1、Hypopituitarism一.基礎(chǔ)知識1.解剖：成人垂體重約0.5-0.7g，位于顱底蝶鞍窩內(nèi)，外面被有堅韌的硬腦膜，頂部以硬腦膜內(nèi)層形成的鞍隔與顱腔隔開。 垂體解剖復(fù)習(xí)垂體解剖復(fù)習(xí): 尺寸尺寸: 左右左右 9-12mm 前后前后 7-9mm（10*9*6） 高度高度 6-9mm 重量重量: 0.5 g 血供血供: 前葉前葉- 垂體上動脈垂體上動脈 后葉后葉- 垂體下動脈垂體下動脈 腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單個激素減少或多種激素同時缺乏。腺垂可以是單個激素減少或多種激素同時缺乏。腺垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦體功能減

2、退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。和（或）鞍區(qū)占位性病變。 因產(chǎn)后出血或產(chǎn)后敗血癥所致垂體壞死稱 Simmonds-sheehan綜合征。 三三病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 1 1垂體瘤垂體瘤：最常見原因：功能性：最常見原因：功能性/ /無無功能性功能性 功能亢進功能亢進/ /功能減退功能減退 2 2下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、浸潤性病變、肉芽腫。浸潤性病變、肉芽腫。3 3垂體缺血性壞死（席漢綜合征）垂體缺血性壞死（席漢綜合征）： 產(chǎn)后腺垂體缺血性壞死 垂體前葉供

3、血依賴垂體門脈系統(tǒng) 妊娠時垂體生理性肥大，需血量 大出血 垂體A痙 休克 血栓形成垂體前葉缺血壞死 感染4 4蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷：蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷： 5 5感染和炎癥：腦炎，腦膜炎感染和炎癥：腦炎，腦膜炎 6 6糖皮質(zhì)激素長期治療：醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素長期治療：醫(yī)源性 7 7垂體卒中垂體卒中：垂體出血，出血腫塊壓迫繼：垂體出血，出血腫塊壓迫繼而突發(fā)、快速引起劇烈頭痛而突發(fā)、快速引起劇烈頭痛8 8空泡蝶鞍空泡蝶鞍9.9.多發(fā)性自身免疫性疾病、囊腫多發(fā)性自身免疫性疾病、囊腫10.10.甲狀旁腺瘤？（先天）甲狀旁腺瘤？（先天）n又稱空泡蝶鞍綜合征，系因又稱空泡蝶鞍綜合征，系因鞍隔缺損鞍隔缺損或

4、或垂體萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔在腦脊液壓力沖垂體萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔在腦脊液壓力沖擊下突入鞍內(nèi)，致蝶鞍擴大，垂體受壓擊下突入鞍內(nèi)，致蝶鞍擴大，垂體受壓而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)（而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)（90%）空蝶鞍綜合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：n正常人垂體位于蝶鞍內(nèi)，上方有鞍隔覆蓋，其中央有一個孔洞由垂體穿過，所以蝶鞍內(nèi)由垂體占滿，無蛛網(wǎng)膜及腦脊液 圖1（左）：腦膜與垂體腺正常關(guān)系：1、軟腦膜，2、蛛網(wǎng)膜，3、基底池、腦脊液，4、硬腦膜。圖2（右）：空蝶鞍綜合癥：蛛網(wǎng)膜通過不完整鞍隔疝入鞍內(nèi)。1、鞍隔，2、蛛網(wǎng)膜、腦脊液，3、垂體腺遠端部分。、先天性缺陷： 在有些病

5、人，可能因間葉組織發(fā)育障礙，造成鞍膈發(fā)育不良，鞍膈的孔（即漏斗孔）較大（一般直徑大于 5mm），未被垂體柄及有關(guān)結(jié)構(gòu)完全充滿而致空鞍?；蛴谂钥赡芤蛉焉飼r 垂體增大，產(chǎn)后縮小所至致的空鞍?？盏熬C合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：2、顱內(nèi)壓增高： 當鞍膈存有空隙時，在腦脊液壓力的作用下，鞍上的蛛網(wǎng)膜下腔可經(jīng)此空隙被推擠到鞍內(nèi)。如再有顱壓增高的情況，如高血壓病、肥胖征群、良性顱內(nèi)壓增高征、慢性心力衰竭時則更有利于蛛網(wǎng)膜下腔擠入鞍內(nèi)，使鞍內(nèi)充滿腦脊液。 空蝶鞍綜合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：3、內(nèi)分泌因素： 主要是甲狀腺功

