1、老年人高血壓老年人高血壓重醫(yī)附二院老年科 鄧瑋老年人高血壓的定義老年人高血壓的定義 老年人：歐美65歲，我國 60歲 三次非同日血壓140/90mmHg 原因： 1 老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(混合型） 2 年齡增加，大動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性下降（單純收縮期高血壓）老年人高血壓的流行病學(xué)特征老年人高血壓的流行病學(xué)特征1、 患病率高： 1991年高血壓患病率調(diào)查18歲非老年人65/60歲老年人美國23%50%中國13.6%40.4%老年人高血壓的流行病學(xué)特征老年人高血壓的流行病學(xué)特征2、 患病率隨增齡而升高： 我國65歲的老年人群，高血壓患病率為49-57%； 80歲的老年人群，高血壓患病率

2、為65.6%。老年人高血壓的流行病學(xué)特征老年人高血壓的流行病學(xué)特征3、 性別差異： 高血壓患病率： 非老年男性高于女性 老年女性（42.1%）高于男性（38.5%） 80歲老年人性別差異縮小老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)老年人高血壓的病理生理特點(diǎn) （一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低 （二）外周血管阻力顯著升高 （三）細(xì)胞外容量增加 （四）壓力感受器敏感性減退 （五）其他老年期易患因素（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低 隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎； 管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化； 動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化； 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。（二）外周血管

3、阻力顯著升高（二）外周血管阻力顯著升高 器質(zhì)性原因 隨著增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。 功能性原因 隨著衰老，血管平滑肌 受體的反應(yīng)性降低，而受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。 （三）細(xì)胞外容量增加（三）細(xì)胞外容量增加 老年人對食物中的鈉較敏感 老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高（四）壓力感受器敏感性減退（四）壓力感受器敏感性減退 頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)

4、血壓。 心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低（五）其他老年期易患因素（五）其他老年期易患因素 老年人味覺減退，喜食咸食 老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓 老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥 老年人交感活性高 老年人腎臟排鈉能力低 老年人高血壓的特點(diǎn)老年人高血壓的特點(diǎn) （一）單純收縮期高血壓多見 （二）易發(fā)生體位性低血壓 （三）血壓波動(dòng)大 （四）脈壓差較大 （五）并發(fā)癥多嚴(yán)重 （六）存在假性高血壓（一）單純收縮期高血壓（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見多見 單純收縮期高血壓（Isolated systolic hypertension) :收縮期140mmHg，而舒張期 160

5、mmHg / DBP 90mmHg) 160mmHg / DBP 20mmHg，舒張壓降低10mmHg?；蛄⑽粫r(shí)收縮壓下降10mmHg伴眩暈或虛弱。 動(dòng)脈硬化 生理活動(dòng) 體位性低血壓 壓力感受差 環(huán)境因素（三）血壓波動(dòng)大（三）血壓波動(dòng)大 進(jìn)食后： 機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加 壓力感受器敏感性降低 餐后交感神經(jīng)張力不足 體位： 晝夜： 季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化 夏低冬高（四）脈壓差較大（四）脈壓差較大 脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動(dòng)脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重

6、與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層等。 與加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管病等。（六）存在假性高血壓（六）存在假性高血壓 假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。 Osler試驗(yàn)陽性（袖帶充氣壓超過所測血壓20mmHg，可摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）提示假性高血壓。老年高血壓診斷要點(diǎn)老年高血壓診斷要點(diǎn) 定期測壓 檢測方法：診所偶測血壓 自我測量血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 區(qū)分

7、真假高血壓 排除繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈粥樣硬化等） 評估病情老年高血壓的治療老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療（一）老年高血壓的治療目的（一）老年高血壓的治療目的 通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。 2003年5月公布的JNC7指出：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)2544，降低冠心病危險(xiǎn)至少27，降低總心血管病危險(xiǎn)1740。（二）老年高

8、血壓的治療目標(biāo)（二）老年高血壓的治療目標(biāo) 老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下 伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下 避免舒張壓過低（ 50%老年人藥代動(dòng)力學(xué)老年人藥代動(dòng)力學(xué) 腎臟功能 藥物蓄積 血漿白蛋白 游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變 身體脂肪 脂溶性藥物分布增加 身體總水分 水溶性藥物分布減少 肝內(nèi)酶活力 藥物肝內(nèi)代謝速度變慢2、老年高血壓常用藥物、老年高血壓常用藥物種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代謝紊亂受體阻滯劑輕中度高血壓哮喘、傳導(dǎo)阻滯鈣拮抗劑ISH、周圍血管病收縮期心衰ACEI 、ARB心衰、糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（一線）復(fù)合制劑健忘的老年人種類種類適應(yīng)癥適

