1、1v 腫瘤化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)v中國(guó)人民解放軍第256醫(yī)院腫瘤科房艷星初稿2 一一 、腫瘤病灶的分類、腫瘤病灶的分類 v1.可測(cè)量病灶：（1.）臨床或影像學(xué)可測(cè)雙徑的病灶。包括皮膚結(jié)節(jié)、淺表淋巴結(jié)、肺內(nèi)病灶、肝內(nèi)占位病灶等對(duì)大小的要求：影像學(xué)可測(cè)量的肺內(nèi)病灶：（X-ray至少10mm10mm，或，CT至少20mm10mm ）肝內(nèi)占位病灶：（ CT或BUS（B超）測(cè)量的至少20mm10mm）3 一一 、腫瘤病灶的分類、腫瘤病灶的分類v1.可測(cè)量病灶：（2.）單徑可測(cè)病灶，僅可測(cè)量一個(gè)徑者。例如 ： 肺內(nèi)病灶，僅可測(cè)一個(gè)徑者。 可們及的腹塊或軟組織塊，僅可測(cè)一個(gè)徑 者。4 一一 、腫瘤病灶的分類、腫瘤

2、病灶的分類v1.（3.）可評(píng)價(jià)、不可測(cè)量病灶：微小病灶無法測(cè)徑者（如肺內(nèi)粟?；螯c(diǎn)片狀病灶或溶骨性病灶）5 一一 、腫瘤病灶的分類、腫瘤病灶的分類v1.（4.）不可評(píng)價(jià)病灶包括 成骨性轉(zhuǎn)移胸水、腹水、心包積液等腔隙性積液過去曾經(jīng)放射的病灶且無進(jìn)展者，但原放射野內(nèi)如出現(xiàn)新病灶，可以被認(rèn)為可測(cè)或可評(píng)價(jià)，但不得作為唯一可測(cè)病灶皮膚或肺內(nèi)的癌性淋巴管炎6二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo) 療效評(píng)價(jià)方法療效評(píng)價(jià)方法v （1.）可測(cè)量病灶可測(cè)量病灶CR（完全緩解）：所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測(cè)證實(shí)即至少維持4周。PR（部分緩解）：雙徑可測(cè)病灶各病灶最大兩垂直徑之乘積之和（取病灶最大徑，及與其垂

3、直的徑線，兩者長(zhǎng)度相乘，得到最大垂徑乘積，再將各病灶最大垂徑乘積相加）（總和）減少50以上，并在至少4周后復(fù)測(cè)證實(shí)。單徑可測(cè)病灶，各病灶最大徑之和減少50 以上至少維持4周。7 二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)單徑可測(cè)病灶：各病灶最大徑之和減少50以上，并在至少4周后復(fù)測(cè)證實(shí)。在多病灶時(shí)，PR 的標(biāo)準(zhǔn)以上述“總和”的消退為標(biāo)準(zhǔn)，并不要求所有病灶均縮小50。但任何病灶不得增大，也不得出現(xiàn)新病灶，否則不能評(píng)為PR。8二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v可測(cè)量病灶可測(cè)量病灶NC（無變化）：雙徑可測(cè)病灶：各病灶最大兩垂直徑乘積之總和增大25或減少50，并于至少4周后復(fù)核證實(shí)。9二、二、WHO

4、療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v可測(cè)量病灶可測(cè)量病灶NC（無變化）：?jiǎn)螐娇蓽y(cè)病灶，各病灶最大直徑之和（總和）增大25或減少50，并于至少4周后復(fù)核證實(shí).注意：判定NC，必須無新病灶出現(xiàn)。判定NC，至少須經(jīng)2周期（6周）治療。10 二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v可測(cè)量病灶可測(cè)量病灶PD（進(jìn)展）：至少有一個(gè)病灶，雙徑乘積或（在單徑可測(cè)病灶）單徑增大25以上（即一個(gè)或多個(gè)病灶增大超過25 ），或出現(xiàn)新病灶。新出現(xiàn)胸、腹水，且細(xì)胞呈陽(yáng)性，亦判定為PD，新出現(xiàn)保病理性骨折或骨折壓縮，不一定是PD。 11二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v可測(cè)量病灶可測(cè)量病灶PD：判定PD，必須經(jīng)6周以上的治療。

