1、浙江省人民醫(yī)院王利宏1第 心律失常是臨床最常見的心血管問題心律失常是臨床最常見的心血管問題 其又可能是其又可能是。22013年年3月月6日杭州市日杭州市邵邵占維占維市長在全國兩會期間市長在全國兩會期間因心臟病突發(fā)，經(jīng)搶救無因心臟病突發(fā)，經(jīng)搶救無效，在京去世，享年效，在京去世，享年57歲。歲。3第3頁心律失常分類 緩慢性心律失常 快速性心律失常第 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 室上性心律失常室上性心律失常 室性心律失常室性心律失常4第心律失常分類心律失常分類(臨床表現(xiàn))血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常心律失常& 無癥狀無癥狀& 輕微癥狀輕微癥狀(如心

2、悸、胸、如心悸、胸、咽喉、頸部不適感咽喉、頸部不適感)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常室性心律失常。& 近乎暈厥近乎暈厥& 暈厥暈厥& 心臟驟停心臟驟停& 心臟猝死心臟猝死ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常室性心律失常& 近乎暈厥近乎暈厥& 暈厥暈厥& 心臟驟停心臟驟停& 心臟猝死心臟猝死伴隨癥狀伴隨癥狀& 胸痛胸痛

3、 & 乏力乏力& 氣急氣急5室性心律失常分類室性心律失常分類(心電圖)v 室早室早v 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速(30秒秒) . 又分：單形性室速、又分：單形性室速、多形性室速多形性室速v 持續(xù)性室速持續(xù)性室速 又分：又分：單形性室速、單形性室速、多形性室速多形性室速、v 束支折返型室速束支折返型室速v 雙向性室速雙向性室速v 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速 v 室撲室撲v 室顫室顫ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sud

4、den Cardiac Death6第6頁第78第8頁心電圖與動態(tài)心電圖評估的其他信息與指標 心室晚電位 T波電交替 QT離散度 心率變異 心率震蕩 信號平均心電圖(SAECG)第 波波 異常異常Q波波 T波異常波異常 J 波波建議高危患者心臟電生理檢查建議高?；颊咝呐K電生理檢查9不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他肥厚型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素瓣膜病或先心臟病等心臟擴大、HF80%CAD15%心肌病心肌病5

5、% 其其他他*10第11 左室射血分數(shù)左室射血分數(shù)（LVEF）已成為）已成為評估評估SCA非常重非常重要的獨立危險因要的獨立危險因素素 LVEF35%的患的患者發(fā)生者發(fā)生SCA的危的危險性極高險性極高12第12頁13第13頁第1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.

6、NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103NYHA Class IV n = 2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHA II/III級的患者的主要死因為級的患者的主要死因為SCA，而，而NYHA IV級的患者大多死于心衰級的患者大多死于心衰14第1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.Th

7、e cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.

8、Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.研究研究人數(shù)人數(shù)死亡人數(shù)死亡人數(shù)心血管病心血管病死亡人數(shù)死亡人數(shù)猝死人數(shù)猝死人數(shù) 猝死率猝死率%MERIT-HF399136233122158.2CIBIS-II

9、246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES16637106401922715 16冠脈CTA第17血生化與基因檢測第18心臟MRI第19 病因不明的心肌病病因不明的嚴重VA免疫或炎癥性疾病浸潤性疾病藥物引起的心肌病心臟占位性疾病20第20頁心律失常的預(yù)后不僅僅是心律失心律失常的預(yù)后不僅僅是心律失常本身，而且更重要的是在于引常本身，而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基礎(chǔ)疾??！起或合并心律失常的基礎(chǔ)疾病！21第21頁2223室性快速心律失常竇律室早室速室撲室顫ICDRFCA心臟病無有24第通常認為有效的抗心律失常藥通常認為有效的抗心