9、應(yīng)癥強(qiáng)制反指征強(qiáng)制反指征可能反指征可能反指征噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑心衰；心衰；老年人；單純收縮期高血壓老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)痛風(fēng)孕婦孕婦襻利尿劑襻利尿劑腎功能不全；心衰腎功能不全；心衰抗醛固酮利尿劑抗醛固酮利尿劑心衰；心肌梗死后心衰；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥腎衰竭；高鉀血癥 阻滯劑阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心衰；孕婦；心絞痛；心肌梗死后；心衰；孕婦；心動(dòng)過速心動(dòng)過速哮喘；哮喘；COPD；IIIII度房室傳導(dǎo)阻度房室傳導(dǎo)阻滯滯周圍血管疾病；周圍血管疾?。惶悄土慨惓?；糖耐量異常；運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡鈣拮抗劑（二氫吡啶類）啶類）老年人；單純收縮期高血壓老年人；單純收縮期高血壓；周圍

10、；周圍血管疾?。恍慕g痛；頸動(dòng)脈粥樣硬血管疾病；心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦化；孕婦心動(dòng)過速；心心動(dòng)過速；心衰衰鈣拮抗劑（維拉帕鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過速心動(dòng)過速IIIII度房室傳導(dǎo)度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭阻滯；心力衰竭ACE抑制劑抑制劑心衰；左室障礙；心梗后；非糖尿心衰；左室障礙；心梗后；非糖尿病腎病，病腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐微白

11、蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受受ACE抑制劑抑制劑孕婦；高鉀血癥；孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 阻滯劑阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭心力衰竭藥物治療藥物治療一、利尿劑 以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。藥物治療藥物治療二、-受體阻滯劑 經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用

12、，可產(chǎn)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。藥物治療藥物治療三、鈣拮抗劑 老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。藥物治療藥物治療四、ACEI ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。藥物治療藥物治療五、AngAT1受體拮抗劑 WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可

13、靠的耐受性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。藥物治療藥物治療六、-受體阻滯劑 適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。藥物治療藥物治療七、其它 許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動(dòng)過速，頭痛和水鈉儲留，也不適于作為一線藥物。藥物治療藥物治療八、聯(lián)合用藥 對于許

14、多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥WHO/ISH 主張合理的藥物聯(lián)合 方案如下： 1、利尿劑和ACEI或ARB 2、利尿劑和-受體阻滯劑 3、-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑 4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB 5、 -受體阻滯劑和受體阻滯劑3、特殊類型高血壓治療（、特殊類型高血壓治療（1）類型選用降壓藥物ISH長效二氫吡啶類CCB/噻嗪類利尿劑伴冠心病受體阻滯劑、ACEI、長效

15、CCB伴糖尿病ACEI、ARB、 受體阻滯劑伴骨質(zhì)疏松 除袢利尿劑外的利尿劑伴左室肥厚 ACEI 、利尿劑伴心衰ACEI、螺內(nèi)酯類利尿劑（忌CCB）伴高血脂減重、ACEI、CCB3、特殊類型高血壓治療（、特殊類型高血壓治療（2）類型選用降壓藥物伴腎臟病變CCB、 雙通道ACEI（？）伴高尿酸血癥CCB、ARB （忌利尿劑）伴哮喘、慢支炎CCB (忌 阻滯劑）伴精神抑郁癥CCB 、ACEI （忌利血平、甲基多巴）伴消化性潰瘍忌利血平、益多脂手術(shù)期高血壓利尿劑、阻滯劑、ACEI 、靜脈藥 80歲的老年人高血壓治療歲的老年人高血壓治療 80歲高血壓病人的降壓治療能預(yù)防腦卒中、心力衰竭，但可能輕度增加

16、腦卒中以外的病死率 80歲高血壓者若SBP180mmHg，3月內(nèi)緩慢降壓 目標(biāo)血壓：DBP80mmHg，SBP在140160mm Hg間患者女性，患者女性，75歲，干部。高血壓近歲，干部。高血壓近20年，最高年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻復(fù)方羅布麻片片2片片，一天，一天2次；次； 同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛心絞痛（勞力（勞力+自發(fā)型），自發(fā)型），冠脈造影冠脈造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹節(jié)段性狹窄，窄，左回旋支（左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；肌顯像正常；

17、就診血壓就診血壓170/96 mmHg，心率心率84次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。診斷：診斷：冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常 阿司匹林 100 mg 一天1次，辛伐他汀 20mg每晚1次；卡托普利 25 mg 一天2次, 氨氯地平 5 mg 一天1次, 美托洛爾 25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯 15mg一天3次 2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)改善生活方式。隨訪

18、1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滯劑；C他汀類藥物。（2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥； 而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。 （3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。（1）落實(shí)指南，把握方向，針對性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、