5、如在6周以上前出現(xiàn)的進(jìn)展，則稱為“早期進(jìn)展”（Early Progression）。如新出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥，即使其他部位病灶有所消退，也應(yīng)認(rèn)為系治療進(jìn)展的表現(xiàn)。但研究者也可能根據(jù)其他病灶有效而選擇繼續(xù)用藥。12 二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v可評(píng)價(jià)，不可測(cè)量病灶可評(píng)價(jià)，不可測(cè)量病灶CR：所有可見病灶消失至少持續(xù)4周以上。PR：腫瘤大小估計(jì)縮?。ㄖ委熆偭抗烙?jì)(Estimate)減少）50以上，至少維持4周以上。NC：至少經(jīng)2周期（6周）治療后，病灶無明顯改變（No Significant Change），包括病灶穩(wěn)定、或估計(jì)腫瘤縮小減少50或增大未超過25 。PD：出現(xiàn)新病灶，或估計(jì)腫瘤增加

6、超過25 。13 二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v溶骨性病灶（可評(píng)價(jià)，不可測(cè)量）溶骨性病灶（可評(píng)價(jià)，不可測(cè)量）CR：溶骨性病灶消失，骨掃描恢復(fù)正常至少維持4周以上。PR：腫瘤大小估計(jì)縮小50以上，至少維持4周。NC：病灶無明顯變化，（溶骨病灶縮小及部分重鈣化。因骨病灶改變緩慢，）故至少須開始治療8周以上，方可評(píng)為NC。PD：經(jīng)X線，CT、MR或骨掃描發(fā)現(xiàn)新病灶，或原有溶骨病灶明顯進(jìn)展增大，但出現(xiàn)骨壓、縮病理性骨折或骨質(zhì)愈合不作為治療療效的唯一依據(jù)。14二、二、WHO療效測(cè)量指標(biāo)療效測(cè)量指標(biāo)v不可評(píng)價(jià)病灶不可評(píng)價(jià)病灶 CR：所有可見病灶完全消失至少持續(xù)4周以上，在成骨性病灶，骨掃描亦須恢

7、復(fù)正常至少4周。NC：病變無明顯改變持續(xù)至少4周（成骨性病灶，不變持續(xù)8周以上）。病灶穩(wěn)定，估計(jì)不變或腫瘤減少50%或增加25。PD：出現(xiàn)任何新病灶或原有腫瘤病灶估計(jì)增加25以上。在腔內(nèi)積液時(shí)，如不伴有其他病灶進(jìn)展（PD ），只是單純積液多不能評(píng)價(jià)為PD。15三、患者有不同類病灶時(shí) 總體療效的評(píng)價(jià)：v有雙徑可測(cè)病灶時(shí)：16雙徑可測(cè)病灶的療效 單徑可測(cè)病灶及可評(píng)價(jià)不可測(cè)病灶療效 不可評(píng)價(jià)病灶療效 總評(píng)療效 PD任何NCPRCRCR任何 任何PD除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何任何 任何任何除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何PD或新病灶 PDPDNCPRCRPRPD 17三、患者有不

8、同類病灶時(shí) 總體療效的評(píng)價(jià)：v有單徑可測(cè)病灶，無雙徑可測(cè)病灶雙徑可測(cè)病灶時(shí)：18單徑可測(cè)病灶的療效 可評(píng)價(jià)不可量測(cè)療效 不可評(píng)價(jià)病灶療效 總評(píng)療效 PD任何NCPRCRCR任何 任何PD除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何任何 任何任何除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何PD或新病灶 PDPDNCPRCRPRPD 19三、患者有不同類病灶時(shí) 總體療效的評(píng)價(jià)：v僅有可評(píng)價(jià)不可測(cè)量病灶時(shí)：20可評(píng)價(jià)不可測(cè)量病灶的療效 溶骨性病灶療效不可評(píng)價(jià)病灶療效 總評(píng)療效 PD任何NCPRCRCR任何 任何PD除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何任何 任何任何除PD外任何除PD外任何CR除PD外任何