6、能減退時，對垂體反饋性抑制解除，垂體增生，可伴有蝶鞍擴大。在用甲狀腺素治療后， 原來產(chǎn)生的垂體縮小，從而并發(fā)空鞍征群。 空蝶鞍綜合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：4、其他： 少數(shù)病人可能是由于鞍區(qū)內(nèi)的蛛網(wǎng)膜粘連，或是由于鞍內(nèi)囊腫破裂及垂體缺血性病變造成。 空蝶鞍綜合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：1、術(shù)后： 垂體性腫瘤術(shù)后及經(jīng)外照射或鞍內(nèi)植入同位素釔或金后可使鞍區(qū)粘連，腦脊液引流不暢，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜甚至第三腦室前下部疝入鞍內(nèi)。2、感染： 鞍區(qū)局部的感染、外傷等發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致腦脊液壓力增大，使蛛網(wǎng)膜疝入蝶鞍腔內(nèi) 神經(jīng)系統(tǒng)癥

7、狀：頭痛，視力減退，鼻溢，顱內(nèi)壓增高，腦脊液壓力增高等表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：因垂體受壓引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，惡心嘔吐 空蝶鞍綜合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：1、頭痛： 頭痛是最常見的癥狀，包括三叉神經(jīng)痛，頭痛可輕可重，有時劇烈?？蔀榕及l(fā)和常發(fā)，但缺乏特征性。2、血壓： 可有高血壓，但一般不嚴重，為輕、中度高血壓?？盏熬C合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：3、眼部表現(xiàn)： 空蝶鞍一般對視力無影響，但如疝較大以致擠壓視交叉時則可發(fā)生不同程度的視力損害，視野缺損，呈向心性縮小或顳側(cè)偏盲，單側(cè)或雙側(cè)視乳

8、頭蒼白。 若顱內(nèi)壓增高而會表現(xiàn)有視乳頭水腫。文獻報告空鞍患者視力紊亂發(fā)生率約為34.2%，但兒科病例則約為6%?？盏熬C合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：4、其他： 少數(shù)病人有良性顱內(nèi)壓增高癥（假性腦腫瘤），可伴有視神經(jīng)乳頭水腫及腦脊液壓力增高。 部分病人有腦脊液鼻漏，發(fā)生原因可能是腦脊液壓力短暫升高，引起蝶鞍和口腔之間胚胎期留下的通道開放。 少數(shù)病人伴有垂體功能低下，可呈輕度性腺和甲狀腺功能減退，及高泌乳素血癥。垂體后葉功能一般正常，但在個別小兒中可出現(xiàn)尿崩癥。兒童中可伴有骨骼發(fā)育不良綜合征?？盏熬C合征空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrom

9、e ESS）：手術(shù)指征n凡是經(jīng)過影像確診為ESS，伴有1、頑固性頭痛；2、 視力、視野改變；3、 垂體功能低下；4、腦脊液鼻漏；5、高泌乳素血癥引起的閉經(jīng)、溢乳；6、并發(fā)嚴重的高血壓、糖尿病、尿崩癥等腺垂體功能減退癥：腺垂體功能減退癥： 原發(fā)性：垂體損害；原發(fā)性：垂體損害； 繼發(fā)性：垂體柄以上損害。繼發(fā)性：垂體柄以上損害。 垂體細胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 50 50 有癥狀。有癥狀。 75% 75% 癥狀明顯癥狀明顯 95% 95% 嚴重嚴重（只有壓迫到（只有壓迫到 95%95%，才會引起各軸功能減退）才會引起各軸功能減退） LH, FSH, GH,PRL T

10、SH ACTH 四臨床表現(xiàn)四臨床表現(xiàn) 垂體及鞍上腫瘤引起者還伴占位性病變垂體及鞍上腫瘤引起者還伴占位性病變的體征如的體征如視野缺損視野缺損、眼外肌麻痹、眼外肌麻痹、視力視力減退減退、頭痛、嗜睡、多飲多尿、多食等、頭痛、嗜睡、多飲多尿、多食等下丘腦綜合征。下丘腦綜合征。n最早：性軸，影響最?。ㄗ钤纾盒暂S，影響最小（FSH、LH）n其次：甲狀腺軸其次：甲狀腺軸n最后：腎上腺軸最后：腎上腺軸 1.1. 性腺功能減退性腺功能減退 產(chǎn)后產(chǎn)后無乳無乳、月經(jīng)不再來潮月經(jīng)不再來潮、性欲減退、性欲減退、毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男子毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男子性欲減退、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀性欲減退

