)治療可減少流產(chǎn)的發(fā)生率。干預(yù)治療可減少流產(chǎn)的發(fā)生率。妊娠期亞臨床甲減的治療建議根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽(yáng)性，選擇不同的治療方案。.TPoAb TSH（mIu/mL） 處理陽(yáng)性2.5不用藥2.5-4考慮 LT4 治療大于4推薦 LT4 治療陰性4不用藥但對(duì)于

4、不孕準(zhǔn)備輔助生育的患者，若有亞甲減合并抗體陰性患者，建議或者考慮 LT4 治療。4-10考慮 LT4 治療10推薦 LT4 治療2017ATA指南.2018年修正版指南TSHL-T487510100ug摘自中華內(nèi)分泌代謝雜志2017年2月成人甲狀腺功能減退癥診斷指南.治療目標(biāo)vTSH 在妊娠特異性范圍的下半部分；如不可得，則 TSH 應(yīng) 2.5mU/L 。摘自中華內(nèi)分泌代謝雜志2017年2月成人甲狀腺功能減退癥診斷指南.妊娠期低甲狀腺素血癥的治療v2017版ATA指南建議不常規(guī)治療，v2018版修正版指南對(duì)妊娠早期是否給予L-T4治療沒有推薦。建議查找低甲狀腺素血癥的原因，如鐵缺乏、碘缺乏或碘

5、過量等，對(duì)因治療。.單純甲狀腺抗體陽(yáng)性 v孕婦 TPO 或 Tg 抗體的陽(yáng)性率約為 2%17%。存在自身抗體的孕婦，TSH 相對(duì)更高，妊娠應(yīng)激時(shí)可發(fā)生甲減，因此需要定期檢測(cè)。研究表明，甲狀腺抗體陽(yáng)性本身會(huì)增加流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。但是相關(guān)治療是具有爭(zhēng)議的。對(duì)于抗體陽(yáng)性但甲功正常者，LT4 預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)的證據(jù)不足。有既往自發(fā)流產(chǎn)有既往自發(fā)流產(chǎn)史者，可考慮給予史者，可考慮給予 LT4 2550ug/d 治療；妊娠前治療；妊娠前半期應(yīng)每四周復(fù)查一次半期應(yīng)每四周復(fù)查一次 TSH 水平。水平。.輔助生殖與甲狀腺疾病.產(chǎn)后治療產(chǎn)后治療v1. 產(chǎn)后將 LT4 減量至孕前劑量，并在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲功。v2. 孕

6、期開始治療者，尤其是 LT4 50ug/d 者，產(chǎn)后可考慮停藥，并在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲功。.新生兒監(jiān)護(hù)v新生兒出生應(yīng)查甲狀腺功能，孕婦血中TGAb和TPOAb均可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒甲減，影響胎兒發(fā)育。vT4及TSH的測(cè)定時(shí)目前篩查甲減的主要方法。vTSH升高、T4降低，可確診為新生兒甲減。v新生兒甲減治療一般需維持2-3年。.左甲狀腺素鈉片v服用方法：空腹，水送服，服藥至少半小時(shí)后進(jìn)食，不可同時(shí)與維生素、鈣劑同服，不可用奶送服。v若早孕反應(yīng)較重，早餐無法服藥，可睡前服藥。v不良反應(yīng)：個(gè)別病例由于患者對(duì)劑量不耐受或者服用過量，特別是由于治療開始時(shí)劑量增加過快，可能出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀，包括：震

7、顫、心悸、心律不齊、心絞痛、多汗、腹瀉、嘔吐、興奮、頭痛、不安、潮紅、骨骼肌痙攣、體重下降、失眠和煩躁。 .思考題1v1. 既往無甲減病史，孕8周TSH：5 mIU/ml，TPOAb陽(yáng)性，F(xiàn)T4正常。診斷及治療方案？v診斷：亞臨床甲狀腺功能減退v治療：左甲狀腺素鈉片50ug po qd ，每4周復(fù)查，調(diào)整藥量，維持TSH控制在0.1-2.5 mIU/ml。.思考題2v1. 既往無甲減病史，孕16周TSH：11mIU/ml，TPOAb陽(yáng)性，F(xiàn)T4降低。診斷及治療方案？v診斷：臨床甲狀腺功能減退v治療：左甲狀腺素鈉片100ug po qd ，每4周復(fù)查，調(diào)整藥量，維持TSH控制在0.2-3 mIU/ml。.思考題3v1. 既往無甲減病史，孕8周TSH：3 mIU/ml，TPOAb陽(yáng)性，F(xiàn)T4正常。診斷及治療方案？v診斷：？v治療：左甲狀腺素鈉片25ug po qd ，每4周復(fù)查，調(diào)整藥量，維持TSH控制在0.1-2.5 mIU/ml。.思考題4v1. 孕前有甲減病史，口服左甲狀腺素鈉片200ug po qd。孕38周口服左甲狀腺素