9、PD或新病灶 PDPDNCPRCRPRPD 21 四、相關(guān)概念四、相關(guān)概念vBest Overall Response (最佳總評(píng)療效最佳總評(píng)療效)的確定的確定 Best Overall Response 是指從開始治療時(shí)起，至治療病進(jìn)展時(shí)間記錄到的最佳療效。CR及PR經(jīng)至少4周后復(fù)核證實(shí)。NC必須經(jīng)至少6周（2周期）治療，并在至少28天后復(fù)核證實(shí)，才可確認(rèn)。在僅有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，經(jīng)開始治療后至少8周以上測(cè)得的NC可被接受。22 四、相關(guān)概念四、相關(guān)概念v緩解時(shí)間緩解時(shí)間(Duration of Response)PR的緩解時(shí)間：從開始治療時(shí)，至腫瘤進(jìn)展的時(shí)間CR的緩解時(shí)間：從開始記錄CR時(shí)，至腫瘤

10、進(jìn)展的時(shí)間23 五、 總結(jié)v腫瘤病灶的分類：四類腫瘤病灶的分類：四類 ，五個(gè)等級(jí)雙徑可測(cè)單徑可測(cè)可評(píng)價(jià)不可測(cè)（溶骨性病灶）不可評(píng)價(jià)24 五、 總結(jié) v四類病灶各自的CR定義：confirmed CR（療效持續(xù)4周）PR定義： confirmed PR（療效持續(xù)4周）NC定義：必須經(jīng)6周以上的治療，并在至少4周后復(fù)核證實(shí)（骨病灶，8周以上的治療） 。PD定義：必須經(jīng)6周以上的治療 。25 五、 總結(jié)v患者有不同類病灶時(shí)總體療效的評(píng)價(jià)：全部CR才算CR任何PD導(dǎo)致PD不同等級(jí)病灶以上一等級(jí)病灶療效為準(zhǔn)26六、問題v鼻咽癌“二線”化療方案的定義？（入組標(biāo)準(zhǔn)）27新的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）

11、vWHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效的方法存在如下問題：v1. WHO標(biāo)準(zhǔn)中將“可評(píng)價(jià)”和“可測(cè)量”的概念混為一談，是的療效評(píng)價(jià)出現(xiàn)差異v2.缺乏對(duì)最小病灶的大小及最少病灶數(shù)量的明確規(guī)定v3.單個(gè)病灶進(jìn)展和腫瘤整體（所有病灶測(cè)量的總和）進(jìn)展的概念不清v4.目前高質(zhì)量的CT和MRI及重建技術(shù)可以測(cè)量病灶的三維直徑，使雙徑不再準(zhǔn)確。28RECISTv1.腫瘤病灶的測(cè)量v（1.）腫瘤病灶的定義：v可測(cè)量病灶：至少有一條可以精確測(cè)量的徑線（記錄為最大徑），常規(guī)檢測(cè)條件下病灶最大徑20mm或螺旋CT檢測(cè)最大徑 10mm .v不可測(cè)量病灶：小病灶（常規(guī)檢測(cè)條件下直徑 20mm或螺旋CT檢測(cè)最大徑 10mm ）和其他真正不

12、可測(cè)量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹腔積液、胸腔積液、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊，囊性病變等。29RECISTv注:不再沿用“可評(píng)價(jià)病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測(cè)量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測(cè)量應(yīng)該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療前4周內(nèi)。30RECISTv（2.）測(cè)量方法：基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評(píng)估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時(shí)用來評(píng)價(jià)療效，應(yīng)以前者為主。v臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。vX線胸片：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測(cè)量病灶，

13、但仍推薦CT掃描的方法。vCT和MRI：是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評(píng)價(jià)31v方法。對(duì)于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應(yīng)個(gè)體化制定。v注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。沒有禁忌證的一般應(yīng)給予靜脈對(duì)比增強(qiáng)，以區(qū)別血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須在相同的窗位進(jìn)行病灶測(cè)量。建議使用螺旋CT掃描。32v超聲檢查：當(dāng)試驗(yàn)研究的終點(diǎn)目標(biāo)為客觀腫瘤療效時(shí)，超聲波不能用來作為評(píng)價(jià)手段。僅可用于測(cè)量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。v內(nèi)

14、鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評(píng)價(jià)至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。v腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)用來評(píng)價(jià)療效。但治療前的腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，治療后評(píng)價(jià)CR時(shí)所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。33v細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。若可測(cè)量病灶為緩解、穩(wěn)定但伴有治療中出現(xiàn)的任何滲出性液體，需細(xì)胞學(xué)證實(shí)有無腫瘤細(xì)胞，若找到腫瘤細(xì)胞，則應(yīng)評(píng)價(jià)為進(jìn)展。v2.腫瘤治療療效評(píng)價(jià)v（1.）基線狀態(tài)評(píng)價(jià)：為了評(píng)價(jià)客觀療效，對(duì)基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估，以便與治療后的結(jié)果進(jìn)行比較。對(duì)于臨床藥物研究來說，只有在基線

