1、肉毒毒素指南解讀l英國英國?成人痙攣：肉毒毒素治療成人痙攣：肉毒毒素治療 全國指南全國指南?簡稱簡稱?英國指南英國指南?：2021年年1月發(fā)表，是對月發(fā)表，是對2001年編寫年編寫的最初指南的更新，由英國康復醫(yī)學會聯(lián)合七家的最初指南的更新，由英國康復醫(yī)學會聯(lián)合七家學會學會/協(xié)會共同制定；協(xié)會共同制定；l歐洲歐洲?A型肉毒毒素治療成人痙攣的歐洲共識型肉毒毒素治療成人痙攣的歐洲共識?簡稱簡稱?歐洲共識歐洲共識?：2021年年1月發(fā)表，根據(jù)月發(fā)表，根據(jù)16個個歐洲國家、歐洲國家、28位臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)歷總結而成。位臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)歷總結而成。l我國：我國：l2021年年12月，由中國康復醫(yī)學會發(fā)起，

2、在南京醫(yī)科大月，由中國康復醫(yī)學會發(fā)起，在南京醫(yī)科大學勵建安教授主持下，聚集全國康復醫(yī)學界學勵建安教授主持下，聚集全國康復醫(yī)學界11位專家，位專家，在福建廈門召開制定在福建廈門召開制定“中國指南籌備、討論會；中國指南籌備、討論會；l達成共識：在參考達成共識：在參考?歐洲共識歐洲共識?和和?英國指南英國指南?的根底上，的根底上，綜合我國康復專家的共同意見形成綜合我國康復專家的共同意見形成“中國指南；中國指南；l2021年年1月初稿形成，月初稿形成，5月發(fā)表月發(fā)表?肉毒毒素治療成人肢體肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南肌痙攣中國指南?簡稱簡稱?中國指南中國指南?；l該指南作為康復醫(yī)學科及其他臨床學科

3、應用該指南作為康復醫(yī)學科及其他臨床學科應用BT的參考，的參考，不作為強制性的應用標準，不作為強制性的應用標準， 并擬定于并擬定于4年后重新審定。年后重新審定。l架構架構肌痙攣及其臨床治療的意義、策略；肌痙攣及其臨床治療的意義、策略；介紹介紹BT相關知識及其臨床應用；相關知識及其臨床應用；有效性評估；有效性評估；BT應用中的相關制度和條件。應用中的相關制度和條件。l肌痙攣導致惡性循環(huán)肌痙攣導致惡性循環(huán)l受累肌群的拮抗肌沒有力量對抗痙攣所致肌肉受累肌群的拮抗肌沒有力量對抗痙攣所致肌肉收縮收縮肢體姿勢異常肢體姿勢異常軟組織縮短；軟組織縮短；l收縮的肌肉發(fā)生進一步的生物力學變化收縮的肌肉發(fā)生進一步的生

4、物力學變化阻礙阻礙肌肉的伸長肌肉的伸長進一步加重張力障礙；進一步加重張力障礙；l及早治療肌痙攣可防止繼發(fā)適應不良、功能損及早治療肌痙攣可防止繼發(fā)適應不良、功能損害，并防止活動喪失和參加活動的能力下降。害，并防止活動喪失和參加活動的能力下降。l肌痙攣出現(xiàn)功能問題或護理問題時才需要治療；肌痙攣出現(xiàn)功能問題或護理問題時才需要治療；l需根據(jù)肌痙攣類型選擇治療方式；需根據(jù)肌痙攣類型選擇治療方式；l肌痙攣的處理比較復雜，需要多學科綜合治療小肌痙攣的處理比較復雜，需要多學科綜合治療小組組MDT與患者及其家人與患者及其家人/護理人員合作進展：護理人員合作進展：l?？漆t(yī)生：康復科、神經(jīng)內科、老年科；?？漆t(yī)生：康

