1、消化道出血消化道出血桑植縣人民醫(yī)院-宋先勇桑植縣人民醫(yī)院急診科-宋先勇消化道出血消化道出血桑植縣人民醫(yī)院桑植縣人民醫(yī)院宋先勇宋先勇11.1.慨念2.與其他部位的出血的鑒別3.消化道出血部位的鑒別4.診斷評估5.出血量的估計6.增加消化道出血患者死亡風險的因素7.病因8.急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療及護理2慨念1.上消化道出血：十二指腸懸韌帶以上（食管，胃，十二指腸，胰管，膽管）的消化道出血2.下消化道出血:十二指腸懸韌帶以下（空腸，回腸，結(jié)腸及直腸）的腸段出血3.也有人利用新的內(nèi)鏡檢查技術(shù)：胃鏡可探及上消化道，膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡-可探及中消化道，結(jié)腸鏡可探及下消化道4.不明原因的消化道出血

2、為內(nèi)鏡極易漏診或找不到出血來源的出血，如血管擴張畸形，需借助DSA檢查確診3與其他部位的出血的鑒別1.咯血2.鼻腔和口腔疾病、手術(shù)出血時3.口服鉍劑，碳、鐵劑等引起黑糞，OB(-)，食用動物肝臟，血制品以及廋肉菠菜等引起黑糞，OB愈創(chuàng)木脂法（+），單克隆法（-）4.如消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭先于嘔血及黑便，需于中毒性休克，過敏性休克，心源性休克，肝、脾動脈瘤破裂等病鑒別4消化道出血部位的鑒別1.嘔血：出血部位在十二指腸懸韌帶以上。短時間胃內(nèi)積血250ml就會嘔鮮血，如胃內(nèi)血液潴留較久，胃酸作用血紅蛋白變成酸性血紅蛋白，嘔吐物為咖啡色。上消化道出血日出血5-10mlOB(+),50-10

3、0ml出現(xiàn)黑糞及柏油樣便，大量出血也可排暗紅色及鮮紅色大便。2.下消化道出血主要表現(xiàn)為便血5診斷評估-主要依據(jù)伴隨癥狀1.消化性潰瘍 2.急性胃粘膜病變3.胃癌 4.食管胃靜脈曲張5.腸道息肉 6.缺血性腸病7.主動脈瘤破裂 8.壞死性小腸炎9.傳染病、血液病 10.腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)11.膽道出血 12.克羅恩、腸結(jié)核13.結(jié)腸癌、痢疾、炎癥性腸病14.內(nèi)痔、肛裂6出血量的估計 持續(xù)性出血：24小時之內(nèi)2次內(nèi)鏡檢查均見活動性出血或者出血持續(xù)60小時，需輸血3000毫升才能穩(wěn)定循環(huán)者 再發(fā)性出血：兩次出血的時間間隔1-7天 根劇臨床癥狀分為隱性-顯性-急性大出血，根據(jù)血容量減少，血常規(guī)，周圍循環(huán)衰

4、竭估計失血的程度：輕度（500ml,占10-15%，偶爾頭暈），中度（500-1000ml,占20%，70-100g/L,血壓稍下降，心率100次每分），重度（1000ml,占30%以上，70g/L,收縮壓70mmHg，心率120次每分以上，神志改變，少尿）。7出血量的估計 出血后白細胞升高：造血系統(tǒng)代償，醛固酮及垂體后葉素分泌增加，血細胞增殖活躍 出血后發(fā)熱：24小時內(nèi)低熱，為血液分解蛋白的吸收 出血后BUN升高： 腸源性血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道吸收腸源性氮質(zhì)血癥 腎前性血容量不足腎血流量減少腎小球排泄功能下降氮質(zhì)潴留 腎性嚴重持久的休克-腎小管壞死急性腎衰竭8增加消化道出血患者死亡風險的因