15、狀態(tài)有可測(cè)量的病灶的患者才能進(jìn)入研究。如果可測(cè)量病灶為孤立性病灶需要有組織/病理學(xué)證實(shí)。34v目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的器官，每個(gè)臟器最多選擇5個(gè)可測(cè)量的病灶，全身病灶最多10個(gè)，作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評(píng)價(jià)時(shí)測(cè)量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)可測(cè)量病灶最大徑和準(zhǔn)確重復(fù)測(cè)量性來選擇。所有目標(biāo)病灶的長(zhǎng)度總和稱為：基線狀態(tài)的最大徑之和。v非目標(biāo)病灶：所有其他病灶（或病變部位）作為非目標(biāo)病灶并在基線狀態(tài)時(shí)記錄，不需測(cè)量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。v(2.)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)35v目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：vCR完全緩解:所有目標(biāo)病灶消失。vPR：部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30。vPD病變進(jìn)展：基線病灶最大徑

16、之和至少增加20 或出現(xiàn)新病灶。vSD病變穩(wěn)定:基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。36v非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：vCR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。vIR/SD未完全緩解/病變穩(wěn)定：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和（或）腫瘤標(biāo)志物高于正常。vPD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和（或）非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。37v（3）WHO與RECIST方案對(duì)于可測(cè)量病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的異同。表9-1簡(jiǎn)示：v療效 WHO RECISTv (兩個(gè)最大垂徑乘積變化) （最大徑總和變化）vCR全部病灶消失至少維持4周 全部病灶消失至少維持4周vPR縮小至少50至少維持4周 縮小至少30維持至少4周v

17、NC/SD介于PR和PD之間 介于PR和PD之間vPD增加超過25或出現(xiàn)新病灶 增加超過20或出現(xiàn)新病灶38v3、總療效評(píng)價(jià) 表9-2v目標(biāo)病灶 非目標(biāo)病灶 新病灶 總療效vCR CR NO CRvCR IR/SD NO PR vPR Non-PD NO PRvSD Non-PD NO SDvPD Any Yes/No PDvAny Any Yes PD 39v（1.）最佳療效評(píng)價(jià)：最佳療效評(píng)價(jià)是指治療到疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)之間記錄到的最小測(cè)量記錄值（進(jìn)展的確定是以研究中的最小值-可能是基線值也可能是有效病例治療后的最小值為基準(zhǔn)。）通常，最好療效評(píng)價(jià)包括病灶測(cè)量和療效確認(rèn)。因全身情況惡化而停止治療者

18、，雖然沒有PD證據(jù)，應(yīng)歸類為“癥狀性惡化”，即使在中斷治療后，也應(yīng)當(dāng)盡量記錄客觀的疾病進(jìn)展情況。早期進(jìn)展、早期死亡和不可避免事件的發(fā)生因各研究而異，但應(yīng)該在方案中有明確規(guī)定。在難以區(qū)分殘存腫瘤或正常組織或細(xì)胞學(xué)活檢證實(shí)。40v（2.）腫瘤再評(píng)價(jià)的頻率:腫瘤再評(píng)價(jià)的頻率在治療中因方案而定，應(yīng)該采取與治療時(shí)間相匹配的模式，但是前后連貫的期臨床試驗(yàn)中，當(dāng)治療帶來的好處不明了時(shí)，每隔68周隨訪一次比較合適，或者通常為治療時(shí)間的2倍，但沒有嚴(yán)格規(guī)定。v（3.）療效評(píng)價(jià)的確認(rèn)：對(duì)客觀療效進(jìn)行確認(rèn)的主要目的是避免高估有效率。這在以客觀療效為主要研究終點(diǎn)的試驗(yàn)研究中尤為重要。對(duì)于療效評(píng)價(jià)為完全緩解或部分緩解的患者，必須在腫瘤首次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后不少于4周后重新測(cè)量并得到證實(shí)。對(duì)于以治療后生存時(shí)間為研究終