1、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室傳染病診治國家重點實驗室楊楊 青青不充分初始治療充分初始治療A post-antibiotic era is instead a very real possibility for the 21st century-WHO感染的診斷感染的診斷 感染類型，感染部位感染類型，感染部位病原體的診斷病原體的診斷 獲得確切的病原體獲得確切的病原體耐藥性的診斷耐藥性的診斷 耐藥菌的種類耐藥菌的種類 耐藥機制明確耐藥機制明確血清學方法分子生物學方法培養(yǎng)直接鏡檢法 體外藥敏試驗 患者男性，患者男性，33歲，歲，有有18年乙肝病史年乙肝

2、病史 6.27患者無明顯誘因地出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，體溫最高達患者無明顯誘因地出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，體溫最高達38.7度，伴全身肌肉酸痛，乏力，胃納差，惡心度，伴全身肌肉酸痛，乏力，胃納差，惡心 6.30在杭州某醫(yī)院就診，在杭州某醫(yī)院就診，血常規(guī)血常規(guī)：白細白細胞胞 7.410E9/L，淋巴細胞，淋巴細胞3.610E9/L，超敏，超敏CRP 10mg/l，擬診為擬診為“腦炎腦炎”，建議患者住院行腰穿，建議患者住院行腰穿，患者拒絕患者拒絕 7.1來我院就診，頭顱來我院就診，頭顱CT未見異常未見異常7.1血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：馬耳他布魯菌馬耳他布魯菌發(fā)熱（發(fā)熱（ 3838 C C）或低溫（）或低溫（ 3636 C

3、C）、寒戰(zhàn)、呼吸快）、寒戰(zhàn)、呼吸快 白細胞增多（計數大于白細胞增多（計數大于1010，000000 10109 9/L/L，特別有，特別有“核左移核左移” 未成熟的或桿狀核）、未成熟的或桿狀核）、CRPCRP升高升高 皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血 血壓降低、昏迷、多器官衰竭血壓降低、昏迷、多器官衰竭 血 液 病 ： 粒 細 胞 減 少 （ 成 熟 的 多 核 白 細 胞血 液 病 ： 粒 細 胞 減 少 （ 成 熟 的 多 核 白 細 胞1000105CFU/ml，陽性菌104CFU/ml1 1、有無癥狀、有無癥狀2 2、是否使用抗菌藥物、是否使用抗菌藥物3 3、尿是否在膀胱存留、尿是否在膀胱存留

4、3 3h h以上以上4 4、是否為清潔中段尿、是否為清潔中段尿5 5、是否、是否2 2h h之內送檢之內送檢6 6、導尿袋、導尿袋標本應區(qū)分淺表、深部或手術切口標本應區(qū)分淺表、深部或手術切口皮膚消毒非常關鍵皮膚消毒非常關鍵開放性損傷，開放性損傷，無菌生理鹽水擦洗病灶表面無菌生理鹽水擦洗病灶表面未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚取材部位最好為損傷基底部或病變有進展的邊緣，取材部位最好為損傷基底部或病變有進展的邊緣，不可僅為膿液不可僅為膿液涂片評價標本的質量，快速報告涂片評價標本的質量，快速報告 清潔后金葡菌為主清潔前取樣數種凝固酶陰性葡萄球菌 患者女，患者女，5

5、5歲，因歲，因“腎移植術后半年，反復發(fā)熱一月余，加腎移植術后半年，反復發(fā)熱一月余，加劇伴關節(jié)痛劇伴關節(jié)痛6天天”入院。入院。 2月余前，患者因扭傷右腳踝關節(jié)，并出現(xiàn)發(fā)熱，來我院住月余前，患者因扭傷右腳踝關節(jié)，并出現(xiàn)發(fā)熱，來我院住院治療，體溫基本正常后出院。院治療，體溫基本正常后出院。1月余再次出現(xiàn)發(fā)熱，入院月余再次出現(xiàn)發(fā)熱，入院后予泰能后予泰能 0.5克克 BID抗感染治療抗感染治療5天，體溫正常出院?；颊咛?，體溫正常出院。患者1月前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達月前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40度，再次住院治療，予以度，再次住院治療，予以可樂必妥可樂必妥500mg 靜滴抗感染治療，好轉出院。靜滴抗感

6、染治療，好轉出院。 6天前，患者天前，患者無明顯誘因下，右側踝關節(jié)疼痛再發(fā)，伴有高熱，體溫最高無明顯誘因下，右側踝關節(jié)疼痛再發(fā)，伴有高熱，體溫最高達達39，偶有胸悶，偶有胸悶，3.26再次于本院就診入院再次于本院就診入院革蘭染色：可見有折光性菌體革蘭染色：可見有折光性菌體抗酸染色（抗酸染色（4+）快速報告結果快速報告結果敏感性提高敏感性提高取材簡便取材簡便多以真菌在致病狀態(tài)產生的物質為檢測多以真菌在致病狀態(tài)產生的物質為檢測標標 志物，結果陽性提示有致病性志物，結果陽性提示有致病性定量檢測可判斷感染嚴重程度及療效評定量檢測可判斷感染嚴重程度及療效評估估 乳膠凝集試驗： 以乳膠顆粒作為載體的一種間