10、律失常藥(除外除外B阻滯劑阻滯劑)在隨機的臨床在隨機的臨床試驗中并不能顯示其抑制致命性心律失常的效果和預(yù)防心試驗中并不能顯示其抑制致命性心律失常的效果和預(yù)防心臟猝死作用。臟猝死作用?？剐穆墒СＫ幬镏委熆剐穆墒СＫ幬镏委烞阻滯劑是唯一的一線治療藥物阻滯劑是唯一的一線治療藥物，只有，只有當(dāng)該藥的劑量已達靶劑量或最大耐受量仍然無效時方可以當(dāng)該藥的劑量已達靶劑量或最大耐受量仍然無效時方可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。索他洛爾可以抑制索他洛爾可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但對心功后的房性和室性心律失常，但對心功能不全者應(yīng)選用能不全者應(yīng)選用B阻滯劑或胺碘酮。阻滯劑或胺碘酮。

11、ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death251020304050607080901000123456789每分鐘減少成功機會每分鐘減少成功機會7 - 10% % Success*Non-linear 26第26頁第27第60%54%20%37%31%ICD與抗心律失常藥物治療與抗心律失常藥物治療在在降低總死亡率降低總死亡率方面的對照方面的對照0%10%20%30%40%50%60%Mo

12、rtalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%28第ICD治療指南建議（I類）類）ACC/A

13、HA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm29第ICD治療指南建議（IIa類）類）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm30第ICD治療指南建議（III類）類）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm31第32第第 MADIT II 研究的研究的8年隨訪年隨訪33第ICD一級預(yù)防建議（I類）類）ACC/AHA

14、/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm34第ICD一級預(yù)防建議（IIa類）類）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm35第ICD一級預(yù)防建議（IIb類）類） 非缺血性擴張型心肌病，LVEF35%,NYHA心功能I級（證據(jù)水平：C）。 有SCD危險因素的長QT綜合征患者（證據(jù)水平：B）。 有暈厥和嚴重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因（證據(jù)水平：C）。 有猝死史的家族性心肌病患者（證據(jù)水平：C）。

15、 左室致密化不全患者（證據(jù)水平：C）。ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm36第37第38第室性心律失常的消融治療室性心律失常的消融治療 I類建議：類建議：(1) 其它方面低其它方面低SCD風(fēng)險，持續(xù)性單形性室速藥物治療無效風(fēng)險，持續(xù)性單形性室速藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療?；虿涣挤磻?yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2) 束支折返性室速束支折返性室速(3) 已置入已置入ICD的患者，室速頻發(fā)而導(dǎo)致的患者，室速頻發(fā)而導(dǎo)致ICD頻繁放電，當(dāng)通頻繁放電，當(dāng)通過程控

16、過程控ICD參數(shù)和或輔以藥物治療無效或不愿接受長程參數(shù)和或輔以藥物治療無效或不愿接受長程藥物治療者。藥物治療者。(4) WPW綜合癥心臟驟停復(fù)蘇后考慮房顫經(jīng)旁路快速下傳誘綜合癥心臟驟停復(fù)蘇后考慮房顫經(jīng)旁路快速下傳誘發(fā)的室顫。發(fā)的室顫。ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death39第特發(fā)性室速特發(fā)性室速40第室性心律失常的消融治療室性心律失常的消融治療IIa類建議：類建議：(1) 其它方面

17、低其它方面低SCD風(fēng)險，有癥狀的非持續(xù)性單形性室風(fēng)險，有癥狀的非持續(xù)性單形性室速，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不速，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。愿接受長程藥物治療。(2) 其它方面低其它方面低SCD風(fēng)險，癥狀頻繁的單形為主的室早，風(fēng)險，癥狀頻繁的單形為主的室早，藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。受長程藥物治療。(3) WPW綜合癥旁路不應(yīng)期綜合癥旁路不應(yīng)期10VPBs/小時 隨訪5年47第47頁Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction 1000PVCs/24h 心超示EF50%，無節(jié)段性室壁運動異常 無器質(zhì)性心臟病 無高血壓51第51頁52第52頁53第53頁54第54頁改善程度與室早頻率線性相關(guān)55第55頁56第56頁57第57頁58第58頁室早與心肌病 以上研究顯示，室早誘發(fā)心肌病 當(dāng)射頻消融根治室早，心臟恢復(fù)正常。59第5