11、、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀少。少。 2.甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退 怕冷、思維遲鈍、精神怕冷、思維遲鈍、精神淡漠、皮膚干燥、少汗、便淡漠、皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常。面容、精神失常。 3.3.腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退 明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色素減退，素減退，面色蒼白面色蒼白，乳暈色素淺。，乳暈色素淺。手足手足抽搐（每日長期不至于血鈣過抽搐（每日長期不至于血鈣過低）低） n原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退

12、癥（Adisson）：血壓低、低血糖血壓低、低血糖、低血鈉、低血鈉、皮膚發(fā)黑皮膚發(fā)黑 4 4垂體危象垂體危象：各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥。各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥。臨床呈現(xiàn)：臨床呈現(xiàn)： 高熱型（高熱型（4040）；）； 低溫型（低溫型（3030）; ; 低血糖型；低血糖型； 低血壓、循環(huán)衰竭型；低血壓、循環(huán)衰竭型； 水中毒型；水中毒型； 混合型。混合型。一一. .周圍內(nèi)分泌腺激素不足周圍內(nèi)分泌腺激素不足性腺功能：性腺功能：雌二醇、孕酮、睪酮，無排卵體溫 改變，T，精子數(shù)量減少。甲狀腺功能：甲狀腺功能：T3、T4、rT3腎上腺皮質(zhì)功能：腎上腺皮質(zhì)功能：皮質(zhì)醇、17羥類固醇、17 酮

13、類固醇 五實驗室檢查五實驗室檢查二二. .垂體激素不足垂體激素不足FSHFSH， LHLH， GHGH， PRLPRL， TSHTSH，ACTHACTH。 同時測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以同時測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。對于腺垂體內(nèi)分泌細胞的貯備功能可采用興奮對于腺垂體內(nèi)分泌細胞的貯備功能可采用興奮試驗、如試驗、如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘腦激素等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。 Gn n注：nACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律（正常節(jié)律存在）、

14、24小時尿游離皮質(zhì)醇n甲狀腺激素、TSHn性軸（雌激素、FSH、LH） 三三. .其它血糖、其它血糖、OGTTOGTT、HbHb、BpBp、血鈉、血鈉、PTHPTH四四.CT.CT、MRIMRI：垂體、腎上腺：垂體、腎上腺甲狀腺超聲（如果是功能下甲狀腺超聲（如果是功能下降，呈萎縮表現(xiàn)）降，呈萎縮表現(xiàn)） 六六診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷：病史、癥狀、體檢，實驗室，影像診斷：病史、癥狀、體檢，實驗室，影像 表現(xiàn)為多個腺體功能低下 周圍腺體激素水平低下 相應(yīng)促激素水平低下 綜合病史 鑒別診斷鑒別診斷多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：SchmidtSchmidt綜合征；綜合征；神

15、經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食: : 有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；現(xiàn)；失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，其垂體功能障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，其垂體功能改變?yōu)闀簳r性。改變?yōu)闀簳r性。 七治七治 療療 預(yù)防，去除病因，加強營養(yǎng)，預(yù)防感染，避免過勞，禁用或慎用麻醉劑，安眠劑，降糖藥，中樞抑制藥。 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 靶腺激素替代治療靶腺激素替代治療：注意：注意：先先補糖皮質(zhì)激素，然補糖皮質(zhì)激素，然后后甲狀腺激素甲狀腺激素（

16、WHYWHY），應(yīng)激情況下需要適當增加劑量。），應(yīng)激情況下需要適當增加劑量。 a a糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開始，模擬生理，早多，晚少，全量替代為始，模擬生理，早多，晚少，全量替代為 7.5mg 7.5mg強的松。應(yīng)激時加量。強的松。應(yīng)激時加量。 氫化可的松氫化可的松20-30 mg/d20-30 mg/d或潑尼松或潑尼松5-7.5mg/d5-7.5mg/d。b b甲狀腺激素：小量開始，逐漸加量甲狀腺激素：小量開始，逐漸加量 ，因人而，因人而異。異。 左甲狀腺素左甲狀腺素 5050150ug150ugd d 或干甲狀腺素或干甲狀腺素（甲狀腺片）