5、復科、神經(jīng)內科、老年科；l護士護士/專業(yè)護理人員；專業(yè)護理人員；l治療師：治療師：PT師、師、OT師等；師等；l其他人員：康復工程師，矯形器制作師等。其他人員：康復工程師，矯形器制作師等。去除誘因治療小組與患者共同決定治療方案物理治療(姿勢處理、理療、打夾板)治療選擇藥物治療全身性痙攣區(qū)域性痙攣局灶和多灶性痙攣局灶和多灶性痙攣口服藥物肌肉注射肉毒毒素肌肉注射肉毒毒素用苯酚阻斷神經(jīng)/肌肉鞘內注射巴氯芬鞘內注射苯酚骨科手術神經(jīng)外科手術l肉毒毒素有廣泛的適應證，但本指南所涉及的僅肉毒毒素有廣泛的適應證，但本指南所涉及的僅為上運動神經(jīng)元損害造成的肌肉動態(tài)性的過度活為上運動神經(jīng)元損害造成的肌肉動態(tài)性的過

6、度活動；動；l靜態(tài)攣縮并不是肉毒毒素的適應證。靜態(tài)攣縮并不是肉毒毒素的適應證。l肉毒毒素的禁忌證包括對肉毒毒素及配方中任一肉毒毒素的禁忌證包括對肉毒毒素及配方中任一成份過敏者，重癥肌無力或成份過敏者，重癥肌無力或Lambert-Eaton綜合征綜合征患者，及擬注射部位感染者?；颊?，及擬注射部位感染者。l藥物對妊娠的影響：尚無充分的孕婦用藥的資料。藥物對妊娠的影響：尚無充分的孕婦用藥的資料。動物試驗說明本藥具有生殖毒性，但這種潛在危動物試驗說明本藥具有生殖毒性，但這種潛在危險對于人類的作用尚不明確。孕婦使用時應權衡險對于人類的作用尚不明確。孕婦使用時應權衡利弊。利弊。l藥物對哺乳的影響：尚不明確

7、本藥是否從乳汁分藥物對哺乳的影響：尚不明確本藥是否從乳汁分泌。不推薦哺乳期婦女使用本藥。泌。不推薦哺乳期婦女使用本藥。l嚴重不良事件罕見，但可發(fā)生輕度、一過性的不良反響；嚴重不良事件罕見，但可發(fā)生輕度、一過性的不良反響；l不同產(chǎn)品的平安性不同；不同產(chǎn)品的平安性不同；l不良反響一般最常發(fā)生于注射后不良反響一般最常發(fā)生于注射后24周，且都有自限性；周，且都有自限性；l對于保妥適對于保妥適，成年人一次注射的平安劑量是，成年人一次注射的平安劑量是600U，每個，每個注射位點建議不超過注射位點建議不超過50U；l頻繁、大劑量注射頻繁、大劑量注射BT，可導致患者體內產(chǎn)生抗體而對肉毒，可導致患者體內產(chǎn)生抗體

8、而對肉毒毒素產(chǎn)生繼發(fā)性無反響，因此一般建議重復注射間隔的時毒素產(chǎn)生繼發(fā)性無反響，因此一般建議重復注射間隔的時間間3個月。個月。l緩解病癥：緩解疼痛，改善睡眠，降低肌肉痙攣和不緩解病癥：緩解疼痛，改善睡眠，降低肌肉痙攣和不自主運動；自主運動；l改善主動功能：移動能力，轉移能力，靈巧性和手功改善主動功能：移動能力，轉移能力，靈巧性和手功能，自理能力；能，自理能力；l改善被動功能：減輕護理負擔；改善被動功能：減輕護理負擔；l防止損害加重：預防攣縮和畸形，優(yōu)化姿勢和坐姿；防止損害加重：預防攣縮和畸形，優(yōu)化姿勢和坐姿；l改善身體形象；改善身體形象；l提高常規(guī)康復措施的效果，減少肌痙攣的全身用藥，提高常規(guī)