7、接凝集試驗。即吸附新型隱球菌莢膜多糖抗原于其表面，特異性抗體與之結合后，產生凝集反應 膠體金法：陰性陽性 李娟等報道墨汁染色涂片診斷隱球菌腦膜炎靈敏度李娟等報道墨汁染色涂片診斷隱球菌腦膜炎靈敏度61.1（11/18),腦脊液真菌培養(yǎng)靈敏度腦脊液真菌培養(yǎng)靈敏度38.9(7/18),隱球菌抗原檢測隱球菌抗原檢測靈敏度靈敏度100(18/18)，特異度，特異度99.4%(149/150) 劉正印等報道墨汁涂片染色陽性劉正印等報道墨汁涂片染色陽性23例例(23/26,88%)，乳膠凝集，乳膠凝集試驗抗原陽性試驗抗原陽性20例例(20/20，100%)，培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)陽性8例例(8/13,62%) 大多

8、數研究報道靈敏度大多數研究報道靈敏度93100%，特異性，特異性 9398%李娟,呂曉菊,等.四川大學學報（醫(yī)學版）, 2010, 41(6): 1074-1075, 1079劉正印,王愛霞,等. 中華內科雜志, 2002, 41(8): 541-543 檢測底物：曲霉細胞壁成分半乳甘露聚糖檢測底物：曲霉細胞壁成分半乳甘露聚糖(菌絲在組織生長過菌絲在組織生長過程中釋放程中釋放) 標本：血清、肺泡灌洗液標本：血清、肺泡灌洗液方法：方法：ELISA雙抗體夾心法雙抗體夾心法 cut-off值：值：ODI 0.5 兩次兩次ODI 0.5或一次或一次ODI 0.7提高陽性預測值提高陽性預測值GM試驗的臨

9、床價值血清血清GM推薦用于惡性血液腫瘤患者和造血干細胞移植患者推薦用于惡性血液腫瘤患者和造血干細胞移植患者（未進行抗真菌治療）早期診斷（未進行抗真菌治療）早期診斷非粒缺、實體器官移植（非粒缺、實體器官移植（SOT）、）、ICU患者、已開始抗真患者、已開始抗真菌治療，建議同時測定菌治療，建議同時測定BALF GM半乳甘露聚糖水平的動態(tài)變化反應抗真菌藥物療效，指導半乳甘露聚糖水平的動態(tài)變化反應抗真菌藥物療效，指導抗真菌藥物使用抗真菌藥物使用47假陽性假陽性 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林、阿莫西林他唑巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 與真菌成分有交叉反應與真菌成分有交叉反應 （組織

10、胞漿菌、皮炎芽生菌、青霉、鐮刀（組織胞漿菌、皮炎芽生菌、青霉、鐮刀霉、頭狀地霉等）霉、頭狀地霉等） 谷類食物中的谷類食物中的GM抗原經腸道入血，化療并且出現(xiàn)嚴重黏膜炎的患抗原經腸道入血，化療并且出現(xiàn)嚴重黏膜炎的患者更容易發(fā)生這種吸收者更容易發(fā)生這種吸收 檢測底物檢測底物： (1-3)-D-葡聚糖(真菌細胞壁成分50%) 標本：血清（無熱源采血管），標本：血清（無熱源采血管），3h內送檢內送檢方法：比濁法或比色法方法：比濁法或比色法 cut-off值：不同試劑盒不同值：不同試劑盒不同G試驗可檢測念珠菌、毛孢子菌、曲霉、鐮刀霉、支頂孢霉、試驗可檢測念珠菌、毛孢子菌、曲霉、鐮刀霉、支頂孢霉、卡氏肺孢

11、子菌，不能檢測隱球菌、接合菌卡氏肺孢子菌，不能檢測隱球菌、接合菌 G試驗的臨床價值 目前主要用于侵襲性念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測以及對療效、預后的評價 對于區(qū)分確診或擬診侵襲性真菌感染與非侵襲性真菌感染患者，有良好的準確性 連續(xù)檢測可動態(tài)反應真菌感染程度和抗真菌治療療效50污染（試管、槍頭、蒸餾水）污染（試管、槍頭、蒸餾水）血液透析、腹膜透析（纖維素膜透析）血液透析、腹膜透析（纖維素膜透析）外科手術使用紗布外科手術使用紗布抗腫瘤多糖抗腫瘤多糖靜脈制劑（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子）靜脈制劑（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子）51動態(tài)監(jiān)測WBC 白細胞計數白細胞計數Endotoxin 內