5、素 年齡超過70歲 合并有其他疾?。郝璺危瑦盒阅[瘤，肝病，神經(jīng)精神疾病，膿毒敗血癥，大手術(shù)后，心臟疾病，急慢性腎功能不全等 有正在或再次大量出血的依據(jù)：94%再出血72h內(nèi)，98%再出血96h內(nèi)，故消化道出血應24h內(nèi)完成胃鏡檢查。鏡下評估再出血率：動脈噴血70-90%，血管殘根40-50%，不易被水沖掉的血凝塊10-35%，潰瘍大于2cm及球后潰瘍也易再出血91011病因 上消化道出血占急性消化道出血的75-80%，病死率5-10%。其中消化性潰瘍（49%），胃粘膜糜爛性病變（20%），食管胃底靜脈曲張（11.2%）是上消化道出血的前3位原因。 結(jié)腸、直腸癌占下消化道出血30-50%，其次

6、是腸道息肉，炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)鏡的廣泛開展，醫(yī)源性下消化道出血近年有所增長。12病因-消化性潰瘍出血 1）H2受體拮抗劑和制酸藥無效 2）質(zhì)子泵有效，胃內(nèi)PH6促止血，5血塊溶解 3）大出血奧曲肽有臨時性止血作用 4）合并HP感染，出血停止后根除HP 5)盡量停止使用NSAIDs 6)內(nèi)鏡治療活動性出血和血管殘根 13病因消化性潰瘍消 化 性 潰 瘍14病因-上消化道粘膜糜爛性疾病 1.內(nèi)鏡下見紅斑、糜爛、出血，一般不會出現(xiàn)大出血 2.通常與使用阿司匹林和NSAIDs等藥物、飲酒，應急狀態(tài)有關(guān) 3.機械通氣大于48h,凝血障礙性疾病，腦外傷和大面積燒傷易出現(xiàn)消化道粘膜糜爛（急性胃粘膜病變

7、）而出血1516病因-NSAIDs對上下消化道均可造成損傷 1.約20%的長期服藥者可出現(xiàn)消化性潰瘍 2. NSAIDs可使?jié)儾l(fā)癥發(fā)病率增加4-6倍 3.以往將NSAIDs造成胃腸道損傷的注意力集中在上消化道，現(xiàn)新的診斷技術(shù)出現(xiàn),NSAIDs對小腸粘膜的損傷也被重視，大量報道服藥NSAIDs6個月可造成腸道粘膜炎癥及不可逆的小腸損傷-多發(fā)狹窄1718病因病因-食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血 1.是門脈高壓癥最為致命的并發(fā)癥 2.預測出血最重要的指標是曲張靜脈的粗細 3.診斷金標準是上消化道內(nèi)鏡，按曲張靜脈粗細分為兩級：輕度直徑5mm,重度直徑5mm 4.急性出血期不用B受體阻滯藥，因

8、為可降低血壓而導致心率快 5.止血藥生長抑素，特利加壓素等 6.易再出血，力爭12小時內(nèi)進行上消化道內(nèi)鏡檢查確診并行內(nèi)鏡下套扎及內(nèi)鏡下硬化治療192021病因-門脈高壓性胃病 1.多位于近端胃，呈馬賽克或蛇皮樣改變，可慢性出血，也可急性出血，大出血不多 2.治療主要用生長抑素或B受體阻滯藥降低門靜脈壓力2223病因-賁門粘膜撕裂綜合征 1.多見于干嘔者，尤其見于酒后2.活動性出血內(nèi)鏡下治療：熱凝、局部注射止血、止血鉗等，也可以動脈栓塞及手術(shù)縫合24賁門粘膜撕裂25病因-Dieulafoy(迪厄拉富瓦） 是消化道出血罕見原因之一 是動脈性出血，出血急，量大易反復 病理基礎-胃腸周圍動脈分支進入漿