17、（甲狀腺片） 40-120mg40-120mgd d。糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用 對物質(zhì)代謝的影響（糖、蛋白質(zhì)、脂肪、對物質(zhì)代謝的影響（糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)、骨骼、血液、等）水及電解質(zhì)、骨骼、血液、等） 允許作用允許作用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制、抗過敏作用免疫抑制、抗過敏作用 抗休克抗休克 其它其它地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松甲潑尼龍甲潑尼龍潑尼松龍潑尼松龍潑尼松潑尼松去炎松去炎松可的松可的松氫化可的松氫化可的松n氫化可的松人工合成、類似天然n強的松、強的松龍、甲強龍人工合成、改變結(jié)構(gòu)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激

18、素( (與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物用的藥物) )有哪些？有哪些？ 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系是什么？兩者之間的關(guān)系是什么？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？氫化可的松可的松氫化可的松可的松在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟氫化可的松 vs 可的松氫化可的松 vs 可的松n藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)n吸收差異吸收差異n生物利用度生物利用度- -氫化可的松氫化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等療效，用量因此同等療效，用量小于可的松，小于可的松

19、，n代謝差異：代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者氫化可的松適用于肝功能障礙患者n肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無需代謝的活性成分應(yīng)直接使用無需代謝的活性成分n急性或嚴重應(yīng)激狀態(tài)下：急性或嚴重應(yīng)激狀態(tài)下：n使用無需代謝的活性成分使用無需代謝的活性成分- -氫化可的松，直接發(fā)揮作用氫化可的松，直接發(fā)揮作用n藥效學(xué)藥效學(xué)n與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于用于生理性替代治療生理性替代治療。n用于用于藥理作用抗炎

20、治療藥理作用抗炎治療時，水鈉潴留副作用明顯，并具有時，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPAHPA軸抑制軸抑制作用作用外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松龍(強的松龍)vs潑尼松(強的松) 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系？兩者之間的關(guān)系？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？藥代動力學(xué)：藥代動力學(xué)： 代謝差異：肝功能障礙患者代謝差異：肝功能障礙患者適于適于直接使用活直接使用活性成分性成分潑尼松龍（強的松龍）潑尼松龍（強的松龍），潑尼松不能，潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。有效代謝成為活性產(chǎn)物。藥效學(xué)

21、：藥效學(xué)： 作用完全相同，可等劑量交換使用作用完全相同，可等劑量交換使用潑尼松龍（強的松龍）潑尼松（強的松）在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟藥物名稱藥物名稱抗炎強度抗炎強度水鈉潴留強度水鈉潴留強度等效劑量等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素( t1/2 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用生理作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用長期或終生服用生理替代劑量原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺酶系缺乏所致的腎上腺增生疾病特點用藥特點急性腎上腺皮質(zhì)功能減退慢性患者發(fā)生嚴重應(yīng)激狀況靜脈滴注氫化可的松危象

22、時，靜脈給藥迅速發(fā)揮作用無需肝藥酶活化，直接發(fā)揮藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肝功能不全口服：氫化可的松靜脈：氫化可的松琥珀酸鈉不能使用氫化可的松注射液含50%乙醇藥理作用相同的抗炎作用服用等效劑量糖皮質(zhì)激素潑尼松龍(強的松龍)vs.和潑尼松(強的松)有效性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg20mg可長期使用肝功能不全是否適用潑尼松龍 潑尼松 甲潑尼龍(甲強龍)有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 5倍可用于抗炎治療

23、用量小于潑尼松龍4mg 5mg可長期使用潑尼松龍 x 1.25倍肝功能不全可安全使用n中效激素n用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱n甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。n潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。n長效激素n生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用n抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小n是短期使用的最佳藥品n可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合怎么吃：節(jié)律：8:00+ 16:00+ 24:00+潑尼松：早起頓服（7.5mg）氫化可的松：早8:00（1片） 下午16:00（半片） 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項一、持續(xù)超生理劑量應(yīng)用 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥 2、誘發(fā)或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍 4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內(nèi)障、精神病或癲癇 5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