12、毒素內毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原降鈣素原CRP C反應蛋白反應蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.選擇合適血清學指標，幫助臨床判斷感染的類型、嚴重程度及療效費時，對于分枝桿菌、厭氧菌等需要更長時間費時，對于分枝桿菌、厭氧菌等需要更長時間廣譜抗菌藥物的使用極大降低了培養(yǎng)的陽性率廣譜抗菌藥物的使用極大降低了培養(yǎng)的陽性率苛養(yǎng)和少見細菌感染增加苛養(yǎng)和少見細菌感染增加常規(guī)的自動化鑒定儀鑒定菌種范圍有限，有時無常規(guī)的自動化鑒定儀鑒定菌種范圍有限，有時無法準確鑒定到種法準確鑒定到種基于基因擴增及

13、測序技術的快速鑒定基于基因擴增及測序技術的快速鑒定蛋白質譜對可培養(yǎng)病原菌的快速鑒定蛋白質譜對可培養(yǎng)病原菌的快速鑒定 Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF核酸檢測采用核酸檢測采用CepheidCepheid公司公司GeneXpertGeneXpert檢測檢測系統(tǒng)，是一種半巢式實時熒光定量系統(tǒng)，是一種半巢式實時熒光定量PCRPCR體外診斷技術，針體外診斷技術，針對對rpoBrpoB基因基因81bp81bp利福平耐藥核心區(qū)間（利福平耐藥核心區(qū)間（RRDRRRDR）設計引物、）設計引物、探針，檢測其是否發(fā)生突變，進而用于診斷患者是否結核探針，檢測其是否發(fā)生突變，進而用于診斷患者是否結核

14、以及是否對利福平耐藥（以及是否對利福平耐藥（rpoBrpoB序列存在突變）。序列存在突變）。 可同時檢測患者是否結核以及是否對利福平耐藥可同時檢測患者是否結核以及是否對利福平耐藥 對涂陰培陽病人具有非常高的敏感性和特異性對涂陰培陽病人具有非常高的敏感性和特異性 兩小時內即可得到檢測結果，所用儀器設備簡單兩小時內即可得到檢測結果，所用儀器設備簡單HIV患者Tspot 結果陰性GeneXpertGeneXpert檢測系統(tǒng)檢測系統(tǒng)患者男性，患者男性，72歲，歲，3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，檢查痰，檢查“痰找抗酸桿菌痰找抗酸桿菌+”，“ CT兩中肺結兩中肺結核核 右下肺、左下

15、肺炎右下肺、左下肺炎”，當地醫(yī)院診斷，當地醫(yī)院診斷“肺結核肺結核”，給予給予“異煙肼異煙肼 乙胺丁醇乙胺丁醇 利福平利福平”抗結核治療抗結核治療20天后，天后，出現(xiàn)藥物性肝損，護肝降酶治療效果不佳，出現(xiàn)藥物性肝損，護肝降酶治療效果不佳，TBIL進行性升高，進行性升高，2011.4.14 “TBIL275.4umol/l”5.16痰找抗酸桿菌抗酸桿菌？抗酸桿菌？結核桿菌？結核桿菌？非結核分支桿菌？非結核分支桿菌？奴卡菌？奴卡菌？痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：16sRNA PCR 證實證實 為鼻疽奴卡菌為鼻疽奴卡菌痰結核菌培養(yǎng)基因芯片雜交基因芯片雜交 結核分支桿菌陰性結核分支桿菌陰性 鳥分支桿菌陽性鳥分支桿菌陽

16、性對異煙肼（對異煙肼（INH）及吡嗪酰胺（）及吡嗪酰胺（PZA）耐藥耐藥每周三次給藥：克拉霉素或阿奇霉素，每周三次給藥：克拉霉素或阿奇霉素，利福平、利福平、 乙胺丁醇，加或不加阿米卡星，乙胺丁醇，加或不加阿米卡星，治療治療6個月個月Agns Ferroni et al, JCM, 2010A. Bizzini et al, JCM, 2010基質輔助激光解析電離基質輔助激光解析電離-飛行飛行時間質譜法時間質譜法MALDI-TOF MS原理：用特異性的多肽、蛋白質譜進行菌種鑒定優(yōu)勢：快速：20min之內即可得到結果，是現(xiàn)有方法中最快的陽性血培養(yǎng)鑒定法、純菌株大約10分鐘高特異性和敏感性：接近100%對部分混合感染樣本的準確鑒定不足：多報道用于鑒定細菌，酵母菌及分枝桿菌需要建立嚴格的標準數據庫體系進行比對分析 應用范圍：純培養(yǎng)菌株、或報警陽性的血培養(yǎng)瓶檢測男男性性，50歲，歲，因因“咳嗽咳痰伴左頰部潰瘍咳嗽咳痰伴左頰部潰瘍3月月”入院入院病例特點病例特點：3月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰嗽咳痰，繼而，繼而出現(xiàn)惡心嘔吐，伴有乏力出現(xiàn)惡心嘔吐，伴有乏力當地當地CT：兩肺多發(fā)感染，兩肺多發(fā)性彌漫粟粒及兩