9、膜及肌層后缺乏逐漸變細的過程，而以異常粗大的血管直抵粘膜下，血管口徑恒定，為0.6-4.0mm,是正常的5-20倍。該動脈在粘膜下折返形成壓力高的銳角狀血管突起 出血后，血壓下降，裸露的血管可再次潛入粘膜下，導致胃鏡甚至手術(shù)也未能發(fā)現(xiàn)出血灶 6.抗休克治療血壓升高后易再出血，血壓一般維持90/60mmHg26 內(nèi)鏡檢查是首選診斷方法，特別是對活動性出血或近期出血病變 胃腸血管造影有一定的診斷價值，但必須活動性出血并且出血速度0.5ml/min 內(nèi)鏡治療為首選：局部注射腎上腺素、無水乙醇、硬化劑、組織膠,電凝，激光，微波，套扎，鈦夾，以鈦夾和套扎最理想。 手術(shù)為本病的最后治療方法2728(迪厄拉

10、富瓦）病因-胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs) 是一種生長粘膜下，非定向分化、非上皮腫瘤 免疫組化CD34和CD117有診斷意義 分三種類型：良性、交界性（潛在惡性）和惡性 有向腔內(nèi)外生長及從腔內(nèi)向腔外擴展的特點 手術(shù)切除是首選并有可能治愈的唯一方法，靶向治療藥物-格列衛(wèi)可以抑制細胞增殖，誘發(fā)凋亡29胃竇間質(zhì)瘤胃竇間質(zhì)瘤30病因-主動脈腸瘺 1.主動脈腸瘺75%與十二指腸水平部相通 2.主要由主動脈瘤、腹主動脈移植引起 3.診斷先用較長內(nèi)鏡找十二指腸遠端出血灶并排除其他出血灶，如未發(fā)現(xiàn)出血灶即外科破腹探查，血管造影意義不大，有可能延誤治療，CT及MRI對診斷有幫助31腹主動脈腸瘺32腹主動脈瘤33病因

11、-膽道出血和胰管出血 1.膽道出血有典型的膽絞痛和黃疸，內(nèi)鏡可見十二指腸乳頭冒血，常見肝膽創(chuàng)傷 2.胰管出血多見真性動脈瘤或胰腺炎引起假性動脈瘤，血管造影可以確定出血部位膽道出血34病因-消化道腫瘤35病因-消化道血管畸形直腸毛細血管擴張36病因-小腸出血小腸鏡檢37病因病因-梅克爾憩室出血（先天性回腸末端憩室）梅克爾憩室出血（先天性回腸末端憩室）38卵黃卵黃管的管的腸端腸端未閉未閉病因-腸系膜血管缺血39病因-糞塊所導致的腸潰瘍直腸孤立性潰瘍40病因-放射性腸炎41急性非靜脈曲張上消化道出血的急性非靜脈曲張上消化道出血的-治療治療1.一般治療與監(jiān)測臥床休息避免窒息大出血禁食少量出血冷流質(zhì)記錄

12、嘔血黑糞和便血的頻度顏色性質(zhì)次數(shù)總量復查血常規(guī)腎功能監(jiān)測神志脈搏血壓肢體溫度皮膚和甲床顏色尿量周圍靜脈充盈情況血氧飽和度422.判斷出血是否停止停止活動性出血活動性出血癥狀好轉(zhuǎn)脈搏血壓穩(wěn)定尿量足排黃色大便1.嘔血黑便次數(shù)增多腸鳴音活躍2.快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭無好轉(zhuǎn)或稍好轉(zhuǎn)又惡化3.紅細胞血紅蛋白血細胞比容下降網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高4.補液尿量足夠尿素氮持續(xù)或再次增高5.胃管抽出新鮮血433.液體復蘇l立即建立快速靜脈通道，以備輸血，短時間內(nèi)輸入足量液體，糾正血容量不足l常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血、或其他血漿代用品，緊急時輸液輸血同時進行l(wèi)緊急輸血指證：體位傾斜試驗（+），收縮壓90mmHg,血紅蛋白50-70g/L,心率快120/minl補足液體的前提下，血壓不穩(wěn)，可以適當應用血管活性藥物（多巴胺）444.止血措施 內(nèi)鏡下止血：首選（起效快療效確切）注射稀釋腎上腺素（應用最廣泛，1:1萬或1:10萬），熱凝固，放置血管鉗