9、康復措施的效果，減少肌痙攣的全身用藥，表達手術治療的必要性。表達手術治療的必要性。l肉毒毒素只能作為多學科綜合治療肌痙攣的組成肉毒毒素只能作為多學科綜合治療肌痙攣的組成局部，使用肉毒毒素時必須結合應用其他康復方局部，使用肉毒毒素時必須結合應用其他康復方案；案；l肉毒毒素應該用于解除局部肌痙攣所致的具體功肉毒毒素應該用于解除局部肌痙攣所致的具體功能限制即與具體的功能問題有關的肌肉過度活能限制即與具體的功能問題有關的肌肉過度活動只累及數(shù)塊肌肉；動只累及數(shù)塊肌肉；l用肉毒毒素治療不能恢復已喪失的功能，除非該用肉毒毒素治療不能恢復已喪失的功能，除非該功能的喪失是因為拮抗肌過度活動造成的；功能的喪失是因

10、為拮抗肌過度活動造成的；l急性期肌痙攣的急性期肌痙攣的BT應用：預防因肌痙攣和肢體應用：預防因肌痙攣和肢體制動的綜合作用所致的軟組織短縮，有助于防止制動的綜合作用所致的軟組織短縮，有助于防止功能失用，并有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。功能失用，并有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。l對于重度且長期的肌痙攣患者，治療重點更多要對于重度且長期的肌痙攣患者，治療重點更多要放在病癥控制或被動功能改善上，如減輕疼痛、放在病癥控制或被動功能改善上，如減輕疼痛、使用夾板。使用夾板。l電刺激引導注射：直觀、準確、價廉；電刺激引導注射：直觀、準確、價廉；l肌電圖引導注射：需要特殊設備，可以直接肌電圖引導注射：需要特殊設備，可以

11、直接反映肌電活動；反映肌電活動；l超聲引導注射：解剖定位準確，生理定位？超聲引導注射：解剖定位準確，生理定位？l手法定位注射：曾經(jīng)受到推崇，現(xiàn)根本廢棄。手法定位注射：曾經(jīng)受到推崇，現(xiàn)根本廢棄。l注射方案和注射部位由臨床醫(yī)生與注射方案和注射部位由臨床醫(yī)生與MDTMDT討論后確定；討論后確定；l肌肉比較大和表淺肌肉比較大和表淺手法定位；手法定位；l 肌肉比較小或不太容易定位肌肉比較小或不太容易定位儀器協(xié)助定位儀器協(xié)助定位l小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要將小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要將BTBT注射到肌腹中就可產(chǎn)注射到肌腹中就可產(chǎn)生療效；但是對于有相互清楚邊界的肌群，如股四頭肌，那么生療效；但是

12、對于有相互清楚邊界的肌群，如股四頭肌，那么建議每塊肌束單獨注射；建議每塊肌束單獨注射；l多點注射會伴有額外的疼痛，反過來影響肌張力，這在一定程多點注射會伴有額外的疼痛，反過來影響肌張力，這在一定程度上限制了注射點的數(shù)；度上限制了注射點的數(shù)；l在不是定點注射到終板區(qū)域的情況下，在不是定點注射到終板區(qū)域的情況下，BT-ABT-A稀釋度越大，效果稀釋度越大，效果越好。越好。注射技術不正確：如劑量過低或注射在錯注射技術不正確：如劑量過低或注射在錯誤的肌肉上誤的肌肉上對所注射的肌肉功能了解不全對所注射的肌肉功能了解不全沒有注射所有引起病癥的肌肉沒有注射所有引起病癥的肌肉要到達功能效果還需控制拮抗肌要到達

13、功能效果還需控制拮抗肌肌肉攣縮已到固定程度肌肉攣縮已到固定程度產(chǎn)生抗體產(chǎn)生抗體l康復訓練：康復訓練：中頻中頻/推拿推拿/牽張牽張/ROM/運動控制運動控制/功功能活動能活動l矯形器矯形器/夾板夾板/系列石膏系列石膏l(xiāng)手術手術l溶神經(jīng)技術溶神經(jīng)技術l口服藥物口服藥物l目標達成情況：目標達成量表目標達成情況：目標達成量表GAS；l損害的變化情況：損害的變化情況：l肌痙攣的變化：改進肌痙攣的變化：改進Ashworth量表，量表，Tardieu量表；量表；l病癥疼痛病癥疼痛/肌肉僵硬的變化：肌肉僵硬的變化：VAS，文，文字表述，圖示量表；字表述，圖示量表；l功能的變化情況：功能的變化情況：l主動功能：總體指標主動功能：